楊小兵 張建淮

(1.淮安市楚州區(qū)茭陵鄉(xiāng)衛(wèi)生院 江蘇淮安 223200; 2.淮安市第一人民醫(yī)院 江蘇淮安 223001)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組36例中男性20例，女性16例。年齡最小7個月。

1.2 病理類型

急性穿孔性闌尾炎伴腹膜炎10例，急性化膿性闌尾炎24例，急性壞疽性闌尾炎2例，無單純性闌尾炎。

1.3 病程

發(fā)病至入院時間最長4d，最短時間6h，平均18h。

1.4 臨床癥狀

36例均有腹痛，有轉(zhuǎn)移性右下腹痛15例。4例2歲以下不會講話患兒表現(xiàn)為哭鬧不安。有惡心伴嘔吐30例，腹瀉6例。36例均有不同程度的發(fā)熱，其中8例體溫高達39～40℃。體檢中36例均有右下腹壓痛（其中4例2歲以下不會講話患兒表現(xiàn)為哭鬧不安，用手推醫(yī)生檢查的手），有腹肌緊張9例。白細胞計數(shù)均在10×1010/L以上。

1.5 治療方法

36例均行闌尾切除術，其中10例行腹腔沖洗引流術。

1.6 并發(fā)癥

本組有切口感染8例，無死亡和其它嚴重并發(fā)癥。

2 討論

小兒由于解剖和生理上的特殊性，發(fā)生闌尾炎時癥狀和體征多不典型，常具有以下特征。

2.1 發(fā)熱和胃腸道癥狀出現(xiàn)早，程度重

本組36例患兒均有不同程度的發(fā)熱，其中8例在39～40℃之間，由于小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全，急性感染開始時往往有寒戰(zhàn)發(fā)熱，甚至高熱。有30例惡心嘔吐，6例腹瀉。此乃由于闌尾炎易出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹瀉等消化道癥狀以及小兒在闌尾炎前常有腸炎也易引起胃腸道癥狀之故。

2.2 易穿孔，炎癥不易局限

本組36例有10例出現(xiàn)穿孔并發(fā)腹膜炎。原因為小兒闌尾壁薄，一旦闌尾腔發(fā)生梗阻或其血運受到障礙極易壞死穿孔。另外小兒大網(wǎng)膜尚未發(fā)育完全，很難使炎癥局限化。

2.3 病史采集難

由于2歲以下不能對話的小兒腹痛時表現(xiàn)為哭鬧不安，能對話的小兒由于怕打針，怕醫(yī)生等原因在回答病史詢問時不如實回答。本組有4例屬于此情況以至穿孔并發(fā)腹膜炎。

2.4 局部體征不典型

由于小兒盲腸位置較高，移動度大，其闌尾炎觸痛部位較高，觸痛范圍較大。部分小兒就診時已有腹膜炎存在，典型的局限性壓痛亦可能沒有。另外小兒腹肌較薄弱，腹肌緊張不如青壯年明顯。本組36例有9例有腹肌緊張。

2.5 全身癥狀重，白細胞計數(shù)顯著升高

由于闌尾易穿孔，腹膜吸收力強，中毒癥狀重，加上飲食減少，嘔吐，腹瀉及高熱等原因易引起脫水，酸中毒等。白細胞計數(shù)均在10×1010/L以上。

2.6 切口感染高

由于小兒闌尾炎易穿孔并發(fā)腹膜炎，機體抵抗力弱，切口亦易感染。本組36例中有8例發(fā)生切口感染。

2.7 小兒急性闌尾炎的鑒別

容易與小兒易發(fā)生的腸系膜淋巴結炎，小兒蛔蟲病，肺炎，急性胃腸炎相混淆，應注意其鑒別。

針對以上特點筆者體會是：診斷小兒闌尾炎不能與年輕人或成人同等對待。年齡較大的兒童診斷并不困難，但在嬰幼兒腹部觸痛和腹肌緊張仍是重要的體征。如疑有急性闌尾炎而多次體檢均出現(xiàn)右下腹有觸痛時，應視為急性闌尾炎。若診斷一時不能確定，應將患兒留院密切觀察，注意腹痛是否持續(xù)，腹部壓痛和腹肌緊張是否轉(zhuǎn)趨明顯，體溫和白細胞計數(shù)是否升高來確定是否患有急性闌尾炎。對已確診的小兒急性闌尾炎除非該患兒全身情況極為虛弱不能耐受手術外，否則均應手術治療。本組36例小兒急性闌尾炎患兒入院后及時術治療，術后除8例發(fā)生切口感染外，沒有發(fā)生1例嚴重并發(fā)癥及死亡。術前應糾正水，電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，手術時要嚴格無菌操作，操作仔細。為預防切口感染我們的體會是：(1)保護切口，盡量減少切口污染；(2)關腹前用0.5%滅滴靈和氨芐青霉素沖洗腹腔及切口后再做縫合。因滅滴靈具有抑制和殺滅腹腔內(nèi)和口污染的厭氧菌，氨芐青霉素具有殺滅腸道桿菌作用，且局部反應小，故而用之；(3)加強術后護理，以防術后哭鬧不安以及肺炎引起咳嗽所致切口裂開；(4)術后使用足量有效的抗菌素，加強營養(yǎng)支持療法，促使順利康復。