周成偉，趙曉東，朱勇剛，周銀杰，盧斌

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科，寧波 315020)

近年來(lái)，應(yīng)用胸腔鏡行胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)已成為治療手汗癥的首選方法［1-3］。廣泛臨床資料表明，這一方法治療手汗癥具有立竿見(jiàn)影的效果。我院于2004年6月起開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù)，當(dāng)時(shí)采用普通胸腔鏡(直徑10 mm)下的“二孔法”手術(shù);2006年9月開(kāi)始將縱隔鏡應(yīng)用其中，積累了“一孔法”(腋前線第3肋間長(zhǎng)2.0～2.5 cm切口)的操作經(jīng)驗(yàn)。兩者手術(shù)效果均滿意，但無(wú)論是普通胸腔鏡還是肋間縱隔鏡下手術(shù)方法，其切口相對(duì)較大，術(shù)后胸痛、切口出血等缺點(diǎn)仍然是這一類手術(shù)的缺憾。我們于2008年10月開(kāi)始嘗試采用“一孔法”腔鏡技術(shù)治療手汗癥56例，效果更為滿意，效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2010年9月我院應(yīng)用胸腔鏡一孔法治療手汗癥56例。其中男30例，女26例，年齡16～44歲，平均年齡22.8歲。術(shù)前按Lai等［4］手汗分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為輕度(本組0例)，手掌出汗時(shí)呈潮濕狀;中度9例，手掌出汗時(shí)濕透一只手帕;重度47例，手掌出汗時(shí)呈滴珠狀。

1.2 主要器械 直徑3 mm 30°胸腔鏡(STORZ)，直徑2.5 mm電凝鉤(高瑪公司)，傳統(tǒng)腹腔鏡攝像系統(tǒng)與電凝電切設(shè)備。

1.3 手術(shù)方法 單腔氣管插管［5-6］全身麻醉，45°半坐臥位，兩臂外展90°，雙側(cè)手掌心貼溫度監(jiān)測(cè)器以對(duì)比胸交感干切斷前后掌心皮溫變化。于腋前線第3肋間作一長(zhǎng)約8 mm切口，囑麻醉師采用低潮氣量或暫停通氣2 min，使肺萎陷下垂，戳孔后置入胸腔鏡(不用穿刺套管)，顯露上縱隔胸交感神經(jīng)鏈;于同一個(gè)穿刺孔中置入電凝鉤，目視并“觸診”確定T2、T3、T4神經(jīng)節(jié)位置，電凝切斷第3、4肋骨頭表面神經(jīng)干，并向外側(cè)繼續(xù)電凝1.5～2.0 cm，以保證切斷Kuntz纖維;觀察同側(cè)掌心溫度上升情況，確認(rèn)手術(shù)效果。術(shù)中密切注意血氧飽和度變化，如血氧飽和度≤85%，立即暫停操作并恢復(fù)正常通氣，直到血氧飽和度正常后再繼續(xù)手術(shù)。交感干切斷操作完成后退出器械，再置入一根剪有多個(gè)側(cè)孔的細(xì)導(dǎo)尿管，外接一小盆水，建立臨時(shí)水下排氣裝置，鼓肺至基本排盡胸腔內(nèi)氣體后拔除導(dǎo)尿管，搓揉按壓切口后縫合皮下組織，皮膚行皮內(nèi)縫合。不置胸腔引流。同法處理另一側(cè)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)54例按上述方法順利完成;另2例因右側(cè)胸膜粘連明顯，于鎖骨中線第2肋間增加一個(gè)5 mm切口用以幫助顯露。全組術(shù)中無(wú)心律失常、心跳驟停、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，每側(cè)平均手術(shù)時(shí)間(20±8)min;全部病例有效，其中55例(98.2%)手汗完全消失，1例手有潮濕感。術(shù)后平均住院時(shí)間2 d，術(shù)后不用鎮(zhèn)痛藥，無(wú)切口出血、感染等情況發(fā)生，切口位于腋間，小而隱蔽，對(duì)美觀影響甚微。所有患者出院后2周內(nèi)基本恢復(fù)正常學(xué)習(xí)和工作。隨訪3～17個(gè)月，1例(1.8%)患者術(shù)后1周左右突然出現(xiàn)手掌多汗，2 d后自行緩解;11例(19.8%)患者代償性多汗，與楊劼［6］、涂遠(yuǎn)榮［7］等所報(bào)道的發(fā)生率相近，但相較于術(shù)前手汗所致的困擾，代償性多汗帶來(lái)的煩惱要小得多;無(wú)手汗復(fù)發(fā)病例。

3 討論

我們提出該方法旨在推動(dòng)腔鏡行胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手汗癥這一手術(shù)向更經(jīng)濟(jì)、更微創(chuàng)發(fā)展。該方法在單腔氣管插管麻醉下完成，節(jié)約了費(fèi)用;僅需一個(gè)較常規(guī)更短的切口，創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛輕微，出血和胸腔漏氣等并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)更少，也沒(méi)有出現(xiàn)霍納綜合征。切口疤痕細(xì)微，幾乎消失，達(dá)到美容手術(shù)要求。

對(duì)照國(guó)內(nèi)該類手術(shù)的常見(jiàn)報(bào)道，我們采用的方法集中了單腔氣管插管、單個(gè)迷你切口、迷你腔鏡三個(gè)要素，手術(shù)難度較常規(guī)方法相應(yīng)增加。我們的體會(huì):(1)要求術(shù)者熟悉胸內(nèi)解剖的變異，技術(shù)嫻熟、動(dòng)作準(zhǔn)確。在手術(shù)操作中，迷你腔鏡清晰度有限，只有近距離才能清楚顯示解剖結(jié)構(gòu)，其視野比常規(guī)胸腔鏡小，操作中應(yīng)注意兼顧整體結(jié)構(gòu)和局部清晰度，以免切錯(cuò)節(jié)段或引起誤損傷。(2)處理神經(jīng)鏈時(shí)必須分次點(diǎn)觸腳控開(kāi)關(guān)，分次電切，逐漸將神經(jīng)切斷，切勿持久通電，以免電熱向上傳導(dǎo)傷及星狀神經(jīng)節(jié)。(3)術(shù)畢應(yīng)充分排出胸腔內(nèi)積氣。迷你腔鏡手術(shù)切口很小，排氣較為緩慢，術(shù)后容易殘留氣胸。我們將排氣用的導(dǎo)尿管剪多個(gè)側(cè)孔，更易排盡氣體。

［1］胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)治療手汗癥的護(hù)理［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10(6):860.

［2］謝啟玲，殷艷，周偉偉.胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈切除治療手汗癥的手術(shù)配合［J］.中國(guó)臨床保健雜志，2010，13(4):434.

［3］蔣惠仙.胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)治療手汗癥的護(hù)理［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10(6):860.

［4］Lai YT，Yang LH，CHio CC，et al.Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy［J］.Neurosurgery，1997，41(1):110-114.

［5］林建智，周云.胸腔鏡交感神經(jīng)鏈?zhǔn)中g(shù)［J］.中華外科雜志，2007，45(14):941-944.

［6］楊劼，王俊，譚家駒，等.胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥手術(shù)方法的改進(jìn)［J］.中華胸心血管外科雜志，2005，21(6):377-378.

［7］涂遠(yuǎn)榮，李旭，林敏，等.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手汗癥(附300例報(bào)告)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(2):142-144.