李智尚，劉文彪，呂敏，楊波，童軍福

(浙江縉云縣人民醫(yī)院泌尿外科，麗水321400)

隨著我國老齡化進程的加快，目前我國前列腺增生癥(BPH)的發(fā)病明顯增加，BPH已為我國老年男性最常見的疾病之一，同時也是我國泌尿外科最常見的疾?。?］。近年來，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)、等離子體切割系統(tǒng)(PKS)、經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除(HOL EP)等腔內(nèi)新手術(shù)在臨床不斷開展，使外科治療BPH的安全性及近期效果有了明顯提高［2-3］。雖然TURP已是治療良性前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但部分病人伴有心、肺、內(nèi)分泌疾病，如高血壓、動脈硬化、肺氣腫、糖尿病等，往往給前列腺增生癥的治療帶來困難，并有較高的風(fēng)險存在。通過對圍手術(shù)期的積極處理，我們對本院收治96例高齡BPH患者，應(yīng)用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例為2000年1月至2009年8月我院收治的良性前列腺增生患者，年齡70～91歲;平均78歲;均有典型的前列腺增生癥病史，病程中發(fā)生急性尿潴留1～5次不等，合并有腎積水、腎功能損害、膀胱結(jié)石、膀胱憩室、充盈性尿失禁、肉眼血尿等，所有患者均伴有2項或2項以上內(nèi)科疾病，其中，糖尿病24例，高血壓68例，心律失常42例，其中心房顫動7例，1～2°房室傳導(dǎo)阻滯27例，肝功能異常16例，慢性腎功能不全15例，腎積水13例，慢性支氣管炎35例，肺部感染19例，腦梗死后遺癥13例，尿路感染37例，便秘32例，孤立肺2例，血小板減少癥2例，貧血14例。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(I-PSS)平均29分，生活質(zhì)量評分(QOL)平均6分，最大尿流率(Qmax)5.8 ml/s，殘余尿測定85～500 ml，平均140 ml。前列腺直腸指診為3度以上，前列腺上緣大多不能捫及。由于此類患者全身情況差，96例患者術(shù)前均由內(nèi)科協(xié)助診治，控制血糖8.0 mmoL/L以下，口服降壓藥控制血壓140/90 mmHg以下，糾正心律失常，改善心功能，糾正低蛋白血癥及貧血，改善肝功能，引流尿液，保護腎功能，控制肺部炎癥，血小板減少者輸血小板，控制尿路感染。

1.2 手術(shù)方法 TURP是在連續(xù)硬膜外腔麻醉、截石位下進行，先直視下進鏡了解膀胱、前列腺尿道、精阜之間的情況，測量膀胱頸到精阜間距離。觀察尿道及膀胱內(nèi)的情況，使用5%甘露醇，沖洗壓力40～60 cm水柱。分區(qū)電切法進行電切，從膀胱后唇，即前列腺中葉開始電切直到精阜為止，以切除中葉的溝槽為標(biāo)志，從11點至7點位置逆時針方向切除右葉，另外從1～5點順時針方向切除左葉，整個切除以切到前列腺包膜止，即以環(huán)行纖維止，同時使其平整、光滑，操作器退到精阜遠(yuǎn)端，修整尖部。仔細(xì)止血后艾利氏器(Ellik)沖洗出前列腺組織，所有患者術(shù)后均手壓排尿試驗通暢，觀無尿失禁現(xiàn)象，術(shù)后置22Fr三腔超滑導(dǎo)尿管，氣囊注0.9%氯化鈉溶液35～50 ml，導(dǎo)尿管牽引24 h，并用0.9%氯化鈉溶液持續(xù)膀胱沖洗1～3 d，術(shù)后視沖洗液顏色調(diào)整沖洗速度，術(shù)后24～48 h心電監(jiān)護，術(shù)后常規(guī)用抗生素5～7 d。

2 結(jié)果

96例患者手術(shù)全部切除，手術(shù)時間30～100 min，平均60 min，術(shù)后置三腔導(dǎo)尿管3～7 d，拔管后排尿通暢，生活質(zhì)量評分(QQL)評分、最大尿流率(Qmax)均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)中無1例電切綜合征發(fā)生。術(shù)后無1例獲得性尿失禁，16例有尿路感染，2例出現(xiàn)附睪炎，尿道狹窄3例。1例術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)面出血，再次行創(chuàng)面電凝止血，牽引三腔導(dǎo)尿管1～2 d，持續(xù)膀胱沖洗5 d，拔管后排尿通暢，無出血。所有病例術(shù)后隨訪1個月～2年，失訪6例。

3 討論

前列腺增生為老年男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病，常合并有心、腦、肺、肝、腎等臟器疾病，非手術(shù)治療效果不理想。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)已經(jīng)成為公認(rèn)的治療良性前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］。隨著TURP術(shù)操作技術(shù)的熟練，適應(yīng)證不斷增寬，TURP在基層醫(yī)院也得到較廣泛的開展。本組一些合并心、腦、腎、肺及糖尿病的患者均能耐受TURP術(shù)。當(dāng)然手術(shù)前后密切觀察病情及針對性的藥物治療是必要的。前列腺體積是沒有絕對限制的，一般不應(yīng)超過50～80 g，手術(shù)時間不應(yīng)超過1 h，否則術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率將升高。TURP術(shù)后的并發(fā)癥主要是出血，操作的熟練程度與出血量成反比。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療高危重度前列腺增生癥成功的關(guān)鍵有以下3點:(1)充分的術(shù)前準(zhǔn)備。高齡高?；颊唧w內(nèi)各器官功能存在潛在性衰退，合并2種或2種以上的內(nèi)科疾病或多臟器功能損害，手術(shù)及麻醉風(fēng)險較高，慢支肺氣腫肺心病患者，先行肺功能測定，了解肺功能受損情況，術(shù)前常規(guī)使用抗生素、化痰、止咳、平喘，術(shù)前強制戒煙，每日2～4次慶大霉素加糜蛋白酶霧化吸入;對高血壓患者監(jiān)測血壓2次/d，口服降壓藥控制血壓在140/90 mm Hg以下方行手術(shù)，尿路感染者給予抗炎治療，因前列腺增生致腎積水腎功能不全著，先行留置導(dǎo)尿或膀胱穿刺造瘺引流尿液待腎功能改善或穩(wěn)定后再決定手術(shù)［5］，有血小板減少者輸注血小板予以糾正，并對服用阿司匹林者術(shù)前1周停用。糖尿病患者控制血糖在7～10 mmoL/L范圍［6］。(2)術(shù)中要注意的幾個問題，除生命體征的監(jiān)測外，還包括血氧飽和度、心電監(jiān)護、血糖及中心靜脈壓(CVP)的測定。手術(shù)過程中患者的血壓要盡可能的控制在正常范圍，對于出血多的患者，可采用邊切邊止血的方法進行，前列腺黏膜下靜脈怒張者，可先行廣泛電凝。對于前列腺較大、出血多者，可行膀胱穿刺造瘺，這樣可減少出血，保持術(shù)野清晰。術(shù)中采用低壓沖洗，避免膀胱過渡充盈。前列腺向膀胱內(nèi)突入不明顯者，膀胱頸部不宜切割過深、過大，以免損傷包膜，防止TURS發(fā)生。前列腺中葉增生，突入膀胱明顯者，一定要將中葉切除，不留活瓣。對于前列腺較大，手術(shù)時間過長者，不必過分追求切至包膜，只需切除突入膀胱的中葉，切除兩側(cè)壓迫尿道的前列腺組織，使前列腺部尿道形成一個寬大、平整的近似橢圓形的通道即可。這樣既可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)風(fēng)險，又可收到同樣的治療效果［7］。但所切除組織應(yīng)是對排尿影響較大的部位，尤其是對前列腺尖部的處理。需要注意的是由于前列腺體積較大，增生壓迫尿道的前列腺組織常超過精睪，使前列腺部尿道拉長，導(dǎo)致前列腺部尿道的解剖關(guān)系出現(xiàn)化，因此應(yīng)該清楚的分辨尿道外括約肌的位置，以免損傷外括約肌。(3)重視術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護，常規(guī)應(yīng)用PCEA鎮(zhèn)痛泵，減少疼痛和膀胱痙攣［8］，留置三腔沖洗尿管，注意尿道外口護理，以減少感染和尿道狹窄的發(fā)生［9］。

總之，只要高度重視患者圍手術(shù)期的處理，及時預(yù)防和處理各種可能發(fā)生的并發(fā)癥，選擇TURP治療高危前列腺增生具有手術(shù)快速、易掌握、安全性高、創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是目前治療高齡高危前列腺增生較為理想的方法。

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