錢 斌,胡曉華,鮑 健,陳宏偉,吳晶濤△

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,江蘇 無錫 214023;2.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像科,江蘇 揚(yáng)州 225001)

膽囊癌肉瘤(carcinosacoma of gallbladder)是一種罕見而惡性程度高的腫瘤。搜集本院從1982～2010年經(jīng)手術(shù)病理證實的膽囊癌肉瘤患者5例,回顧性分析其CT表現(xiàn),探討其影像表現(xiàn)特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 5例膽囊癌肉瘤患者中,女 4例,男1例,年齡61～68歲,病程 4周至5個月。4例有膽囊炎膽結(jié)石病史。臨床上表現(xiàn)為右上腹疼痛5例、輕壓痛3例,腹部腫塊3例,有黃疸2例,有發(fā)熱1例。實驗室檢查紅細(xì)胞沉降率升高2例,白細(xì)胞升高1例。

1.2 影像學(xué)檢查方法 本組行CT平掃5例,增強(qiáng)掃描3例。CT掃描使用美國GE 4層螺旋CT掃描儀。CT掃描儀參數(shù)如下:探測器數(shù)量(4排),管電壓(120 kvp),管電流(350 mA),層厚(5.0 mm)及螺距(1∶1)。掃描時間:動脈期為靜脈注射造影劑后32 s掃描,門脈期為48 s掃描,延遲期為延遲76 s掃描。

2 結(jié) 果

2.1 部位大小 5例均為單發(fā);3例位于膽囊頸部,1例位于膽囊體部,1例位于膽囊底部;最大徑1.6～5.5 cm。

2.2 直接征象

2.2.1 軟組織腫塊 5例CT平掃均表現(xiàn)為膽囊壁向腔內(nèi)突出的軟組織腫塊,呈結(jié)節(jié)狀或菜花狀,或整個膽囊床被腫瘤所填充,腫塊形態(tài)不規(guī)則,呈等低混雜不均勻密度影。3例行增強(qiáng)掃描,其中2例腔內(nèi)軟組織腫塊有輕度不均勻持續(xù)性強(qiáng)化;另1例中度不均勻持續(xù)性強(qiáng)化。

2.2.2 膽囊體積改變及膽囊壁增厚 5例均見膽囊體積增大,而膽囊腔縮小或消失;5例均見腫塊基底部不規(guī)則增厚,且較僵硬,增強(qiáng)掃描呈中度持續(xù)性強(qiáng)化。

2.2.3 壞死、出血 3例可見壞死,壞死區(qū)無明顯惡化;1例較大腫塊內(nèi)可見較高密度出血灶。

2.3 間接征象

2.3.1 直接侵犯 本組病例中肝臟直接受侵者4例,表現(xiàn)為膽囊邊緣與肝臟界限模糊不清,膽囊床周圍間隙消失,肝臟內(nèi)出現(xiàn)浸潤低密度陰影,增強(qiáng)后肝內(nèi)浸潤病灶呈不均勻強(qiáng)化。胃竇部及十二指腸侵犯2例,結(jié)腸肝區(qū)受侵1例,表現(xiàn)為與胃腸道管壁間脂肪密度增高或消失,胃腸道壁增厚或形成腫塊,呈不均勻明顯強(qiáng)化。腹膜及網(wǎng)膜侵犯1例,表現(xiàn)為腹膜及網(wǎng)膜增厚或結(jié)節(jié)狀影。胰頭部侵犯1例,表現(xiàn)為單發(fā)類圓形低密度灶,增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化,境界清楚。膽管侵犯1例,表現(xiàn)為膽管壁增厚、管腔狹窄,增強(qiáng)掃描有持續(xù)性強(qiáng)化。

2.3.2 血行轉(zhuǎn)移 3例出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶,1例出現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移灶,最大直徑0.7～3.5 cm,平掃呈低密度,增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化。

2.3.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 4例出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,主要發(fā)生在膽囊旁、膽總管周圍及后腹膜區(qū)等,部分腫大淋巴結(jié)融合,腫大的淋巴結(jié)有輕度強(qiáng)化。

2.3.4 膽囊結(jié)石 4例伴有膽囊結(jié)石,均為陽性結(jié)石。

2.3.5 肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張 1例可見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,為腫塊及腫大淋巴結(jié)壓迫膽管所致。

2.3.6 腹腔積液 2例出現(xiàn)少量腹腔積液,表現(xiàn)為肝臟邊緣包膜下或膽囊床外圍帶狀低密度區(qū),境界清。

3 討 論

膽囊癌肉瘤是一種極其罕見的惡性腫瘤[1-3]。國內(nèi)外關(guān)于膽囊癌肉瘤的報道多為個案報道,其影像表現(xiàn)報道更為少見。膽囊癌肉瘤好發(fā)于中、老年女性[3-6]。臨床上主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、輕壓痛,腹部腫塊?；颊叱Ｓ心懩已?、膽結(jié)石病史[2,7-11]。實驗室檢查除紅細(xì)胞沉降率升高外多無異常[1-3,12]。其病理特征是腫瘤由上皮和間葉兩種成分組成,任何類型的癌和肉瘤兩種成分按不同比例交織混合組成。癌成分可以是腺癌或鱗狀細(xì)胞癌或兩種成分均有,大多數(shù)病例為腺癌。而肉瘤成分可呈多樣性,包括有平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤和神經(jīng)肉瘤等[2,5-6]。此類腫瘤惡性程度高,其預(yù)后主要與腫瘤分期有關(guān)[13-14]。膽囊癌肉瘤早期發(fā)現(xiàn)比較困難,就診時多已發(fā)生周圍、遠(yuǎn)處器官及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,預(yù)后差,生存期很少超過20個月。確診時以往依賴于病理,治療方式主要以手術(shù)為主,但遠(yuǎn)期療效并不明顯[3,14]。

3.1 CT影像表現(xiàn)特征 分析本組病例并結(jié)合文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)膽囊癌肉瘤CT影像表現(xiàn)有以下特征:(1)多單發(fā),好發(fā)于膽囊頸部,病變直徑一般大于10 mm,生長速度快;(2)結(jié)節(jié)狀或菜花狀軟組織腫塊向膽囊腔內(nèi)填充,密度不均勻,可見有壞死區(qū)及出血;(3)伴膽囊形態(tài)改變,多為膽囊體積增大,而膽囊腔縮小或消失;(4)腫塊基底部壁不規(guī)則增厚,正常為 1～2 mm,超過3.5 mm為異常;(5)常伴有膽囊炎及膽囊結(jié)石;(6)可向肝內(nèi)、胃竇部、十二指腸、結(jié)腸肝曲、胰頭、膽管、腹膜及網(wǎng)膜等周圍組織直接侵犯;(7)可見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶;(8)易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,常見于肝門區(qū)、胰頭區(qū)及腹主動脈旁;(9)可有肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,以肝門水平的高位梗阻原因多見,可為腫塊或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽管,或直接浸潤蔓延到肝管;(10)可見腹水,以肝臟邊緣包膜下及膽囊床外緣多見,量較少;(11)增強(qiáng)后腔內(nèi)軟組織腫塊及增厚的膽囊壁多呈輕中度不均勻持續(xù)性強(qiáng)化。

3.2 CT影像鑒別診斷 膽囊癌肉瘤需要與黃色肉芽腫性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊腺肌病等良性病變鑒別,其鑒別點主要是觀察病灶相應(yīng)的膽囊壁是否有毛糙及不規(guī)則增厚,膽囊周圍境界是否清晰,其他臟器、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移,患者有無消瘦等臨床表現(xiàn)。

膽囊癌肉瘤與膽囊癌鑒別比較困難,膽囊癌肉瘤與膽囊癌都為惡性腫瘤,臨床癥狀及影像表現(xiàn)上有很多共同特征[15]。但參考以前報道的病例結(jié)合本組病例,也可以找出與膽囊癌三種類型的CT影像學(xué)上的一些細(xì)小差別可供參考:(1)膽囊壁增厚型膽囊癌:多膽囊體積縮小,其膽囊壁增厚的范圍廣泛;膽囊癌肉瘤多膽囊體積增大,增厚的膽囊壁一般局限于腫塊的基底部,而且膽囊腔內(nèi)均有結(jié)節(jié)狀或菜花狀軟組織腫塊影,以前和本組未見有“膽囊壁增厚型”膽囊癌肉瘤發(fā)現(xiàn)。(2)腔內(nèi)型膽囊癌:其增強(qiáng)后膽囊壁及腔內(nèi)軟組織多明顯強(qiáng)化,可單發(fā)或多發(fā);但膽囊癌肉瘤膽囊壁及腔內(nèi)軟組織多輕中度強(qiáng)化,且常為單發(fā)。(3)腫塊型膽囊癌:其增強(qiáng)后也可以輕中度強(qiáng)化,此型最難鑒別,但膽囊癌軟組織腫塊較膽囊癌肉瘤形態(tài)更不規(guī)則、邊緣更毛糙,而且膽囊癌壞死概率較大、病灶內(nèi)壞死的比例較高[7]。這細(xì)小的差異可能與膽囊癌肉瘤中同時有上皮和間葉兩種成分有關(guān)。

由于本病以前報道較少,而且與膽囊癌鑒別困難,以往術(shù)前常常誤診為膽囊癌等其他病變,術(shù)后通過病理確診,所以,要提高對膽囊癌肉瘤的認(rèn)識,掌握其CT影像表現(xiàn)特征及其鑒別,盡早診斷,及時手術(shù)治療。對于膽囊炎、膽結(jié)石患者,當(dāng)CT等影像學(xué)檢查提示膽囊體積增大,腔內(nèi)有結(jié)節(jié)狀或菜花狀腫塊突入,腫塊基底部壁不規(guī)則增厚,腫塊與肝臟等周圍組織境界不清,有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)腫大,還有增強(qiáng)后增厚的膽囊壁及腔內(nèi)腫塊有輕中度不均勻強(qiáng)化等表現(xiàn)時,要警惕膽囊癌肉瘤可能。

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