周海清，高丹丹，常文虎，賈紅武，吳妮娜，馮 斌

改革開放以來我國地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡，城市中尤其是大城市出現(xiàn)了大量的流動人口。以北京市為例，1978年流動人口總數(shù)僅為21萬人，2005年為355.1萬人，2008年已達(dá)748.3萬人［1－2］。北京市流動人口的基數(shù)大，且近年來增長速度較快，同時該群體中大部分為中低收入者，主要聚居在城中村和城鄉(xiāng)結(jié)合部，生存環(huán)境惡劣，工作時間長、壓力大，自身健康安全意識薄弱，有相當(dāng)數(shù)量的流動人口患病時不就診或?qū)で髢r格低廉的非法診所就診［3］，會給流入地的流動人口健康和社會公共衛(wèi)生安全等帶來巨大危害，流動人口帶病返鄉(xiāng)又會給其家庭和流出地的發(fā)展和公共衛(wèi)生安全等帶來沉重負(fù)擔(dān)［4］。從2003年取消收容遣送制度開始，北京市不斷探索完善流動人口服務(wù)和管理政策，城市中低收入流動人口的衛(wèi)生服務(wù)也引起社會各界的廣泛關(guān)注。本研究選擇北京市流動人口最多的區(qū)為現(xiàn)場，對該區(qū)流動人口的健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)利用情況進(jìn)行調(diào)查，并對改善流動人口衛(wèi)生服務(wù)提出一些建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本調(diào)查對象為戶籍不在北京、在京累計居住時間超過半年，且以務(wù)工經(jīng)商為主要目的的中、低收入流動人員，農(nóng)村流動人口是本次重點調(diào)查的對象。公司高級白領(lǐng)、公司主管等戶籍不在北京的高收入人群則不屬于本調(diào)查的范疇。

1.2 調(diào)查方法 于2007年7月采用多階段隨機(jī)抽樣方法從北京市某區(qū)流動人口聚集的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中選取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，從流動人口聚集的村、工地和集市選取調(diào)查對象進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括個人和家庭一般情況、健康狀況、兩周患病和門診服務(wù)利用情況、調(diào)查前一年住院情況及其他相關(guān)情況。調(diào)查員為首都醫(yī)科大學(xué)大三本科生，調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，調(diào)查后先由調(diào)查員對問卷進(jìn)行核對，然后抽取15%的問卷進(jìn)行復(fù)核，以保證調(diào)查問卷的質(zhì)量。共發(fā)放問卷1 250份，回收有效問卷1 239份，有效回收率為99.12%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，設(shè)置邏輯查錯后進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，抽取15%數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入核對，保證錄入質(zhì)量。采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用均數(shù)、百分比等進(jìn)行描述性統(tǒng)計，采用t檢驗和χ2檢驗進(jìn)行單因素分析，采用Logistics回歸分析對就醫(yī)行為影響因素進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 人口學(xué)特征 被調(diào)查者的年齡為15～71歲，平均33.9歲，大部分調(diào)查對象 (1 117人，90.2%)的年齡為20～49歲，其中20～29歲、30～39歲和40～49歲者分別為382人(30.8%)、501人 (40.4%)和234人 (18.9%);男性387人 (31.2%);文化程度以初中 (612人，49.4%)為主，其次為小學(xué) (256人，20.7%)和高中 (172人，13.9%)，而不識字或識字少者為137人 (11.1%)。平均在京累計居住時間為5.08年，累計居住時間為2～4年、5～9年和10年及以上者分別為394人 (31.8%)、342人 (27.6%)和212人(17.1%)。

被調(diào)查的1 239戶家庭中有318個家庭中有7歲以下的兒童，占25.7%。調(diào)查家庭在北京共同生活的人數(shù)為平均每戶2.79人，住房來源主要為自己租房 (1 201人，96.9%)。

2.1.2 社會經(jīng)濟(jì)狀況 被調(diào)查流動人口的總就業(yè)率為57.8%(716/1 239)。523名無業(yè)人口中，有482人 (92.2%)為女性;無業(yè)的主要原因為:在家料理家務(wù) (383人，73.2%)，其次為找不到工作 (62人，11.9%)。716名從業(yè)流動人口中，主要從業(yè)于商業(yè) (350人，48.9%)，服務(wù)業(yè) (254人，35.5%)，工業(yè)、農(nóng)業(yè)及其他 (79人，11.0%);日工作時間(僅712人填寫)在8 h以內(nèi)、8～9 h、10～11 h、12～14 h、15 h及以上者分別為142人 (19.9%)、158人 (22.2%)、193人 (27.1%)、171人 (24.0%)和48人 (6.7%)，可見流動人口的日工作時間長，日工作時間超過10 h的比例達(dá)57.8%，超過12 h占30.7%，6.7%的人工作時間甚至超過15 h。

被調(diào)查家庭生活主要來源完全靠勞動所得的現(xiàn)金收入者為1 206人 (97.3%)，被調(diào)查對象在京家庭月均收入2 226元，家庭月平均支出費(fèi)用為1 263元，遠(yuǎn)低于同期北京市居民平均水平，而支出中用于住房和醫(yī)療的消費(fèi)支出的比例平均為34.9%和5.3%。

2.1.3 醫(yī)療保障 被調(diào)查人群在京的醫(yī)保覆蓋率僅為10.7%(132/1 239)，醫(yī)保形式分別為新型農(nóng)村合作醫(yī)療64人(5.2%)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險25人 (2.0%)、商業(yè)保險11人 (0.9%)、大病統(tǒng)籌7人 (0.6%)和其他保險25人(2.0%，包括工傷保險1人、貧困醫(yī)療救助2人、其他2人和有醫(yī)保但不知醫(yī)保形式20人)。

2.2 健康狀況與衛(wèi)生服務(wù)利用情況

2.2.1 自評健康狀況 僅有2.58%的調(diào)查對象認(rèn)為自己的健康狀況差 (29人)或很差 (3人)，420人 (33.90%)認(rèn)為自己的健康狀況好，551人 (44.47%)認(rèn)為很好，認(rèn)為一般者為236人 (19.05%)。自評健康狀況很差、差、一般、好和很好分別記作1～5分，調(diào)查對象健康狀況評分的均值為(4.20±0.84)分，高于全國農(nóng)村水平 (全國數(shù)據(jù)為百分制80.1分，轉(zhuǎn)化為5分制4.02分，t=8.30，P＜0.01)。對過去30 d健康問題四方面自評分 (評分標(biāo)準(zhǔn)為:極重度、重度、中度、輕度和無分別評分為1～5分，滿分為5分)排序，從低到高依次為:工作或做家務(wù)困難程度 (4.59±0.76)分，感到?jīng)]有休息好或精神不好的程度 (4.67±0.68)分，感到悲傷、煩惱、情緒低落或抑郁的程度 (4.70±0.64)分，身體疼痛或不適程度 (4.73±0.61)分?？傮w上看，該人群對自己的健康評價比較高，說明自感健康狀況較好。

2.2.2 健康狀況與衛(wèi)生服務(wù)利用情況 被調(diào)查流動人口的兩周患病人數(shù)為117人，患病人次為162人次，兩周患病率為13.08%，明顯低于2008年全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查農(nóng)村人口的兩周患病率;但是流動人口因疾病休工天數(shù)明顯長于全國農(nóng)村水平［5］(P＜0.001，見表1)。兩周患病的117人中，自我醫(yī)療者39人 (33.33%)，門診就診者66人 (56.41%)，自我醫(yī)療和門診就診均有者12人 (10.26%)。

過去1年內(nèi)流動人口住院人數(shù)為57人，住院人次73人次，年住院率為5.89%，低于全國農(nóng)村人口水平 (P＜0.001，見表1)，體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)利用的其他各項指標(biāo)反映，與全國農(nóng)村人口相比，流動人口在京對衛(wèi)生服務(wù)的利用相對較少，具體見表1。

表1 流動人口與全國農(nóng)村人口健康狀況與衛(wèi)生服務(wù)利用情況的比較Table 1 Comparison of floating population's and national rural population's health status and utilization for health services

2.2.3 衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用 對流動人口的門診衛(wèi)生費(fèi)用進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)流動人口門診就診者次均門診費(fèi)用 (313.97元)水平較高，遠(yuǎn)高于全國農(nóng)村居民次均門診費(fèi)用128元 (P＜0.01，見表2);流動人口自我醫(yī)療者的平均費(fèi)用僅為164.35元，費(fèi)用較低，這可能是三分之一的流動人口患病后選擇自我醫(yī)療的原因。

57名住院患者的住院費(fèi)用分析顯示，流動人口的住院費(fèi)用較低，對不同出院轉(zhuǎn)歸患者的費(fèi)用進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有22.81%(13/57)的人病未愈出院，明顯高于全國農(nóng)村的5.8%(P＜0.01);例均費(fèi)用為1 384.62元，與病愈出院者的3 408.64元比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=3.499，P＜0.01)。從住院原因看，流動人口住院病種多為病情較輕、費(fèi)用較低的疾病，如分娩住院者占40.35%(23/57)，損傷、住院手術(shù)等費(fèi)用較高者僅占10.53%(6/57)。

表2 流動人口與全國農(nóng)村人口衛(wèi)生費(fèi)用情況的比較Table 2 Comparison of floating population's and national rural population's medical expense

2.2.4 日常就診率的影響因素分析 調(diào)查人群中有160人表示從未有過身體不適或患病者，剩余的1 079人中，選擇去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或請醫(yī)生上門診療的有713人 (66.08%)，自己采取治療措施或休息的有344人 (31.88%)，不采取任何措施的有22人 (2.04%)。有742人 (59.89%)曾經(jīng)出現(xiàn)過患病不去就診的情況，不去就診的原因主要為自感病輕 (491人，66.17%)，其次是經(jīng)濟(jì)困難 (66人，8.89%)、費(fèi)用高或收費(fèi)不合理 (52人，7.01%)、自己知道治療措施 (46人，6.20%)、沒時間 (41人，5.53%)等。

對性別、年齡、文化程度、有無工作、有無醫(yī)保、家庭月收入及自評總體健康狀況等因素對流動人口日常就診率 (包括門診和住院)的影響進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示:(1)年齡:15～29歲組、30～44歲組、45～59歲組和60歲及以上組的日?；疾【驮\率分別為71.83% (278/387)、63.73%(362/568)、60.71%(68/112)和41.67%(5/12)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=11.66，P=0.01);(2)有無醫(yī)療保險:有、無醫(yī)保組的日常就診率分別為75.21% (88/117)、64.97%(625/962)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.88，P=0.03);(3)家庭月收入 (缺失34人):小于1 000元組、1 000～元組、2 000～元組、3 000～元組和4 000元及以上組的日常就診率分別為52.78%(38/72)、67.63%(188/278)、63.52% (256/403)、67.04% (120/179)、80.53% (91/113)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=17.79，P＜0.001);(4)自評健康狀況:自評健康狀況很差或較差組、一般組、較好或很好組的日常就診率分別為58.06%(18/31)、56.68%(123/217)和68.83% (572/831)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=12.74，P＜0.02)。

對性別、年齡、文化程度、有無工作、有無醫(yī)保、家庭月收入及自評總體健康狀況等因素對流動人口日常就診率 (包括門診和住院)的影響用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、有無醫(yī)保、家庭月收入是影響流動人口日常就診率的主要因素。其中，年齡30～44歲組人群對衛(wèi)生服務(wù)的利用明顯低于對照組，就診概率是對照組的0.69倍;有醫(yī)療保障者的就診概率是無醫(yī)療保障者的1.56倍;家庭月收入1 000～元組、4 000～元組的日常就診概率分別是1 000元以下組的1.83、3.49倍 (見表3)。

表3 流動人口日常就診率影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic analysis of factors associated with visiting rate of floating population

3 討論

3.1 群體特征和健康狀況 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年輕、文化程度低、工作生活條件艱苦、健康狀況較好、健康意識薄弱是中低收入流動人口的特征。本調(diào)查流動人口在京主要從事體力勞動或低端服務(wù)業(yè)，工作時間長，家庭經(jīng)濟(jì)收入低，生活居住條件差;食宿支出是其家庭在京的主要支出項目，醫(yī)療支出僅占家庭支出極少部分 (5.3%)，由于大部分流動人口缺乏醫(yī)療保險和社會保障，這些因素共同影響其在京的生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用。

本次調(diào)查反映流動人口的健康狀況較好，自評健康明顯好于實際健康情況。自評近30 d健康狀況的4個指標(biāo)均值均在4.5分以上，總體感覺健康狀況分值高于2008年全國農(nóng)村自評分值 (P＜0.01)。兩周患病率為13.08%，與2003年北京市 (12.1%)和2007年豐臺區(qū) (12.47%)調(diào)查的流動人口兩周患病率基本相當(dāng) (均為 P＞0.05)［3，6］，明顯低于2008年全國第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的農(nóng)村數(shù)據(jù) (17.70%，P＜0.05)?？梢?，流動人口多為農(nóng)村相對健康的青年，自評健康明顯好于實際健康情況，健康意識相對較差，是造成部分人患病不就診的主要原因之一，這與昆山、北京豐臺區(qū)、上海等地的研究結(jié)果基本一致［3，7］。

3.2 衛(wèi)生服務(wù)利用及其影響因素 流動人口的衛(wèi)生服務(wù)利用水平低，醫(yī)療保健意識有待提高。調(diào)查顯示，與農(nóng)村人口相比，流動人口對門診服務(wù)的利用存在不足。流動人口的兩周就診率低于農(nóng)村人口，而需就診未就診比例明顯高于農(nóng)村人口，日常自我醫(yī)療者近三分之一;分析原因主要有自感病輕、經(jīng)濟(jì)困難、費(fèi)用高或收費(fèi)不合理、自己知道治療措施、沒時間等。住院服務(wù)利用方面，流動人口的年住院率明顯低于全國農(nóng)村水平。該區(qū)流動人口兩周就診率高于2003年北京流動人口調(diào)查的2.8%(P＜0.01)，年住院率高于2003年北京和2007年流動人口調(diào)查的1.2%和2.4%(均為 P＜0.01)［5－6］，可見一方面北京市流動人口管理和服務(wù)體制不斷完善，流動人口衛(wèi)生服務(wù)整體上在不斷加強(qiáng);另一方面，該區(qū)在通過不斷加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，整治非法行醫(yī)，加強(qiáng)流動人口衛(wèi)生服務(wù)宣傳教育等方面對改善流動人口衛(wèi)生服務(wù)方面取得了一定效果。

收入水平低、醫(yī)療費(fèi)用水平高是阻礙中低收入流動人口衛(wèi)生服務(wù)需要轉(zhuǎn)化為需求的主要原因之一［8］。調(diào)查中兩周就診者的門診次均費(fèi)用 (313.97元)明顯高于自我醫(yī)療者(164.35元)和全國農(nóng)村居民門診費(fèi)用水平 (128元)，而兩周休工天數(shù)明顯高于全國農(nóng)村水平，就診時疾病多較為嚴(yán)重，門診次均費(fèi)用水平高于北京市居民平均水平 (271.98元/人次，P＜0.05)［9］;住院方面，流動人口平均住院日遠(yuǎn)低于北京市居民的14.56 d(P＜0.01)，人均住院費(fèi)用低于全國農(nóng)村水平 (P＜0.05)，更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于北京市居民的12 612.41元(P＜0.01)［6］;22.81%(13/57)的人病未愈出院，明顯高于全國農(nóng)村的5.8%，其費(fèi)用也低于本調(diào)查中病愈出院者。相對于流動人口的低收入和醫(yī)療保障缺乏，北京的醫(yī)療費(fèi)用水平超過其承受力，使得他們小病不愿就醫(yī)或買藥自我醫(yī)療，大病看不起，抑制了其衛(wèi)生服務(wù)需求的轉(zhuǎn)化。

單因素和多因素分析均發(fā)現(xiàn)家庭收入水平、醫(yī)療保障狀況、年齡等因素是影響流動人口衛(wèi)生服務(wù)利用的重要因素，其中收入水平和有無醫(yī)療保障影響最大。國內(nèi)研究顯示，缺乏醫(yī)療保障和收入低、醫(yī)藥費(fèi)用高等是導(dǎo)致流動人口衛(wèi)生服務(wù)利用率低的重要因素［3，7－8］。本研究顯示有醫(yī)療保障的流動人口患病后就診的可能性是沒有醫(yī)保者的1.56倍;家庭月收入較高組日常就診可能性是1 000元以下組的1.47～3.49倍;年齡方面，30～44歲人群對衛(wèi)生服務(wù)的利用明顯低于對照組，就診概率是15～29歲組的0.69倍。

3.3 政策建議 總之，流動人口希望得到的是省錢省時又便捷的醫(yī)療服務(wù)［6］，而收入低、缺乏醫(yī)保、醫(yī)療費(fèi)用高、醫(yī)療保健意識薄弱是他們患病不就診或利用無照診所服務(wù)的主要原因。因此，提高流動人口的衛(wèi)生服務(wù)利用水平可以從以下幾方面入手使流動人口“有錢看病，看得起病，主動看病、方便看病”:(1)通過職業(yè)技能培訓(xùn)，完善就業(yè)和收入分配制度，提高流動人口的待遇，改善流動人口生活條件，使其逐漸提高醫(yī)療支出比例，實現(xiàn)“有錢看病”。(2)深化醫(yī)療價格改革，切實降低醫(yī)療費(fèi)用，完善現(xiàn)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等基本保障體系［10－11］，逐步提高流動人口醫(yī)療保障和醫(yī)療救助水平，減輕流動人口的疾病負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)“看得起病”。(3)將流動人口納入城市人口健康管理范圍，在社區(qū)基層逐步建立一支流動人口管理人員隊伍 (如北京的流動人口和出租屋管理員隊伍)，做好流動人口登記管理、公共衛(wèi)生服務(wù)等工作的同時，加大對流動人口健康常識、職業(yè)病防治知識、非法行醫(yī)危害的宣教，提高流動人口醫(yī)療保健和醫(yī)療安全意識，使其充分了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)貼近群眾、方便、價廉的優(yōu)勢，提高流動人口對社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)利用的“主動性”。(4)加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的體系建設(shè)［12］，根據(jù)流動人口主要利用服務(wù)特點，給予流動人口社區(qū)就診一定優(yōu)惠政策，適當(dāng)延長社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)時間，為流動人口提供方便、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1 北京市統(tǒng)計局.2006年北京市統(tǒng)計年鑒［M］.北京:中國統(tǒng)計出版社，2006.

2 北京市統(tǒng)計局.2009年北京市統(tǒng)計年鑒［M］.北京:中國統(tǒng)計出版社，2009.

3 張建軍，張曉華，趙建忠，等.北京市豐臺區(qū)流動人口健康與衛(wèi)生服務(wù)利用情況調(diào)查［J］.首都公共衛(wèi)生，2008，2(4):162－164.

4 蔣收獲.改善流動人口衛(wèi)生保健服務(wù)利用的策略研究［D］.上海:復(fù)旦大學(xué)，2008.

5 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2008年中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究——第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:31－49.

6 吳明.北京市外來農(nóng)村流動人口衛(wèi)生服務(wù)利用狀況及影響因素研究.衛(wèi)生改革專題調(diào)查研究［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:234－247.

7 楊菊，張開金，顧華，等.昆山市流動人口衛(wèi)生服務(wù)需求及利用和影響因素研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10(1):82－84.

8 凌莉，劉軍，韓璐，等.廣州市農(nóng)村流動人口衛(wèi)生服務(wù)需求與利用分析［J］.華南預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，32(2):1－4.

9 北京市公共衛(wèi)生信息中心.2003—2007年北京市衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)發(fā)展情況簡報 ［EB/OL］.(2009－06－08)［2010－05－31］http://www.phic.org.cn/tonjixinxi/weishengtongjigongbao/200906/t20090608_4165.htm.

10 李存艷，張開金，楊菊，等.昆山市流動人口醫(yī)療保險現(xiàn)狀及其參保意愿分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(5):788.

11 范遠(yuǎn)洋，鐘曉妮，周燕榮，等.重慶市農(nóng)村流動人口衛(wèi)生服務(wù)需求與利用研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(12):3891.

12 許勇剛，解嘉鴻，吳爭鳴，等.昆明市流動人口衛(wèi)生服務(wù)站的運(yùn)行現(xiàn)狀分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(5):1459.