陳 剛,吳小候,尹志康,何云峰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療方式很多,包括經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù),輸尿管鏡碎石術(shù),后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等[1],經(jīng)皮腎碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石清除率高,并發(fā)癥少。而輸尿管鏡碎石術(shù)處理輸尿管上段結(jié)石時(shí),容易在手術(shù)操作中將結(jié)石推入腎盂或腎盞內(nèi),碎石成功率不是很高,如果術(shù)中聯(lián)合使用攔石網(wǎng)將結(jié)石固定后再進(jìn)行碎石,則可能提高手術(shù)成功率。2007年10月至2009年5月,本院采用輸尿管鏡聯(lián)合攔石網(wǎng)治療輸尿管上段結(jié)石共88例,采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石69例,就兩種方法治療輸尿管上段結(jié)石的療效和優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例157例,其中男87例,女70例;年齡20～69歲,平均 41歲。左側(cè)69例,右側(cè)75例,雙側(cè) 13例。結(jié)石直徑0.6～2.5 cm,平均1.1 cm。并發(fā)輸尿管息肉者43例。均經(jīng)B超、X線腹部平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)檢查明確診斷?；颊唠S機(jī)分為兩組,其中輸尿管鏡聯(lián)合攔石網(wǎng)組88例,而經(jīng)皮腎鏡組 69例。各組年齡、性別、結(jié)石大小及病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 輸尿管鏡聯(lián)合攔石網(wǎng)組:采用Wo1f硬性輸尿管鏡(F8/9.8)、庫克公司結(jié)石捕獲取出器(攔石網(wǎng))及美國科醫(yī)人公司 LUM ENISPOWERSuite60W鈥激光系統(tǒng)。持續(xù)硬膜外麻醉或全麻?；颊呷〗厥换蝾^高足低位。直視下沖水同時(shí)將輸尿管鏡導(dǎo)入膀胱,找到患側(cè)輸尿管開口,先插入F4輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲,然后置入硬性輸尿管鏡。窺見結(jié)石后,觀察結(jié)石情況,如結(jié)石周圍與輸尿管壁之間有空隙,則直接將攔石網(wǎng)從空隙插過并超過結(jié)石,打開傘狀網(wǎng),輕拉固定結(jié)石;如結(jié)石與輸尿管壁粘連緊密或伴息肉形成沒有空隙,則先插入鈥激光光纖,在低功率(能量1～1.5 J,頻率10～15 Hz)下,小心地在結(jié)石與輸尿管壁間打出一間隙(注意不要損傷輸尿管壁),再將攔石網(wǎng)從空隙間插至超過結(jié)石并固定結(jié)石,調(diào)節(jié)鈥激光功率(能量1.5～2 J,頻率 10～20 Hz),將結(jié)石粉碎成直徑小于3 mm的碎石塊。留置雙J管。術(shù)后復(fù)查KUB,了解有無結(jié)石殘留。根據(jù)輸尿管有無損傷或狹窄及損傷或狹窄的嚴(yán)重程度,留置雙 J管 2～4周后拔除。

經(jīng)皮腎鏡組:采用wo1f腎鏡(F20.8)及科醫(yī)人公司LUM ENISPOWERSuite60W鈥激光系統(tǒng)。采用全麻。先取截石位逆行插入F5或F4輸尿管導(dǎo)管,連接輸液器致人工腎積水。改俯臥位。超聲定位下常規(guī)穿刺。穿刺成功后先置入斑馬導(dǎo)絲,然后用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16并置入可剝鞘,經(jīng)輸尿管鏡證實(shí)可剝鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)后換用金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至F24建立標(biāo)準(zhǔn)通道,找到結(jié)石后行鈥激光碎石取石,術(shù)后常規(guī)留置雙J管及F14腎造瘺管,術(shù)后復(fù)查KUB,若無明確結(jié)石殘留,5～6 d拔除造瘺管,2～4周拔除雙 J管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用spss11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析一次性碎石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。數(shù)據(jù)比較用χ2和t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

輸尿管鏡聯(lián)合攔石網(wǎng)組直接插過攔石網(wǎng)的有63例,其余25例先用鈥激光打出一間隙再插入攔石網(wǎng)。輸尿管鏡聯(lián)合攔石網(wǎng)組有3例在插入攔石網(wǎng)過程中結(jié)石被沖回腎臟,其中1例通過用異物鉗將結(jié)石拖回輸尿管重新安置攔石網(wǎng)碎石,其余2例術(shù)后輔以體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療,一次性碎石成功率分別為97.7%(86/88);經(jīng)皮腎鏡組1例結(jié)石下滑到輸尿管下段,改截石位再行輸尿管鏡處理,一次性碎石成功率為98.5%(68/69),二者比較,P＞0.05。輸尿管鏡聯(lián)合攔石網(wǎng)組發(fā)生并發(fā)癥6例(輸尿管穿孔1例,感染發(fā)熱4例,嚴(yán)重出血1例);經(jīng)皮腎鏡組發(fā)生并發(fā)癥5例(感染發(fā)熱 3例,嚴(yán)重出血 1例,胸膜損傷1例),兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.8%(6/88)和7.2%(5/69),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。輸尿管鏡聯(lián)合攔石網(wǎng)組和經(jīng)皮腎鏡組手術(shù)時(shí)間分別為(38.53±11.96)min和(40.17±10.96)min,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。輸尿管鏡聯(lián)合攔石網(wǎng)組住院時(shí)間為(3.58±1.96)d,經(jīng)皮腎鏡組住院時(shí)間為(8.62±1.84)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

目前輸尿管結(jié)石的治療方法有很多:包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù),因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)的蓬勃發(fā)展,開放手術(shù)的比例越來越小。微創(chuàng)手術(shù)主要包括輸尿管鏡碎石術(shù),經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù),后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等[1]。在諸多的治療方法中,輸尿管鏡碎石術(shù)利用天然腔道進(jìn)行手術(shù),不需要切開皮膚組織,不需要體腔穿孔,手術(shù)創(chuàng)傷更小,更能體現(xiàn)微創(chuàng)的意義,手術(shù)操作也相對簡單易行,被廣大泌尿外科醫(yī)生和患者及家屬所接受和推崇。輸尿管鏡碎石術(shù)已成為輸尿管結(jié)石,尤其是輸尿管中下段結(jié)石的首選。對于輸尿管上段結(jié)石,目前效果比較理想的碎石設(shè)備是鈥激光[2]。但在手術(shù)過程中,由于沖水的壓力、碎石的作用力等,可能導(dǎo)致結(jié)石被推回腎內(nèi),造成結(jié)石殘留[3],從而降低碎石成功率。為解決這一問題,臨床工作者想了許多辦法。隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù),尤其是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的興起和發(fā)展,逐步克服了這一困難。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)解決了重度腎積水輸尿管迂曲或結(jié)石下方輸尿管炎癥狹窄導(dǎo)致輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石的難題[4],對于處理輸尿管上段結(jié)石有很高的碎石取石成功率[5-7],且經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對于處理輸尿管上段結(jié)石并發(fā)癥較少[8-9]。本組病例也獲得了一致的結(jié)果,經(jīng)皮腎鏡組一次性碎石成功率為98.5%(68/69)。但經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并沒有完全應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的治療,分析原因主要是兩個(gè)方面:一方面的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)技術(shù)要求相對較高,使部分醫(yī)院不能開展;另一方面因?yàn)榭赡馨l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、需要腎臟穿刺打孔且費(fèi)用較高等原因令部分患者和家屬難以接受。作者在臨床工作中體會到要使患者及家屬理解和接受“通過腎臟穿刺打孔取輸尿管結(jié)石”的做法有時(shí)可能非常困難。為此,輸尿管鏡聯(lián)合使用攔石網(wǎng)可能是解決該類問題的方法之一,既體現(xiàn)輸尿管鏡碎石術(shù)利用天然腔道,不需要體腔穿孔,手術(shù)創(chuàng)傷更小的優(yōu)點(diǎn),又因?yàn)樾g(shù)中使用攔石網(wǎng)而盡量減少了結(jié)石被推回腎內(nèi),造成結(jié)石殘留的可能性。在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石中配合應(yīng)用攔石網(wǎng),可降低結(jié)石被上推至腎盂內(nèi)的概率[10]。本組病例中作者利用輸尿管鏡聯(lián)合攔石網(wǎng)技術(shù)處理輸尿管上段結(jié)石88例,只有2例結(jié)石被沖回腎臟,一次性碎石成功率為97.7%,與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)比較一次性碎石成功率同樣很高;兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但住院時(shí)間明顯低于經(jīng)皮腎鏡組,住院費(fèi)用也就相對降低了,且因?yàn)闆]有腎臟穿刺打孔,患者和家屬心理更易于接受。

因此,輸尿管鏡碎石術(shù)聯(lián)合攔石網(wǎng)治療輸尿管上段結(jié)石是一種安全有效、容易操作的方法。通過研究得出以下幾點(diǎn)體會:(1)應(yīng)用輸尿管鏡碎石術(shù)聯(lián)合攔石網(wǎng)治療輸尿管上段結(jié)石應(yīng)選擇合適直徑的鈥激光光纖,光纖直徑過大可能影響操作。(2)將攔石網(wǎng)插過結(jié)石是關(guān)鍵,動(dòng)作要輕,否則可能將結(jié)石推走。(3)如結(jié)石周圍與輸尿管壁間有空隙,則直接將攔石網(wǎng)經(jīng)空隙插過并超出結(jié)石,打開傘狀網(wǎng),固定結(jié)石;如結(jié)石與輸尿管壁粘連緊密或伴息肉形成沒有空隙,則先插入鈥激光光纖,在低功率下,小心地在結(jié)石與輸尿管壁間打出一間隙(注意不要損傷輸尿管壁),再將攔石網(wǎng)從空隙間插至超過結(jié)石并固定結(jié)石,再調(diào)節(jié)鈥激光功率將結(jié)石粉碎。(4)為防止上段輸尿管結(jié)石退回至腎盂內(nèi),在截石位的基礎(chǔ)上可頭高足低,適當(dāng)控制沖洗液流速。(5)術(shù)中不要試圖用攔石網(wǎng)拉出結(jié)石,否則可能導(dǎo)致攔石網(wǎng)破碎,甚至輸尿管損傷。(6)小息肉可不用處理,結(jié)石取出后,可以自行消退;對于較大息肉,可用鈥激光處理其表面部分,使輸尿管通暢即可,不必過分燒灼其根部,以免穿孔或術(shù)后狹窄[11-13]。(7)術(shù)后常規(guī)留置雙 J管[14],對于合并息肉或狹窄的患者,可延長雙J管留置時(shí)間至4～12周。對于息肉增生明顯的病例,拔除雙J管同時(shí)行再次輸尿管鏡檢,了解有無輸尿管狹窄,并堅(jiān)持長期隨訪,必要時(shí)再次留置雙J管[15]。雙J管不僅能起到引流、支撐作用,而且小結(jié)石還可沿雙J管下滑,有助于結(jié)石排出。

總之,輸尿管鏡碎石術(shù)聯(lián)合攔石網(wǎng)治療輸尿管上段結(jié)石是一種安全有效、容易操作的方法,恰當(dāng)應(yīng)用可降低結(jié)石被上推回腎臟的概率,從而提高上段輸尿管結(jié)石的碎石成功率。

[1]Anagnostou T,Tolley D.Management of ureterie stones[J].Eur Urol,2004,45(6):714-721.

[2]Jiang H,Wu Z,Ding Q,et al.Ureteroscopic treatment of ureteral calculi with holmium:YAG laser lithotripsy[J].J Endourol,2007,21(2):151-154.

[3]周四維.輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)外科治療[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(6):365-367.

[4]劉星明,任勝強(qiáng),鄔旭明,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):88-89.

[5]鄧景球,李宋榮,史向民,等.經(jīng)皮腎取石和輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2009,3(3):24-26.

[6]楊登科,陳書奎,焦湘,等.不同微創(chuàng)方法治療輸尿管上段結(jié)石的比較分析[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2010,4(1):41-45.

[7]盧德祥,程險(xiǎn)峰,孫大鵬,等.經(jīng)皮腎鏡取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(11):836-837.

[8]李炯明,徐鴻毅,劉建和,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石(附706例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):137-138.

[9]謝廣靜,黃偉華.輸尿管結(jié)石的現(xiàn)代微創(chuàng)治療[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2008,2(2):170-174.

[10]陳剛,吳小候,唐偉,等.攔石網(wǎng)在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(8):924-925.

[11]陳剛,吳小候,唐偉,等.輸尿管鏡下鈥激光治療合并息肉的輸尿管結(jié)石[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(17):2144-2145.

[12]曾曄,賴海標(biāo),鐘亮,等.輸尿管鏡下鈥激光治療合并息肉的輸尿管上段陰性結(jié)石(附60例報(bào)告)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(5):470-471.

[13]馬彬,張濤,杜恒,等.輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管纖維上皮息肉24例[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,32(6):766-768.

[14]高旭,許傳亮,陳策,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后重癥感染診治體會[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(1):33-35.

[15]陳興屹,溫曉飛,仇廣明,等.嵌頓性輸尿管上段結(jié)石三種微創(chuàng)術(shù)式的療效比較[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2010,4(1):23-26.