畢婧瑋，梁燕儀，蔡文瑋，馬紹駿，朱健

(上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院老年科，上海200011)

心血管疾病系心身疾病。其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與心理因素有著密切關(guān)系，越來越多的證據(jù)表明我們通常所指的心理壓力和抑郁可加重心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。研究表明，心血管疾病患者的情緒障礙發(fā)生率相當(dāng)高，達40% ～50%［1］。本文將對心血管疾病伴發(fā)抑郁焦慮的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制及治療干預(yù)等方面進行探討。

1 心血管疾病伴抑郁焦慮的流行病學(xué)特點

心血管疾病(CVD)是由多因素導(dǎo)致的一組疾病，主要包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(缺血性心臟病、心絞痛、心肌梗死)、心肌病、腦血管疾病、高血壓病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈瘤和其他外周血管病變［2］。此類疾病受心理因素影響較明顯，患者中多數(shù)存在負(fù)性心理，尤其是抑郁和焦慮障礙占很大一部分，發(fā)病率呈逐年上升趨勢［3-5］。

1.1 心血管疾病抑郁焦慮的患病情況

1.1.1 國內(nèi)研究 心血管病患者的情緒障礙的國內(nèi)研究大多局限在區(qū)域性或回顧性分析。陳銀娣等報道心內(nèi)科住院老年心血管疾病患者患焦慮癥狀者占69% ～70.4%，有抑郁癥狀者占 52.1% ～63.4%。周晉等對1047例心血管患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁障礙的比例為13.4%，趙小麗等對住院的2050例心血管病進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)合并有抑郁或焦慮障礙者占56%，其常表現(xiàn)為類似心絞痛、左心力衰竭竭癥狀，可并發(fā)有心律失常［6］。

1.1.2 國外研究 心血管疾病患者中抑郁癥的患病率為17% ～22%，幾乎是重癥監(jiān)護病房(ICU)病人中的2倍，是普通人群的3～4倍。Bettina等在1項對穩(wěn)定型冠心病門診病人100例的調(diào)查發(fā)現(xiàn).門診冠心病人心理障礙的形式多樣，而且發(fā)生率離高，其中單獨的既往抑郁發(fā)作29%，現(xiàn)患抑郁癥15%，反復(fù)發(fā)作的重癥抑郁3l%。乙醇濫用19%，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙29%，現(xiàn)患廣泛性焦慮24%，原發(fā)性失眠13%。由此可見，廣泛性焦慮和創(chuàng)傷綜合征后抑郁在穩(wěn)定型冠心病病人中發(fā)生率較高。急性心肌梗死后病人的追蹤評估發(fā)現(xiàn)，15%的病人可能存在焦慮或抑郁。心房顫動101例與高血壓97例的調(diào)奩發(fā)現(xiàn)。心房顫動患者抑郁和焦慮障礙的患病率分別是38%與28%。高血壓患者抑郁和焦慮障礙的患病率分別是30%與23%［7］。國外文獻報道［8］，西方發(fā)達國家的心血管病患者有40%伴有抑郁癥狀，心肌梗死后患者抑郁障礙發(fā)生率35% ～45%，其中重度抑郁15%～20%;不穩(wěn)定型心絞痛患者中抑郁發(fā)生率41%，重度抑郁占15%;充血性心力衰竭(HF)患者中抑郁發(fā)生率35%，其中重度抑郁14%;冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者術(shù)前抑郁發(fā)生率43%;在住院冠心病、急性心肌梗死患者中，69%合并各種焦慮癥狀;心臟病監(jiān)護病房(CCU)住院患者50%合并焦慮情緒;高血壓病和心律失常合并的焦慮和抑郁障礙也高達30%～50%。

1.2 心血管疾病與抑郁焦慮的關(guān)系:互為因果 近年來，國外的很多橫向和縱向研究都提示，心血管疾病可以引起和加重抑郁和焦慮癥，而抑郁和焦慮癥也可以誘發(fā)和加重心血管疾病，并對心血管疾病的預(yù)后有顯著影響。重度抑郁與心血管疾病的患病率及病死率有關(guān)［9］。

1.2.1 焦慮抑郁障礙易被誤診為心血管疾病 國外文獻報道，就診急診科的胸痛患者超過50%是非心源性的，其中16%～25%是驚恐發(fā)作。驚恐發(fā)作在心內(nèi)科患者也高達31%～56%。驚恐發(fā)作患者常主訴胸痛，有冠心病高危因素的驚恐患者中，約有38%主訴胸痛，易被心臟科醫(yī)師誤診為冠心病、心絞痛，因此心臟科醫(yī)師必須掌握驚恐患者的特征及診斷方法，以免誤診［10］。美國的Barsky等對145例主訴心慌、胸悶、氣急的病人進行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)84%患者反復(fù)主訴心慌的均有焦慮癥表現(xiàn)，且夜間陣發(fā)性呼吸困難和焦慮的發(fā)生率高，軀體化癥狀顯著，經(jīng)動態(tài)心電圖檢測，除竇性心動過速外，未發(fā)現(xiàn)其他心律失常和缺血改變，抗焦慮治療有效，易誤為急性左心力衰竭。

1.2.2 焦慮、抑郁是心血管疾病的危險因素 在健康人群中，抑郁對于冠狀動脈疾病發(fā)生的相對危險度是1.5～2.0，在冠狀動脈疾病病人中，心臟事件發(fā)生率和病死率的相對危險度為1.5～2.5。焦慮、抑郁對心血管系統(tǒng)的影響早有報道，楊菊賢等認(rèn)為焦慮、抑郁是心血管疾病的重要危險因素，焦慮、抑郁人群中高血壓發(fā)生率增加2倍，腦卒中、心絞痛和心肌梗死的危險增加6倍，病死率增加2倍以上，有抑郁的老年患者在急性心肌梗死后的最初4個月里病死率比無抑郁的急性心肌梗死患者高達4倍。對心力衰竭住院病人291例的評估結(jié)果顯示:焦慮和抑郁與心力衰竭高度相關(guān)，相對危險度1.04，P＜0.01，抑郁可作為心力衰竭病人不良預(yù)后的指標(biāo)。Levenstein等研究2351例血壓正常人，發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀的黑人更易發(fā)生高血壓。德國的Hofmann等發(fā)現(xiàn)焦慮和驚恐發(fā)作可引起致死性心律失常，焦慮是增加心源性猝死危險性的重要因素［11］。最新發(fā)表在心身醫(yī)學(xué)雜志上的來自挪威伯根大學(xué)健康促進中心Arnstein等學(xué)者的大樣本(n=61349)隊列研究顯示，抑郁不僅是心血管病死亡和自殺的獨立危險因素，而且是所有嚴(yán)重疾病死亡的相關(guān)危險因素［12］。

1.2.3 心血管病容易繼發(fā)焦慮抑郁 患心血管疾病患者的心理反應(yīng)存在著生物學(xué)上對抑郁障礙的易感性，易導(dǎo)致抑郁的發(fā)生或復(fù)發(fā)［1］。已存在心血管疾病的患者其心理障礙的發(fā)病率為40% ～50%，主要是焦慮障礙和抑郁障礙，其中約18%的患者發(fā)生重度抑郁，重度抑郁患者中16% ～20%發(fā)生急性心肌梗死［13］。

1.2.4 焦慮抑郁障礙對心血管疾病的影響［8］主要表現(xiàn)在以下幾方面:①影響患者的治療依從性。合并焦慮抑郁障礙的患者往往治療依從性差，不能很好地配合醫(yī)生的治療，導(dǎo)致療效降低、療程延長;②影響患者的預(yù)后。抑郁障礙是心血管病的獨立危險因素，獨立于其基礎(chǔ)病因，心血管病合并抑郁障礙的患者死亡率和再次住院率高，預(yù)后不好;③影響患者生活質(zhì)量。焦慮抑郁障礙使心血管病患者的健康狀況進一步下降，生活質(zhì)量包括軀體能力和社會功能進一步降低;④使醫(yī)療花費增加。合并焦慮或抑郁障礙的患者由于反復(fù)就診或住院及住院時間延長等原因使醫(yī)療花費明顯升高，增加了社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。如在一個急性心肌梗死合并輕中度抑郁障礙的隨訪中，與非抑郁障礙患者比較，抑郁患者一年醫(yī)療費用高出42%。

1.3 造成心血管疾病患者抑郁焦慮的主要原因心血管疾病伴發(fā)焦慮抑郁與多種因素有關(guān)［3］，主要有:①日常生活自理能力低或喪失;②對健康的定義缺乏了解，自我評價水平低;③長期醫(yī)療費用的投入和花費;④負(fù)性生活事件;⑤社會支持系統(tǒng)差、負(fù)性生活事件多、社會支持系統(tǒng)較差的病人，抑郁較重。與焦慮發(fā)生的相關(guān)因素有:①對疾病性質(zhì)缺乏正確認(rèn)識;②對治療方法的知曉率低;③醫(yī)院環(huán)境與人際關(guān)系陌生;對疾病預(yù)后擔(dān)心等。

1.4 心血管醫(yī)生對心理障礙的識別率 世界衛(wèi)生組織在全球5大洲14個國家15個中心，對綜合性醫(yī)療機構(gòu)就診者心理障礙因素研究的結(jié)果顯示:綜合性醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)師對心理障礙的識別能力不高，識別率中位數(shù)為51.3%。我國上海市作為15個合作研究中心之一，識別率最低，僅為15.9%，且對識別的心理障礙處理能力也低于15個中心的平均水平。美國心臟病學(xué)會對心血管內(nèi)科醫(yī)生進行了隨機抽樣調(diào)查，50%的心血管內(nèi)科醫(yī)生不清楚抑郁癥是心臟疾病的獨立危險因素，71.2%的心血管內(nèi)科醫(yī)生對冠心病合并抑郁的了解比他們的半數(shù)病人要少，79%習(xí)慣于抑郁沒有標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法［14］。目前我國心血管醫(yī)生對抑郁或焦慮的識別率普遍較低，其原因可能有:①內(nèi)科醫(yī)師對情感障礙缺乏必要的認(rèn)識、診斷和處理技能;②內(nèi)科醫(yī)生雖對少部分病癥能做出診斷，但投以的精神藥物劑量未能達到專科劑量;③絕大部分患者以軀體疾病主訴就診，導(dǎo)致內(nèi)科醫(yī)師易將情感障礙歸因于軀體疾病;④內(nèi)科醫(yī)師由于專業(yè)習(xí)慣，多對患者做大型儀器檢測，而忽略花費較長時間于患者進行詳細(xì)的交談或做精神檢查。

2 心血管疾病合并焦慮抑郁的臨床表現(xiàn)

2.1 焦慮 焦慮癥的三個主要癥狀為:精神性焦慮:緊張、心慌、恐懼;運動性焦慮:肌肉緊張、顫抖、不安;植物性焦慮:心悸、胸悶、氣促、多汗。

心血管疾病并發(fā)焦慮的臨床表現(xiàn)與典型的廣泛的焦慮狀態(tài)或驚恐發(fā)作不同，焦慮癥是無原因的預(yù)見性焦慮，而軀體疾病引起的焦慮核心是軀體疾病。主要表現(xiàn):①焦慮不安、緊張恐懼，怕自己的病是不治之癥，懷疑醫(yī)生的診斷不準(zhǔn)確、檢查不細(xì)致，并為此多方求治。②思維內(nèi)容集中在疾病上，對周圍的人和事漠不關(guān)心，注意力不集中，記憶力下降。談話內(nèi)容幾乎不離開自己的疾病，尋求支持與同情。③焦慮的軀體癥狀包括早醒、失眠、多夢、入睡困難，食欲差、惡心、嘔吐;還可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)癥狀、各種疼痛癥狀及自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、情緒不穩(wěn)定等。以上癥狀常被誤認(rèn)為是心血管疾病本身的癥狀或伴隨其他軀體疾病的癥狀［15］。

2.2 抑郁 抑郁癥的三個主要癥狀為:情緒低落、壓抑、郁悶;興趣缺乏、愉快感缺失;疲乏無力、注意力不集中。抑郁癥的核心癥狀是缺乏動力、欲望等，包括疲乏、精力低下、缺乏興趣、遲滯、無價值感、無助無用感等。

軀體疾病引起的抑郁表現(xiàn)為患者表情愁苦、不愿與人交談、不愿談自己的病、活動少、反應(yīng)緩慢。但與典型的抑郁癥比較有明顯區(qū)別，如自殺的想法少見，自責(zé)、白罪者少見，心境低落隨軀體疾病的病情變化而變化，甚至隨醫(yī)生的處置方法的改變而改變［15-17］。

3 心血管疾病伴抑郁焦慮的治療與干預(yù)

有抑郁焦慮的心血管病人，應(yīng)采取心身相結(jié)合的治療原則［18-20］。在治療過程當(dāng)中，軀體治療的同時輔以心理支持干預(yù)治療能夠促進疾病的康復(fù)［21-22］。在實際治療的過程中，往往采用藥物與非藥物治療相結(jié)合的方法。

3.1 藥物治療 三環(huán)類與苯二氮卓類藥物對心功能尚佳，射血分?jǐn)?shù)(EF)＞0.4，無嚴(yán)重心肌缺血的心血管疾病患者和輕中度高血壓患者可以安全使用;SSRIs(選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑)類藥物可以安全應(yīng)用于各類心血管疾病患者，但對于急性心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常的患者宜謹(jǐn)慎，需在病情較穩(wěn)定后使用;黛力新的應(yīng)用范圍理論上宜介于以上兩類藥物之間，但5年來臨床上廣泛應(yīng)用于各類心血管疾病患者，安全性與SSRIs類藥物相似。

3.2 非藥物治療

3.2.1 心理干預(yù) 心理干預(yù)包括心理疏導(dǎo)、行為療法、人際關(guān)系療法、認(rèn)知療法、音樂治療以及生物反饋治療等方法［13］。Carney等研究表明，冠心病在軀體治療的同時輔以心理干預(yù)能促進疾病的康復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量。季康等［23］對36例患者實施心理/藥物綜合干預(yù)，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，干預(yù)組抑郁狀態(tài)問卷(DSI)評分明顯降低，軀體癥狀改善更加明顯，住院時間縮短，出院后因癥狀再發(fā)門診就診的次數(shù)也顯著少于對照組。

3.2.2 運動康復(fù)療法 體育運動之所以能治療心理疾病是運用、遵循了以下原理:人的大腦與肌肉的信息是雙向傳導(dǎo)的。神經(jīng)興奮信號可以從大腦傳至肌肉，也可從肌肉傳至大腦。肌肉活動積極，從肌肉向大腦傳遞的沖動就多，大腦的興奮水平就高，情緒就會高漲。反之，肌肉愈放松，從肌肉向大腦傳遞的沖動就會越少，大腦的興奮性就降低，情緒就不會高漲。運動療法對于焦慮抑郁癥患者是一種有效的治療措施，既能改善其癥狀，又能有效控制心血管疾病高危因素(如高血壓、高血脂、胰島素抵抗、自主神經(jīng)功能紊亂達等)［13］。Dunn 等［24］的研究還發(fā)現(xiàn)運動量與抑郁癥狀改善的程度有關(guān)，小運動量的療效不顯著。

綜上所述，焦慮抑郁情感障礙影響著心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展，從而嚴(yán)重影響著患者的健康和生命。因此，研究心血管病人的心理問題及諸多的影響因素，對于疾病的治療和病人的康復(fù)都有著重要意義。而現(xiàn)有的流行病學(xué)調(diào)查也顯示人們對心理障礙的重視程度不足。非精神心理科醫(yī)生對軀體疾病伴發(fā)的心理障礙的識別率和治療率較低，因此，希望越來越多的心血管醫(yī)生能重視起患者的心理狀況，及時識別和處理心血管疾病的精神問題，成為既懂得心臟又懂得心理的臨床“雙心”醫(yī)生。在不遠的將來，心身同治的普及將促進醫(yī)學(xué)界的發(fā)展，定能大大有益于人們的身心健康。

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