266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 王寧

膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)占顱內(nèi)腫瘤的35.2%～61%，平均49.7%[1]。美國癌癥協(xié)會2001年統(tǒng)計(jì)約占全年所有新發(fā)腫瘤的1.4%和腫瘤死亡人數(shù)的2.4%[2]。康復(fù)是指綜合和協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種方法對殘疾者進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，最大限度地提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高其生活自理能力，重新參加社會活動(dòng)[3]，其中改善肢體運(yùn)動(dòng)功能是方法，提高生活自理能力、重返社會為最終目的。患者要重返社會，就必須獲得最大程度的肢體功能恢復(fù)和最大限度的生活自理能力。為此，我科根據(jù)患者情況制定實(shí)施了針對性的綜合康復(fù)措施，使患者恢復(fù)情況良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

患者，男性，56歲，右橋腦膠質(zhì)瘤7年余，40 d前行手術(shù)、放療、化療綜合治療后仍有右側(cè)面部麻木、行走不穩(wěn)，為求進(jìn)一步康復(fù)入院。入院時(shí)?？圃u估：自主體位，輕度蹣跚步態(tài)，雙眼粗測視力正常，右側(cè)面部淺感覺減退，右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略右偏；左側(cè)肢體肌力3-，雙側(cè)上下肢肌張力1+，腱反射正常；左側(cè)肢體協(xié)調(diào)差，指鼻試驗(yàn)、跟膝腱試驗(yàn)較費(fèi)力完成；精神差，不善言談。

2 康復(fù)措施

2.1 心理康復(fù)

2.1.1 心理指導(dǎo)，加強(qiáng)心理干預(yù) 患者剛?cè)朐簳r(shí)，向患者及其家屬重點(diǎn)介紹康復(fù)環(huán)境，以消除陌生感，同時(shí)安慰患者及其家屬，直到他們調(diào)整好心態(tài)，積極參與治療。患者因康復(fù)治療時(shí)間長，易產(chǎn)生恐懼、消極、悲觀、煩躁的心理反應(yīng)，隨著立即痊愈的希望破滅后，患者往往陷入絕望和擔(dān)憂的狀態(tài)中，表現(xiàn)為少言、淡漠、缺乏主動(dòng)性，日常生活過分依賴他人，強(qiáng)化患者角色，對治療缺乏信心。針對這種心理狀態(tài)，康復(fù)師要善于啟發(fā)誘導(dǎo)患者正確對待疾病，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，給患者及其家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為患者及其家屬提供有關(guān)的健康宣教資料，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)?？祻?fù)訓(xùn)練中，應(yīng)及時(shí)掌握患者的心理狀態(tài)和情緒變化，針對早期發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，盡量將心理指導(dǎo)貫穿其中，以免增加患者的心理負(fù)擔(dān)[4-5]?；颊吡己玫男睦頎顟B(tài)有利于提高其語言交流能力和生活質(zhì)量，樹立生活的信心，從而盡早回歸家庭，回歸社會[6]。

2.1.2 建立良好的醫(yī)患關(guān)系 良好的醫(yī)患關(guān)系可以使患者擺脫不良因素的干擾，始終處于接受配合康復(fù)的最佳狀態(tài)，既提高了康復(fù)效率和質(zhì)量，又有利于患者疾病的康復(fù)?？衫妹看慰祻?fù)治療的機(jī)會與患者進(jìn)行心理交流，可以是生活上的關(guān)懷，更多的則是對疾病相關(guān)的康復(fù)及自我鍛煉方面的健康教育。通過短時(shí)、多次的接觸交流，使患者感受到康復(fù)人員對其病情十分了解，對其康復(fù)十分關(guān)注，從而增加患者對康復(fù)師的親切感和信任感[6]。

2.2 功能鍛煉 根據(jù)患者具體情況制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃，康復(fù)師每日于康復(fù)室和床邊指導(dǎo)訓(xùn)練，以患者能耐受為度。

2.2.1 康復(fù)功能訓(xùn)練計(jì)劃的制定及實(shí)施 根據(jù)患者肢體肌力及平衡功能差的情況，為患者行運(yùn)動(dòng)療法，制定相應(yīng)的鍛煉科目，比如指鼻運(yùn)動(dòng)、騎自行車、肋木等，并遵循運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增加的原則，以不引起患者勞累為宜，并且在每階段的功能訓(xùn)練過程中，根據(jù)患者情況，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練科目，旨在更好地促進(jìn)療效。運(yùn)動(dòng)療法著眼于肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙，通過抑制異常運(yùn)動(dòng)模式、調(diào)節(jié)肌張力、進(jìn)行平衡及步態(tài)訓(xùn)練等方法，提高肢體的運(yùn)動(dòng)、平衡及協(xié)調(diào)功能，即全身運(yùn)動(dòng)水平[7]。在訓(xùn)練過程中，康復(fù)師要全程陪同，注意觀察患者的心率及血壓，有不適時(shí)立即停止訓(xùn)練，并且注意訓(xùn)練過程中的休息與放松，比如在訓(xùn)練科目更換間隙休息3～5 min，同時(shí)為患者進(jìn)行肢體的按摩推拿。在患者訓(xùn)練過程中，康復(fù)師要注意觀察患者的精神狀態(tài)，利用語言和非語言交流對患者進(jìn)行鼓勵(lì)。根據(jù)患者的愛好，訓(xùn)練過程中還可播放患者喜愛的輕音樂，創(chuàng)造良好的治療氣氛，提供人性化的康復(fù)環(huán)境，以促進(jìn)治療效果。

2.2.2 肢位的擺放 根據(jù)患者左側(cè)下肢肌力較低的情況，為患者制定合適的臥位姿勢。臥位姿勢包括：①患側(cè)臥位。此姿勢是所有臥姿中最重要的體位[8]137-138?；紓?cè)臥位頭部應(yīng)在上頸段屈曲，軀干稍向后轉(zhuǎn)，患上肢前伸，前臂旋后，腕被動(dòng)背伸。肘關(guān)節(jié)伸展，下腳是邁步位，健腿髖、膝屈曲，患腿保持伸髖，稍屈膝體位。②健側(cè)臥位。軀干與床面成直角，患下肢向前屈髖、屈膝，并完全由枕頭支持，注意足不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣。③仰臥位。應(yīng)盡量少用，頭部置枕不宜過高，患上肢前伸、伸肘、腕背伸和伸指，使骨盆向前，防患腿外旋，患下肢伸直，應(yīng)避免用枕頭在膝或小腿于支持[8]137-138。正確的姿勢處理能預(yù)防褥瘡和肢體攣縮的發(fā)生，還可以有效預(yù)防肩痛、肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)脫位異常模式的產(chǎn)生。

2.2.3 床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合 當(dāng)患者病情穩(wěn)定，即可早期進(jìn)行肌肉按摩及上下肢關(guān)節(jié)的屈、伸、內(nèi)旋、外展等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日可進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)1～2次，20～30 min/次，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如Bobath握手、床上橋式運(yùn)動(dòng)、床上移行和床上翻身，在病情允許的情況下，訓(xùn)練患者自主翻身，并指導(dǎo)患者床上坐位平衡訓(xùn)練，并逐步進(jìn)行站立平衡、行走訓(xùn)練等。

2.2.4 ADL訓(xùn)練 病情穩(wěn)定后即指導(dǎo)患者進(jìn)行ADL訓(xùn)練。隨著康復(fù)的開展，ADL時(shí)間循序漸進(jìn)延長，同時(shí)結(jié)合協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，設(shè)計(jì)簡單易行的康復(fù)訓(xùn)練，如：手部保健球、寫字等，以及訓(xùn)練穿脫衣服、使用餐具等。為激發(fā)患者的訓(xùn)練興趣，還可采取投球、撥算珠、套圈、搭積木、抓木釘、沙板磨等日常功能訓(xùn)練。每日ADL訓(xùn)練時(shí)間逐漸延長至上、下午各1 h。

2.3 癲癇的防治 康復(fù)訓(xùn)練中要嚴(yán)密觀察，做好防范及搶救措施。遵醫(yī)囑，預(yù)防性使用抗癲癇藥物。有癲癇發(fā)作史的患者應(yīng)用抗癲癇藥物，可在患者房間床旁加床擋，備開口器、舌鉗等，必要時(shí)使用強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑?？祻?fù)訓(xùn)練中一旦發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作，首先應(yīng)解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通暢，用鎮(zhèn)靜劑如安定10 mg或魯米那0.1 g肌注制止抽搐；同時(shí)充分給氧，防止腦組織缺氧。如有舌墜，應(yīng)用舌鉗將舌拉出，并使患者頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸而發(fā)生窒息。氣管內(nèi)分泌物增多，應(yīng)充分吸痰，有大小便失禁者，要及時(shí)更換床單，保持床鋪干燥整潔。

3 治療結(jié)果

經(jīng)過82 d的康復(fù)訓(xùn)練，病人肢體肌力達(dá)5級，肌張力正常，協(xié)調(diào)功能明顯改善，日常生活可基本自理，能獨(dú)立步行10余分鐘，復(fù)視明顯改善，且精神好，能積極主動(dòng)地與人交流。

4 討論

膠質(zhì)瘤術(shù)后功能受限給患者所帶來的身體上和心理上的問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在癌癥的診斷和治療過程中，90%以上的患者有各種心理反應(yīng)，如煩躁、焦慮、恐懼、情緒低落、悲觀失望，最后出現(xiàn)抑郁，這些不良心理可加重化療副作用，對疾病的發(fā)展及預(yù)后有不良影響。腦膠質(zhì)瘤術(shù)后病人常存在語言或(和)肢體功能不同程度的障礙，常與腫瘤的生長部位、手術(shù)方式和損傷以及術(shù)后出血、腦水腫、血性腦脊液的刺激密切相關(guān)。病人多因言語不利而不愿說話，多因活動(dòng)不便而不愿活動(dòng)，為此，康復(fù)訓(xùn)練過程中必須為患者進(jìn)行積極有效的心理康復(fù)疏導(dǎo)。為使患者的功能狀況得到最大程度的恢復(fù)，在充分了解患者的治療方式和康復(fù)評估后，制定針對性的綜合康復(fù)措施，同時(shí)避免康復(fù)過程中的并發(fā)癥。整個(gè)康復(fù)治療的過程中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能明顯增強(qiáng)，可能與進(jìn)行作業(yè)療法治療時(shí)產(chǎn)生維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、抑制異常運(yùn)動(dòng)模式、提高平衡及協(xié)調(diào)功能、改善心理及認(rèn)知狀態(tài)等作用相關(guān)[9]?？祻?fù)鍛煉應(yīng)從人力、物力角度出發(fā)，均不宜采用一般臨床治療中的“替代治療”模式，而應(yīng)該更側(cè)重于“自我訓(xùn)練”模式，康復(fù)人員應(yīng)充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，引導(dǎo)、鼓勵(lì)、幫助和訓(xùn)練患者發(fā)揮其身體殘余功能和潛在功能，使患者最終能在一定程度上或完全照顧自己，為患者重返社會積極創(chuàng)造條件。癲癇的發(fā)作可能與術(shù)中腦葉牽拉和術(shù)后低鈉血癥、代謝性酸中毒等有關(guān)，一旦發(fā)生應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，緊急情況立即給予有效的搶救措施，以保證患者安全，減少或控制并發(fā)癥的發(fā)生。

5 小結(jié)

患者經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)后肢體功能明顯好轉(zhuǎn)，ADL明顯改善，說明右側(cè)橋腦、橋臂膠質(zhì)瘤患者術(shù)后早期介入綜合康復(fù)措施，有利于促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高患者的日常生活能力。

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