唐學(xué)鋒,莊文杰,陳 實,姚 敏

(貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科,貴州 凱里 556000)

由于高齡股骨頭缺血性壞死(ANFH)患者常伴有局部的肌痙攣、肢體短縮、骨化性肌炎等功能障礙,在治療方面仍未得到很好的解決[1-3],本院從1990～2010年對48例75歲以上的ARCO分期為Ⅲ～Ⅳ期患者進行人工全髖關(guān)節(jié)置換(THA),術(shù)后通過系統(tǒng)的護理及康復(fù)訓(xùn)練取得了較好的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 48例高齡ANFH患者中,男43例,女5例;年齡75～83歲,平均 78.8歲;病程為2～15年。追問病史,有長期飲酒史的24例,有創(chuàng)傷病史的13例,有風濕關(guān)節(jié)痛病史的7例,原因不明的4例。

1.2 術(shù)前心理輔導(dǎo)及功能訓(xùn)練 術(shù)前通過與患者溝通進行心理疏導(dǎo),介紹手術(shù)的必要性和相同案例的成功例子,幫助患者樹立信心。加強下肢肌群的鍛煉,包括屈髖屈膝鍛煉股四頭肌,外展患肢鍛煉股外側(cè)肌群,內(nèi)收患肢鍛煉內(nèi)收肌群,后伸抬腿鍛煉臀部肌肉,患肢內(nèi)外旋鍛煉內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肌,每個動作20～30次,每天2次。為了減輕肌肉的攣縮,在夜間對患肢進行皮牽引,重量為患者體重的九分之一。

1.3 手術(shù)方法 所有病例采用全身麻醉,從后路切口自髂后上嵴與大粗隆頂點連線外1/2處,向下沿股骨方向做一個10 cm弧形切口,從粗隆窩處切斷外旋肌之上下孖肌、閉孔內(nèi)肌及梨狀肌止點,向內(nèi)鈍性剝離離斷的外旋肌,顯露并切開關(guān)節(jié)囊,脫出股骨頭。如果是股骨頸骨折,用取頭器取出股骨頭,切除髖臼緣肥厚的關(guān)節(jié)囊、髖臼內(nèi)的滑膜及圓韌帶,然后選用與人工髖臼假體相匹配的髖臼銼由小到大由淺加深直達臼底,保證軟骨面均勻去除,保留部分軟骨下骨。如選用骨水泥固定髖臼假體者,選用假體時應(yīng)比擴大后的髖臼小4～6 mm,以保證骨水泥厚度在2～3 mm。如果髖臼有不同程度的變形或缺損,手術(shù)中結(jié)合患髖的病變性質(zhì)所引起的解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)改變,采取不同的處理措施,使植入的髖臼假體保持外翻角 30°～50°,前傾角10°～15°。處理股骨或股骨殘端時先切除股骨上附著的關(guān)節(jié)囊,于小粗隆上1.5 cm股骨頸基底部與股骨干成45°角截除股骨頸及頭,用相應(yīng)的髓腔銼由小到大擴髓,直到髓腔銼和股骨結(jié)合緊密時,修平截骨面,取出髓腔銼,選擇相應(yīng)型號的假體,保持前傾10°～15°緩緩打入,使之與髓腔內(nèi)壁緊密結(jié)合。安裝股骨頭試模后屈曲髖關(guān)節(jié)大于90°內(nèi)外旋 40°不脫位。牽引下肢關(guān)節(jié)間隙有0.5 cm為宜。沖洗創(chuàng)面,去除模型裝上股骨頭假體,復(fù)位,放置引流,縫合切口。

1.4 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 在麻醉恢復(fù)過程中將髖關(guān)節(jié)置于外展15°的位置,用頂角為30°的三角枕置于患者兩腿之間來維持外展體位,防止假體脫臼。術(shù)后1 d即進行肌肉收縮訓(xùn)練,包括肢體末端關(guān)節(jié)鍛煉和下肢肌群主動舒縮鍛煉,每天數(shù)次,盡可能多。術(shù)后第2天將床上半部調(diào)整成45°角,使身體和腿成45°角防止身體過屈,下半部調(diào)成90°,膝關(guān)節(jié)調(diào)成90°,小腿下垂,鼓勵患者訓(xùn)練坐起,在患者清醒的狀態(tài)下,每小時活動坐起15 min,坐起時兩腿之間仍需放置三角枕;應(yīng)用下肢功能康復(fù)器(CPM)做關(guān)節(jié)功能鍛煉,先從髖關(guān)節(jié)伸屈15°開始,每日增加15°但屈髖不超過90°,每日1次,每次30 min。術(shù)后3～7 d,訓(xùn)練攙扶下原位站立,直腿抬高30°,持續(xù)10 s,重復(fù)20～30次,患髖外展內(nèi)收,進行下肢肌群等長收縮[5],每次10～20回,每天10次。因高齡患者不同于青壯年患者,肌肉萎縮明顯,通過鍛煉恢復(fù)肌力的時間較長,大約需要3～4周即可鼓勵患者開始步態(tài)練習(xí)。術(shù)后第5～8周,加強股四頭肌漸進抗阻和等長收縮練習(xí),站立位患髖前屈后伸外展,加強步行訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

全部病例術(shù)后2年內(nèi)獲得43例患者門診隨訪,其中2例由于習(xí)慣性脫位重做手術(shù)后治愈,37例能正常行走,4例借助行器或雙拐行走,有效率達到95%,隨訪患者患肢疼痛均得到不同程度的改善或消失,未影響關(guān)節(jié)活動,患者生活質(zhì)量明顯改善。

3 討 論

由于高齡患者常伴有骨質(zhì)疏松或一種以上的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,因此高齡ANFH患者的手術(shù)治療風險大,易發(fā)生并發(fā)癥,在制訂治療方案時應(yīng)具有針對性。T HA系統(tǒng)療法即THA結(jié)合圍手術(shù)期的康復(fù)訓(xùn)練是目前治療此類患者的有效方法,其要點在于:(1)術(shù)前的心理疏導(dǎo)和下肢肌群的功能性鍛煉,在此期間培訓(xùn)患者學(xué)會下肢肌群的等長收縮和扶拐行走以利于術(shù)后的應(yīng)用。(2)假體可以選用生物型[6]或骨水泥型[7],當骨密度測定值在-1～+1選用生物型,小于-2.5時即具有明顯的骨質(zhì)疏松時選擇骨水泥型;(3)對于病程較長的患者,髖臼有不同程度的變形或缺損的應(yīng)結(jié)合患髖的病變所引起的解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)改變,采取不同的措施進行處理[8]。①對于臼頂缺損可以采用加深髖臼或造蓋的方法,加深髖臼可用小號髖臼鉆偏向髖臼后上方鉆磨,這樣既可獲得較深的髖臼,又可避免磨掉髖臼上緣以增加穩(wěn)定性,造蓋就是把切除的股骨頭切成半月狀置于髖臼上緣后用螺釘固定。②對于強直性脊柱炎的處理,由于髖臼的開口異于健康人,造成人工頭臼關(guān)系不穩(wěn)定易發(fā)生脫位,所以這類患者在安放頭臼時要調(diào)正人工頭臼的方向,直至人工頭臼位置穩(wěn)定,再用骨水泥或螺釘固定人工髖臼在需要的位置上。③對于股骨頭壞死晚期蘑菇樣改變形成的巨臼,處理不好會影響人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,由于臼底骨質(zhì)很薄,用骨水泥填塞會造成邊緣厚中央薄,易發(fā)生應(yīng)力集中使骨水泥折斷,髖臼帽松動?？梢栽诰蘧蕛?nèi)先置入一個金屬環(huán)帽,用螺釘或骨水泥固定于髖臼上,然后再將髖臼帽固定于金屬環(huán)帽內(nèi),用金屬環(huán)帽分散髖臼的應(yīng)力。④對于臼底穿孔,高齡股骨頭壞死者常伴有骨質(zhì)疏松,有時因常年磨損造成髖臼底磨穿或因陽銼磨臼時穿孔,單純用骨水泥填補骨水泥易擠入骨盆內(nèi)且固定不牢,把切除的股骨頭切成薄片攪拌骨水泥覆蓋髖臼底部補漏再置入合適的人工臼。(4)術(shù)后通過逐漸增加對下肢末端關(guān)節(jié)和下肢肌群進行功能鍛煉及各種康復(fù)訓(xùn)練以促進早日康復(fù)。

總之,高齡患者(≥75歲)應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合系統(tǒng)的護理和康復(fù)訓(xùn)練可有效地治療股骨頭缺血性壞死,能夠盡快恢復(fù)患肢的功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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