劉 威，李麗麗，劉佳麗

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸以及胰膽管的出血。常見出血原因包括:消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、NSAEDs損傷胃腸黏膜、食管胃底曲張靜脈破裂、腫瘤、血管畸形、食管賁門黏膜撕裂綜合征等［1］。臨床上，上消化道出血是常見的臨床急癥，其發(fā)病率高達(dá)50～150/10萬人，病死率約為10%［2］。上消化道出血病情變化快，尤其是急性大出血導(dǎo)致的出血性休克，可危及患者生命［2－3］。因此，提高醫(yī)護(hù)人員對該病的正確診斷和評估，并給予及時的處理和救治，對于提高患者診治成功率有重要意義。Rockall危險性積分系統(tǒng)是根據(jù)年齡、休克表現(xiàn)、并發(fā)癥、內(nèi)窺鏡診斷及近期出血征象等5個指標(biāo)來評判急性上消化道出血危險程度的重要評分體系，它也可用于評估上消化道再出血風(fēng)險和預(yù)測患者的預(yù)后情況［4］。本研究對我院118例首次發(fā)生上消化道出血且已行急診內(nèi)鏡治療的患者進(jìn)行Rockall危險性積分評估，探討其評估上消化道再出血和死亡風(fēng)險的價值及對臨床診治和護(hù)理的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月—2010年1月，我院收治的急性上消化道出血患者共計(jì)118例，其中男76例，女42例，年齡15～75歲，平均42歲。所有患者均經(jīng)急診內(nèi)鏡硬化術(shù)止血治療，治療后每隔3個月復(fù)查胃鏡，并對所有患者進(jìn)行電話隨訪以獲取完整的臨床資料。隨訪截止時間2010年7月，無失訪病例。

1.2 評價方法 上消化道出血的診斷依據(jù)為X線鋇餐透視結(jié)果為陽性，糞便或嘔吐物隱血試驗(yàn)陽性［5］。根據(jù)Rockall危險性積分系統(tǒng)對入組患者的臨床資料進(jìn)行分析［4］，按照年齡、休克表現(xiàn)、并發(fā)癥、內(nèi)窺鏡診斷及近期出血征象等5個指標(biāo)分別評分 (見表1)，最高11分，最低0分，積分越高，預(yù)后越差;此外，將0～3分歸為低危組，4～7分為中危組，≥8分為高危組。其中，并發(fā)癥是指按照規(guī)范的診療標(biāo)準(zhǔn)，在住院期間需用藥物治療的包括心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病等。再出血是指首次急性出血停止24 h后，又出現(xiàn)嘔血和 (或)黑便癥狀。

表1 Rockall危險性積分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)Table 1 The system standards of Rockall risk integral

1.3 護(hù)理干預(yù)措施

1.3.1 低危組患者的護(hù)理 低危組患者以宣教和心理護(hù)理為主，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者對自身疾病的認(rèn)識和了解，告知患者對該疾病的治療方法、護(hù)理要求、住院時間、預(yù)期療效及費(fèi)用，取得患者的信任、理解和支持，使患者積極主動地配合治療，同時增強(qiáng)患者的自我護(hù)理能力［6］。

1.3.2 中危組患者的護(hù)理 應(yīng)加強(qiáng)中危組患者的護(hù)理級別，將患者安置在離護(hù)士站或處置室較近的病房，搶救物品及器械處于備用狀態(tài)。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者嘔血和黑便的次數(shù)和數(shù)量、意識、心率、血壓、呼吸、肢體體溫和末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)緊急情況及時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生積極搶救，同時做好詳細(xì)的護(hù)理記錄［6－7］。

1.3.3 高危組患者的護(hù)理 由于高危組患者具有病情重、病情變化快、護(hù)理工作量大的特點(diǎn)，應(yīng)安排護(hù)士一對一對患者進(jìn)行護(hù)理，并將患者安置在搶救室，絕對臥床休息。囑患者取自覺舒適體位，避免不必要的搬動。患者大量嘔血時應(yīng)將頭偏向一側(cè)，避免嘔吐時窒息，及時清除鼻腔和口腔的積血，保持呼吸道通暢。上消化道出血后患者多有低氧血癥的存在，低氧血癥是誘發(fā)出血的因素，故給予患者氧氣吸入。入院后應(yīng)迅速建立2條以上靜脈通路，行深靜脈置管以加快補(bǔ)液速度并觀察中心靜脈壓，遵醫(yī)囑快速足量輸液、輸血以補(bǔ)充血容量。此外，針對大出血是患者的恐懼心理，護(hù)士守護(hù)患者身邊、安慰患者，穩(wěn)定患者情緒，以解除患者思想顧慮、緩解緊張的情緒，使患者有安全感，積極配合治療，同時保證患者的生存質(zhì)量［8－9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均值比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析。以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Rockall危險性積分評估結(jié)果 根據(jù)Rockall危險性積分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，118例入組患者中，低危組患者32例，中危組61例，高危組25例。其中低危組患者平均積分 (1.8±0.6)分，中危組平均積分 (5.3±1.1)分，高危組平均積分 (8.6±0.7)分，各組間Rockall積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=424.839，P＜0.001);兩兩比較，高危組積分明顯高于中危組和低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)，中危組積分亦顯著高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)。

2.2 3組患者再出血率和死亡率比較 所有入組的患者中，再出血率為20.3%(24/118)，其中低危組1例 (3.1%)，中危組15例 (24.6%)，高危組8例 (32.0%)，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=8.631，P=0.013);高危組和中危組再出血率明顯高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2值分別為8.801和6.789，P＜0.05)，但高危組和中危組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.497，P=0.481)。所有患者的死亡率為17.8%(21/118)，低危組死亡0例，中危組死亡 11例(18.0%)，高危組死亡10例 (40.0%)，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=15.355，P＜0.001)，高危組和中危組死亡率明顯高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2值分別為15.523和6.545，P＜0.05)，高危組死亡率亦明顯高于中危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.636，P=0.031)。

2.3 3組患者住院時間和費(fèi)用的比較 低危組患者平均住院時間為 (8.5±1.7)d，中危組 (11.5±2.7)d，高危組(17.6±2.0)d，3組住院時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=113.300，P＜0.001);高危組患者住院時間明顯長于中危組和低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.0001)，且中危組患者住院時間亦明顯長于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.0001)。低危組患者平均住院費(fèi)用為 (4346.9±526.1)元，中危組患者為 (6221.3±816.1)元，高危組患者為 (7588.0±960.6)元，3組住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=124.800，P＜0.001);高危組患者平均住院費(fèi)用明顯高于于中危組和低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.0001)，且中危組患者亦高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.0001)。

3 討論

3.1 Rockall危險性積分的臨床指導(dǎo)意義 Rockall等于1996年提出了一項(xiàng)評估上消化道出血患者預(yù)后的評分系統(tǒng)，其指標(biāo)包括年齡、休克表現(xiàn)、并發(fā)癥、內(nèi)窺鏡診斷及近期出血征象等5個指標(biāo)，它對上消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行綜合分析并予以評分以準(zhǔn)確評估再出血和死亡的危險性［4］。根據(jù)Rockall危險性積分不同可將上消化道出血患者分為低危、中危、高危3組，同時針對不同危險組患者的臨床特點(diǎn)采取有針對性的治療和護(hù)理措施。Blatchford等［10］運(yùn)用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評估Rockall危險性積分預(yù)測上消化道出血風(fēng)險的診斷效能的研究證實(shí)其敏感度高達(dá)99%，Rockall危險性積分是評估和預(yù)測上消化道出血風(fēng)險的有效工具。Vreeburg等［11］研究表明，Rockall危險性積分是預(yù)測上消化道出血患者再出血率和死亡率的有效工具。本研究結(jié)果表明，低危、中危和高危3組患者Rockall危險性平均積分有明顯差異，其中高危組患者明顯高于中危組和低危組，同時中危組亦高于低危組。此外，高危組患者再出血率顯著高于低危組，中危組再出血率亦明顯高于低危組但高危組和中危組之間再出血率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;高危組和中危組死亡率明顯高于低危組，高危組死亡發(fā)生率亦明顯高于中危組。相應(yīng)地，3組患者住院時間和費(fèi)用差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中高危組患者住院時間和費(fèi)用均明顯多于中危組和低危組。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了Rockall危險性積分對預(yù)測上消化道出血患者再出血率和死亡率的重要意義。

3.2 Rockall危險性積分對臨床護(hù)理的指導(dǎo)意義 目前，Rockall危險性積分系統(tǒng)是臨床評價上消化道再出血最常用的工具，其評價條目簡單明確，適合護(hù)理人員臨床應(yīng)用。根據(jù)Rockall危險性積分差異將患者進(jìn)行危險分組后，針對不同危險組患者采取不同的護(hù)理干預(yù)措施，可有效地降低上消化道再出血和死亡的風(fēng)險，對改善患者預(yù)后具有重要作用。上消化道出血是臨床常見急重癥，及時有效地診斷和治療，并針對性地預(yù)防上消化道再出血，不僅依靠醫(yī)療技術(shù)水平，同時也需要優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)。依據(jù)Rockall危險性積分結(jié)果，合理地調(diào)整護(hù)理級別及安排相關(guān)護(hù)理人員，全面做好搶救準(zhǔn)備，也是提高上消化道再出血搶救成功率的重要保障。因此，嚴(yán)格要求護(hù)士掌握Rockall危險性積分評價方法，提高對上消化道再出血的防范意識，加強(qiáng)臨床護(hù)理觀察和分析，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并處理，對臨床診治和預(yù)防上消化道再出血具有重要意義。

綜上所述，Rockall危險性積分是評估上消化道再出血和死亡風(fēng)險的有效工具，它對臨床診治和護(hù)理具有重要指導(dǎo)意義。由于本研究入組樣本較小，研究對象的基線特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)和評價方法等方面存在的差異，這一結(jié)論尚需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對照研究加以證實(shí)。

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