陳 勝,李士亭,方友平,談 進,倪耀軍

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院心胸外科,江蘇 淮安 223300)

食管異物是臨床常見的急癥之一,絕大多數(shù)患者可以經食管鏡取出而無需手術,但是如果處理不當或不及時,并發(fā)食管穿孔,繼發(fā)縱隔感染,此時需要外科治療。本院1998～2008年共收治食管異物伴穿孔患者23例,經積極的外科治療,22例效果滿意。現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例,男 17例,女 6例,年齡21～68歲,平均(45±6.3)歲。有明確的誤咽異物史,手術后證實誤咽義齒6例,魚骨5例,雞骨7例,豬骨5例。18例經食管造影顯示造影劑外溢,診斷為食管穿孔,5例經CT檢查確診。異物位于頸段3例,中段(和/或)累及主動脈弓 15例,下段5例?；颊弑憩F(xiàn)為疼痛、進食困難或進食后疼痛加劇,檢查有皮下氣腫、氣胸、胸腔積液等體征。24 h內明確診斷患者22例,36 h內異物穿孔都被明確診斷。因胸腔污染嚴重給予Ⅰ期胃代食管左頸胸胃吻合術患者5例。

1.2 治療方法 診斷明確后2例經頸部切口食管切開,取出異物后分層縫合,置皮片引流,1例由于污染時間長、污染重,先行食管曠置后Ⅱ期胃代食管術重建消化道。5例行左胸后外側切口下段食管切開,取出異物后分層縫合,胸腔內予稀碘伏、生理鹽水反復沖洗,置胸腔閉式引流管后關胸。12例經右胸后外側切口行中段食管切開,1例異物累及主動脈弓,2-0 prolene線荷包縫合后取出異物收緊荷包,3例因食管破損嚴重無法修補行食管部分切除胃代食管胃食管吻合術。

2 結 果

1例胸段患者合并高齡、糖尿病等因素,術后第3天因胸腔縱隔感染,出現(xiàn)膿毒血癥及呼吸衰竭、惡心、心律失常,經氣管插管呼吸機輔助呼吸治療,搶救無效于術后第4天死亡。1例發(fā)生頸部食管瘺,經皮片引流、換藥、營養(yǎng)支持治療而痊愈,1例行Ⅰ期食管曠置、Ⅱ期消化道重建。22例患者均無并發(fā)癥而痊愈出院。

3 討 論

3.1 病理生理 異物嵌頓致食管穿孔是常見的原因。Pagodina等報道的850例食管穿孔中,由異物引起者 328例,占38.6%,僅次于器械引起的穿孔。引起食管穿孔多為銳利、不整形或體積較大的異物,如骨塊、義齒等。異物刺破或壓迫食管壁引起壞死,或強行吞咽飯團或大塊食物試圖將異物推下而致食管穿孔,亦可因通過內鏡取出不規(guī)整的異物而造成食管穿孔。異物引起的食管穿孔常見于食管的3個生理狹窄區(qū),其中以主動脈弓處穿孔尤為嚴重,有刺破及腐蝕主動脈引起致死性大出血的危險。因而,若通過內鏡取出異物困難時,應急癥開胸,在發(fā)生感染前切開食管取出異物,是比較簡單而安全的做法。

3.2 診斷 食管異物并發(fā)穿孔癥狀比較典型,易于診斷。臨床可表現(xiàn)為:(1)疼痛、吞咽困難、呼吸不適,胸部食管穿孔時,常有胸痛或背痛,及吞咽不適,因一側或兩側的液氣胸,患者可出現(xiàn)氣急或呼吸困難。(2)感染通常表現(xiàn)為發(fā)燒,血象升高等。一般來說,嘔吐、胸痛、皮下氣腫三聯(lián)征比較常見[1-2]。由頸部開始的皮下氣腫應懷疑食管穿孔,胃鏡可明確異物及穿孔的大小及位置,吞服美藍實驗可明確診斷,食管造影是診斷食管穿孔的金標準。但陰性結果亦不能排除穿孔的可能。對可疑病例應重復檢查。診斷中,除明確穿孔的診斷外,對穿孔的部位及大小亦應了解,這對治療方案的制定很有幫助。對臨床癥狀不典型者,進一步檢查胸CT有助于診斷。CT影像顯示:食管壁或腔內高密度鈣化影、食管周圍包裹性、縱隔氣腫、胸腔液氣胸。

3.3 治療

3.3.1 術前準備 (1)禁食:凡有食管穿孔的患者,予以禁食,以免食物由破口流入縱隔或胸腔內,加劇感染擴散,并囑患者盡量將唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。(2)支持療法:禁食、嚴重感染及體液丟失等,常致患者脫水、電解質平衡失調及全身消耗衰竭。因而在治療上除糾正脫水及電解質紊亂外,應加強靜脈營養(yǎng)支持,輸入清蛋白、全血或血漿。(3)抗感染:傷后早期使用大劑量廣譜抗生素,待分泌物或穿刺液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果出來后,根據(jù)結果選用敏感抗生素。

3.3.2 手術適應證 一般認為食管穿孔的手術適應證為:(1)食管穿孔并發(fā)頸部、胸腔、縱隔感染者;(2)異物嵌頓,用食管鏡取出失敗者;(3)異物較大、形態(tài)特殊、鏡下取出困難或有穿孔危險者[3],Rosseel等認為食管穿孔后患者病死率可高達50%。

3.3.3 手術方法 食管穿孔的手術方法很多:頸段食管穿孔,傷后24 h內可將食管裂口一期縫合;24 h以后,則多不主張Ⅰ期縫合,而是放置引流;頸部食管穿孔是否閉合,關鍵在于膿腔引流是否充分,膿腔周圍炎癥水腫是否迅速消退,以及患者營養(yǎng)狀況是否改善[4]。胸部食管穿孔的預后較差,病死率甚高,多數(shù)人主張早期手術治療,食管破裂后一期修補再發(fā)生瘺的發(fā)生率達39%,而穿孔超過24 h后進行一期修補后,再發(fā)瘺發(fā)生率可達50%[5]。相對于本研究患者的高生存率,可能與一期修補及時、預防感染、有效胸腔沖洗引流有關。開胸手術的目的在于充分引流胸腔滲液和食管漏出物,修補裂口,防止縱隔及胸膜腔進一步污染。手術路徑:經胸途徑根據(jù)穿孔的部位來確定,下段食管穿孔,多破入左側胸腔,應行左側開胸;中段以上,多行右側開胸。進胸后充分暴露縱隔,將壞死及炎性組織清除,主要適用于穿孔后24 h以內者,但亦有不少超過24 h行修補獲得成功者。因而穿孔時間并不是決定手術修補與否的惟一條件,關鍵還有穿孔后食管壁炎性水腫和縱隔、胸腔感染程度等因素[6]?？p合修補時可將創(chuàng)緣稍加修剪,用細絲線間斷縫合食管黏膜層和肌層,不能分層縫合者可作全層縫合,修補破口以鄰近的網膜、肋間肌、膈肌、心包等覆蓋,其中以大網膜最為理想[7]。最近有人報道自發(fā)性食管破裂11例,9例均在24 h后(最長者18 d)開胸修補,采用帶蒂大網膜折疊為數(shù)層覆蓋于裂口及周圍,11例均獲得成功。不帶蒂的大網膜亦可作為修復物來修復食管裂口;食管穿孔時間較久,食管壁炎癥、水腫明顯,裂口已不能直接縫合,如穿孔在下胸段或腹段,可用膈肌瓣修補,無須將穿孔邊緣對攏縫合,而將膈肌瓣覆蓋在穿孔周圍,并縫合在食管健康肌層上,膈肌血運豐富,抗感染能力強,可作為加固修補的材料[8]。如用帶蒂空腸移植片覆蓋,可游離一段長約8 cm帶血管蒂的空腸,從結腸后引出,于腸系膜對側切開腸管,除去黏膜層,從食管穿孔處邊緣的食管腔內引出間斷縫線,將空腸移植片蓋在缺損上,縫線在空腸漿肌層移植片外結扎固定,再將移植片邊緣合在食管健康的肌層上,從而閉合缺損;對時間長的胸內食管穿孔,不能采用縫合修補或補片閉合缺損者,于開胸清除所有污染及壞死組織,通過食管穿孔在食管腔內放置T形管,并由胸壁引出,使食管內容物外流,在穿孔附近及胸腔內各放置閉式引流。T形管放置3～4周形成瘺管后拔出,改為開放引流,置管完后可行胃造口減壓,空腸造口飼食;頸段食管外置(或造口)并胃造口術:時間長的食管穿孔,胸腔感染嚴重或患者情況差不能耐受開胸手術者,可將頸段食管外置(或造口),胸腔閉式引流,及在腹部作小切口,將賁門結扎關閉,同時行胃或空腸造口飼食。這種手術方法的目的是阻止從口腔帶入的感染和胃內容物反流對胸腔的刺激,促使感染得到控制及瘺口閉合,但大多數(shù)病例需要Ⅱ期手術重建食管;全胸段食管切除術:經胸腔引流及應用抗生素等治療仍不能控制的嚴重縱隔感染和食管廣泛損傷的病例,可行全胸段食管切除。頸段食管外置患者,將賁門予以縫合關閉,做胃或空腸造口飼食,經 2～3個月,患者全身情況好轉后再行食管重建,全胸段食管切除可剖胸或采用食管內翻拔脫。

3.3.4 術后處理 食管異物伴穿孔時,食管管壁一般均有較重的炎癥水腫,愈合能力差,因此術后經靜脈營養(yǎng)或鼻腸管、空腸造瘺管、胃造瘺管等進行營養(yǎng)支持治療非常重要,進食前必須行食管造影確認無瘺口、試飲水無異常方可經口進食。

食管穿孔病情兇險,對機體的影響主要有縱隔或胸腔感染、全身膿毒血癥、多臟器功能障礙綜合征等,治療措施為抗感染與反消耗[9]。食管異物穿孔處理原則為及時Ⅰ期閉合瘺口、清洗胸腔、有效引流、預防控制感染及充分的營養(yǎng)支持[10]。

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