高飛，程濤

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院影像科，合肥 230001)

甲狀腺疾病是臨床常見的頭頸部病變，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描在甲狀腺病變的診斷得到的廣泛應(yīng)用。常見的甲狀腺結(jié)節(jié)病變包括甲狀腺腺瘤、甲狀腺腺癌和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。本文回顧性分析了85例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的增強(qiáng)CT表現(xiàn)，旨在通過對其CT表現(xiàn)特點(diǎn)總結(jié)分析，加深對甲狀腺病變CT表現(xiàn)的理解和認(rèn)識，提高診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2011年3月我院收治的85例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，甲狀腺腺瘤20例，甲狀腺癌41例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫24例;男30例，女55例;年齡16～72歲，平均46歲。所有患者均行動脈期及延遲期掃描，均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。

1.2 檢查方法 CT掃描機(jī)器為美國GE公司的64排128層螺旋CT(VCT)，所有患者均行平掃及增強(qiáng)掃描?；颊哐雠P頸部過伸位，掃描范圍從顱底至頸根部，若甲狀腺范圍過大時則適當(dāng)擴(kuò)大掃描范圍，包括所有甲狀腺組織。注射用對比劑為歐乃派克，用雙管高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，注射速率為3.0 ml/s，劑量 80 ～100 ml，層厚為 5 mm，1.25 mm重建，于注射造影劑后30 s行增強(qiáng)早期掃描，延遲3 min行延遲期掃描。

2 結(jié)果

甲狀腺腺瘤共20例，單發(fā)17例，多發(fā)3例，其中濾泡狀腺瘤16例，乳頭狀腺瘤4例。15例為實(shí)質(zhì)性腫塊，5例為囊性腫塊，CT平掃為均勻低密度，邊界清楚，增強(qiáng)掃描，15例實(shí)質(zhì)性腫塊中，9例在增強(qiáng)早期呈全瘤均勻顯著增強(qiáng)，6例增強(qiáng)早期全瘤中度強(qiáng)化，延遲后，15例強(qiáng)化程度逐漸減低，但密度均勻。5例囊性腫塊見完整強(qiáng)化環(huán)。6例見鈣化，其中3例腫瘤壁見環(huán)狀鈣化，3例瘤內(nèi)斑塊狀鈣化，1例患者頸部見腫大淋巴結(jié)。

甲狀腺癌共41例，單發(fā)36例，多發(fā)5例，其中乳頭狀癌36例，低分化癌1例，髓樣癌2例，鱗狀細(xì)胞癌2例。CT平掃表現(xiàn)為不均勻低密度，邊界不清;增強(qiáng)早期，34例出現(xiàn)輕到中度不均勻強(qiáng)化，7例顯著強(qiáng)化;延遲期41例密度不均勻減低。大多數(shù)無包膜，邊界不清，9例呈環(huán)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化環(huán)不完整。13例見有鈣化，其中，3例斑塊狀鈣化，4例單發(fā)及散在多發(fā)顆粒狀鈣化，6例小結(jié)節(jié)狀鈣化。41例甲狀腺癌中有17例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中，14例為同側(cè)，2例為雙側(cè)，1例位于對側(cè)，6例CT表現(xiàn)為密度不均勻，增強(qiáng)后呈顯著不均勻強(qiáng)化，7例表現(xiàn)為輕到中度不均勻強(qiáng)化，4例表現(xiàn)為壞死囊變，與周圍肌肉組織分界清。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫共24例，多發(fā)18例，單發(fā)6例。CT平掃邊界清晰，18例表現(xiàn)為甲狀腺兩葉體積增大，14例伴峽部增大，可見多發(fā)大小不等囊性結(jié)節(jié)。2例為單發(fā)囊性結(jié)節(jié)，囊性病灶最大直徑達(dá)5 cm，囊壁光整，邊緣清楚，增強(qiáng)后不強(qiáng)化。囊性病變中有5例見較大弧形鈣化。4例為單發(fā)實(shí)性腫塊，增強(qiáng)早期強(qiáng)化不均勻，延遲期仍呈不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)見小范圍壞死囊變的低密度區(qū)，1例患者頸部見腫大淋巴結(jié)。

3 討論

3.1 甲狀腺結(jié)節(jié)多層螺旋 CT增強(qiáng)表現(xiàn)及診斷意義 甲狀腺腫瘤在平掃時多表現(xiàn)為低密度，不能分辨其良惡性［1-2］，需做增強(qiáng)掃描，而增強(qiáng)掃描的方式至關(guān)重要，動態(tài)增強(qiáng)掃描對顯示腫瘤的特征有重要意義。增強(qiáng)后瘤體早期強(qiáng)化主要取決于腫瘤血液供應(yīng)，血液供應(yīng)豐富的腫瘤早期強(qiáng)化明顯，晚期強(qiáng)化主要取決于腫瘤血管對對比劑的通透性和血管外間隙對比劑的容量［3］。甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫增強(qiáng)早期均可以出現(xiàn)強(qiáng)化，其強(qiáng)化方式和程度各有不同，而且隨著時間延長，其表現(xiàn)形態(tài)各異。

本組甲狀腺腺瘤中，15例為實(shí)質(zhì)性腫塊，其中有9例在增強(qiáng)早期呈全瘤均勻顯著增強(qiáng)，增強(qiáng)密度與周圍強(qiáng)化的正常甲狀腺組織同步，有6例增強(qiáng)早期全瘤仍強(qiáng)化，但強(qiáng)化密度明顯低于周圍強(qiáng)化的正常甲狀腺組織，延遲后，15例腺瘤其強(qiáng)化程度逐漸減低，但密度均勻。本組41例甲狀腺腺癌，其中34例增強(qiáng)早期出現(xiàn)輕到中度增強(qiáng)，但其強(qiáng)化程度明顯低于周圍正常甲狀腺組織，且密度不均。有7例甲狀腺腺癌增強(qiáng)早期呈顯著強(qiáng)化。延遲期41例甲狀腺腺癌強(qiáng)化密度不均勻減退。從本組資料顯示，甲狀腺腺瘤與腺癌在增強(qiáng)早期強(qiáng)化程度均有不同，腺瘤多呈顯著強(qiáng)化，而腺癌多強(qiáng)化不明顯，呈低密度，延遲后兩者均密度減退呈低密度，腺瘤密度均勻，而腺癌呈不均勻密度，此點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道的觀點(diǎn)一致［4］。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中，4例為單發(fā)實(shí)性腫塊，增強(qiáng)早期呈中度強(qiáng)化，延期后仍強(qiáng)化，由于病灶內(nèi)有壞死，出現(xiàn)小范圍囊變，強(qiáng)化密度不均勻，強(qiáng)化方式無特征性，對于這一類型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其CT增強(qiáng)動脈期及延遲期表現(xiàn)與部分血液供應(yīng)不豐富的腺瘤難以鑒別。

3.2 甲狀腺結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ) 甲狀腺腺瘤是甲狀腺最常見的良性腫瘤，起源于甲狀腺濾泡上皮。本組資料顯示，腺瘤多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，常有完整的包膜的，增強(qiáng)后可以呈完整的環(huán)狀強(qiáng)化。形成強(qiáng)化環(huán)的病理基礎(chǔ)是纖維包膜外被壓縮(或壓迫萎縮)的正常甲狀腺組織有完好的血液供應(yīng)［5］。本組20例均無外侵，呈良性表現(xiàn)征象。筆者在此強(qiáng)調(diào)，腫瘤邊緣光整及強(qiáng)化環(huán)的完整性是腺瘤的重要征象。

在病理上，甲狀腺癌大多無包膜，表現(xiàn)為腫瘤邊緣模糊不清，與正常腺體及周圍組織境界不清［6］。腫瘤呈浸潤性生長，侵犯周圍正常腺體組織，使受侵腺體邊緣連線中斷，呈“節(jié)段缺損征”或“強(qiáng)化殘圈征”［7-8］。本組9例增強(qiáng)后有此表現(xiàn)。對于甲狀腺癌，腫瘤的形態(tài)規(guī)則與否，需要根據(jù)病灶的大小來定，從本組資料看，甲狀腺癌腫塊越大，形態(tài)越不規(guī)則，而腫塊小，其形態(tài)改變不易與良性腫瘤鑒別。由此可見，CT表現(xiàn)為腫瘤強(qiáng)化環(huán)不完整及與周圍組織分界不清是甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)。

另外，甲狀腺癌內(nèi)可以出現(xiàn)鈣化，其原因?yàn)榧谞钕侔┠[瘤細(xì)胞生長較快，內(nèi)部組織過度增生，從而導(dǎo)致鈣鹽沉積而發(fā)生鈣化［9］。Khoo等［10］認(rèn)為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化的概率要大于良性結(jié)節(jié)，本組13例發(fā)生鈣化，占甲狀腺癌的31.7% 。國內(nèi)羅德紅等［11］等認(rèn)為甲狀腺癌以細(xì)小顆粒狀鈣化多見，而劉偉等［12］認(rèn)為甲狀腺惡性腫瘤出現(xiàn)細(xì)顆粒鈣化的概率低于良性病變。本組顆粒狀鈣化只有4例，9例為斑塊狀及結(jié)節(jié)狀鈣化，故筆者認(rèn)為甲狀腺癌病灶內(nèi)的鈣化大小和形態(tài)可以多樣性，在鑒別良惡性腫瘤中意義不大。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在病理上表現(xiàn)為長期增生和退行性變過程中多發(fā)不同發(fā)展階段的結(jié)節(jié)累積而成，故易出現(xiàn)多個結(jié)節(jié)，而且甲狀腺外觀體積多增大。由于結(jié)節(jié)數(shù)目多、體積大，壓迫周邊及結(jié)節(jié)間血管，造成血液循環(huán)不良，易發(fā)生壞死、出血或囊變，本組資料中，16例出現(xiàn)多發(fā)大小不等囊變、壞死，最大直徑達(dá)5 cm。CT表現(xiàn)為無強(qiáng)化的均勻低密度區(qū)，囊壁光整，其表現(xiàn)具有特征性。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也可以出現(xiàn)鈣化，但多表現(xiàn)為周邊弧形鈣化，原因是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫增生及退變一般在瘤周首先發(fā)生，早期表現(xiàn)為點(diǎn)狀的鈣化結(jié)節(jié)，最終表現(xiàn)出典型的邊緣性弧形條片樣鈣化［13］。本組5例出現(xiàn)大的囊壁弧形鈣化，容易鑒別，而對于單發(fā)囊性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與腺瘤囊變在CT表現(xiàn)上相同，需病理做出診斷。

3.3 甲狀腺結(jié)節(jié)頸部淋巴結(jié)腫大 甲狀腺具有良好的淋巴結(jié)引流，隨著甲狀腺上下血管而行，可向上方、下方和側(cè)方引流，所以甲狀腺病變易引起淋巴結(jié)腫大。好發(fā)在頸靜脈鏈周圍、氣管食管溝及縱隔。有研究表明，甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域最常見的是同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［14］。本組資料中，17例甲狀腺癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，其中，14例為同側(cè)，2例為雙側(cè)，1例位于對側(cè)、并且轉(zhuǎn)移灶大于原發(fā)灶。有文獻(xiàn)報(bào)道［15］甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)一般具有甲狀腺組織學(xué)特性，其血液供應(yīng)豐富且具有吸碘特性，增強(qiáng)后能明顯強(qiáng)化。本組6例甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，增強(qiáng)后可以見到明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化部分與鄰近血管密度相近，但多不均勻。本組多數(shù)甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CT表現(xiàn)呈多樣性，表現(xiàn)為輕到中度不均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，壞死囊變不強(qiáng)化，密度不均勻，與周圍肌肉組織、血管分界清楚。本組中，1例甲狀腺腺瘤及1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫各出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，病理證明為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。CT表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，密度均勻，增強(qiáng)后呈輕度均勻強(qiáng)化。我們認(rèn)為盡管良、惡性淋巴結(jié)腫大CT表現(xiàn)有所不同，僅根據(jù)單一征象鑒別淋巴結(jié)良、惡性有一定困難，應(yīng)結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)的CT征象綜合分析，做出診斷。

通過以上分析，螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化方式及程度，能充分反映甲狀腺良惡性病變的血液供應(yīng)特點(diǎn)，在CT表現(xiàn)上也有所不同，各自具有一定特征性，結(jié)合綜合征象，可提高CT診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性，對臨床治療計(jì)劃的制定以及判斷預(yù)后都具有指導(dǎo)性作用。

［1］白人駒，張?jiān)仆ぃT敢生.內(nèi)分泌疾病影像學(xué)診斷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:5.

［2］呂新廳，周鵬.功能自主性甲狀腺腺瘤的外科治療［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(1):58.

［3］蔡愛群，陳俊偉，李仰康，等.甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移56例CT增強(qiáng)表現(xiàn)及其意義［J］.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2010，23(2):108-110.

［4］葛琛瑾，舒政，陸磊，等.甲狀腺良惡性腫瘤的螺旋CT鑒別診斷［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24(4):459-464.

［5］王玉群，秦建忠，宋敏芳，等.甲狀腺病變的CT診斷價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，16(10):1113-1114.

［6］陳祝華，沈國.原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌23例臨床分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004，6(9):786.

［7］黃昌輝，馬麗華，李潔.甲狀腺腫瘤的螺旋CT診斷價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，17(10):968-969.

［8］ 葉叔文，吳建超，林黎明，等.甲狀腺癌的CT和MR診斷［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(5):711.

［9］謝榜昆，關(guān)玉寶，袁小平，等.甲狀腺癌的CT表現(xiàn)與病理相關(guān)性研究［J］.癌癥，2003，22(2):192-197.

［10］ Khoo ML，Asa SL，Witterick IJ，et al..Thyroid calcification and its association with thyroid carcinoma［J］.Head Neck，2002，24(7):651-655.

［11］羅德紅，石木蘭，羅斗強(qiáng).甲狀腺癌的CT診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，1998，32(11):758-760.

［12］劉偉，楊軍，張毅，等.鈣化征在CT鑒別甲狀腺良、惡性病變中的價值［J］.中華放射學(xué)雜志，2010，44(2):147-151.

［13］冷水新，王琪，劉勇，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤的 CT 診斷［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2007，35(5):402.

［14］ Qubain SW，Nakano S，Baba M，et al..Distribution of lymph node micrometastasis in pN0 well-differentiated thyroid carcinoma［J］.Surgery，2002，131(3):249-256.

［15］張娟，江明強(qiáng).甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的螺旋CT表現(xiàn)［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17(9):667-668.