266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 孫嘉利 王桂清

1 病例資料

患者男性，85歲，因咳嗽、咳痰30余年，胸悶、氣喘3年以慢性肺源性心臟病于2009-04-03收入院療養(yǎng)。自述于30多年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，多于天氣寒冷時(shí)發(fā)病，無發(fā)熱、頭痛及周身酸痛等癥狀伴隨。隨著年齡增長，病情逐年加重，于1994年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時(shí)診斷為慢性支氣管炎。2000年前后，療養(yǎng)員因活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣喘、頭暈、乏力等癥狀，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)拍攝胸片診斷為肺氣腫。自2006年冬季開始，療養(yǎng)員在輕微體力活動(dòng)后也會(huì)出現(xiàn)上述癥狀，且常因感冒或天氣變化而加重；有時(shí)在夜間仰臥位平躺休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、憋氣等癥狀，需坐起至半臥位時(shí)才能緩解，于某院就診，經(jīng)檢查診斷為慢性肺源性心臟病。給予控制呼吸道感染、祛痰、平喘等對(duì)癥處理，上述癥狀仍時(shí)有發(fā)作。既往無肝炎、結(jié)核病史及外傷手術(shù)史。查體：T 36.2 ℃，P 74次/min，R 20次/min，BP 120/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，營養(yǎng)一般，精神較差，皮膚、黏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕性音，心濁音界略縮小，心音稍低，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝脾腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。血常規(guī)示：紅細(xì)胞(RBC)3.53×1012/L，血紅蛋白(Hb)59 g/L，平均紅細(xì)胞體積(MCV)62.6 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)15.2 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)246 g/L。尿便常規(guī)正常，肝功能正常，患者拒絕復(fù)查胸片。入院診斷：慢性肺源性心臟病。給予控制感染等對(duì)癥處理的同時(shí)，復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示：RBC 3.91×1012/L，Hb 60 g/L，MCV 62.1 fL，MCH 15.3 pg，MCHC 247 g/L。追問病史，自述2年前曾患有營養(yǎng)不良并伴有輕度食欲減退及腹瀉等消化道癥狀。給予補(bǔ)充診斷：重度貧血。在原有治療基礎(chǔ)上，加服葉酸片10 mg/次，3次/d。出院前復(fù)查血常規(guī)：RBC 3.38×1012/L，Hb 51 g/L，MCV 62.4 fL，MCH 15.1 pg，MCHC 242 g/L。最后診斷：①慢性肺源性心臟病。②重度貧血。

2討論

本例患者入院時(shí)以咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等肺心病癥狀為主訴，而無明顯貧血的一般癥狀和消化道、神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀[1]。本例患者為老年男性，既往有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等慢性病史，本次以咳嗽、咳痰30余年，胸悶、氣喘3年為主訴收入院，未搜集到其他相關(guān)病史。?？撇轶w示：精神較差，皮膚、黏膜輕度黃染，雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕性音，心濁音界略縮小，心音稍低，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音?；?yàn)血常規(guī)示：RBC 3.53×1012/L ，Hb 59 g/L，MCV 62.6 fL，MCH 15.2 pg，MCHC 246 g/L。入院后給予控制呼吸道感染、祛痰、平喘等對(duì)癥處理，但上述癥狀均未見明顯好轉(zhuǎn)。由于本例老年患者體質(zhì)虛弱，其臨床癥狀掩蓋了貧血的相應(yīng)表現(xiàn)，未能及時(shí)作出全面正確的診斷。究其主要原因，還是在于療養(yǎng)院遇到此類病例少，未能引起足夠重視。我們?cè)趯?shí)施對(duì)癥處理的同時(shí)，經(jīng)復(fù)查確立并追加了重度貧血的診斷，給予口服葉酸片等藥物治療。但由于療養(yǎng)院的診療條件非常有限，并且療期相對(duì)較短，在療養(yǎng)期間，患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未必能得到明顯改善[2-3]。希望出院后到體系醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和治療，以促進(jìn)患者身體的康復(fù)，提高其生存質(zhì)量。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2338-2354.

[2]劉幼碩，吳春華，羅熒荃.老年人慢性肺原性心臟病[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2004，23(9)：677-680.

[3]闞毅，魏鑫，王洪斌.慢性肺源性心臟病血尿酸檢測臨床意義[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2009，23(5)：400.