韓紅勤

(鄭州市婦幼保健院乳腺科 鄭州 450053)

哺乳期乳腺炎多見(jiàn)于初產(chǎn)婦,尤以產(chǎn)后3～4周內(nèi)多見(jiàn),起病急,進(jìn)展快,病情重,直接影響產(chǎn)婦健康和精神情緒,處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致乳腺膿腫形成,給母親帶來(lái)痛苦,影響嬰兒喂養(yǎng)。本文對(duì)我科2010年1月至2011年5月接診的120例哺乳期乳腺炎的治療做一回顧性分析,報(bào)道如下。

1 臨床資料

120例病人中,102例為初產(chǎn)婦,18例為經(jīng)產(chǎn)婦;年齡在21～39歲,平均年齡28歲;在產(chǎn)后30d內(nèi)發(fā)病者83例,1～3個(gè)月內(nèi)發(fā)病者15例,4～6個(gè)月者12例,6個(gè)月后的有10例。病程為12h～25d。

2 臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

哺乳期女性出現(xiàn)乳汁淤積、乳房脹痛不適或有積乳塊物,局部可出現(xiàn)紅、腫、疼痛、壓痛或痛性腫塊,感染嚴(yán)重者,腫塊增大,可有波動(dòng)感,并可出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)腫大、疼痛和壓痛。全身表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞增高等。對(duì)于產(chǎn)后婦女出現(xiàn)上述表現(xiàn)者,很快可作出診斷。

3 治療方法

根據(jù)患者的不同病因和所處病期以及臨床表現(xiàn),給以不同處理。

(1)發(fā)病時(shí)間較短者:從發(fā)病至就診時(shí)間在1～3d內(nèi),體溫在38℃以下,血常規(guī)無(wú)異常者,用CTF-6100型乳腺病治療儀理療,每次30min,每天2次,連續(xù)3d,理療后輔以局部按摩,排空乳汁。同時(shí)注意如有乳頭內(nèi)陷,乳頭皸裂、乳管堵塞者給與相應(yīng)處理。乳頭內(nèi)陷輕度者給予熱敷后局部牽拉,重者佩戴乳頭傘,乳頭皸裂引起乳頭炎者也常常導(dǎo)致乳管不通,如皸裂處有痂皮堵塞乳孔者可以用無(wú)菌針頭挑治后給予紅霉素軟膏外涂。個(gè)別患者由于乳結(jié)石堵塞乳管,經(jīng)挑治后當(dāng)即有乳汁噴涌而出,隨之腫物消失。囑繼續(xù)哺乳排空乳汁,局部以25%～50%硫酸鎂濕熱敷,20min/每次,3次/d,中藥乳癖舒膠囊(片)5片/次,3次/d;蒲地藍(lán)消炎口服液10mL/次,3次/d口服。

(2)從發(fā)病至就診時(shí)間在3～7d,體溫在38℃以上,伴發(fā)熱、血象異常者,除以上處理外,加用頭孢曲松鈉2.0～3.0(根據(jù)體重選擇藥量)靜點(diǎn)q12h,患側(cè)停止哺乳,吸奶器排空乳汁,局部理療按摩和乳頭異常的處理同上。

(3)從發(fā)病至就診時(shí)間在7d以上,腫物不消失伴局部疼痛,不伴發(fā)熱,彩超檢查排除膿腫形成者,局部注射抗生素(頭孢唑啉鈉1g+利多卡因針2.5mL+生理鹽水10mL,封閉乳根部)隔日1次,連續(xù)5次,其他理療和口服中成藥治療同上。

(4)病程7d以上,局部腫物紅腫疼痛明顯,有波動(dòng)感或彩超確認(rèn)有膿腫形成者,盡早行膿腫切開(kāi)引流術(shù),術(shù)中可取膿液做細(xì)菌培養(yǎng),術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素治療,視創(chuàng)面滲出和肉芽生長(zhǎng)情況換藥,必要時(shí)回乳以利傷口愈合。

4 療效判定

治療結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):(1)痊愈;(2)好轉(zhuǎn);(3)無(wú)效;(4)積乳囊腫形成。

(1)痊愈:治療3～5d,疼痛發(fā)熱消失,腫物消失。

(2)好轉(zhuǎn):治療5～7d后,癥狀體征消失,但短期(2～4周內(nèi))同一側(cè)乳房再次有類(lèi)似癥狀發(fā)作。

(3)無(wú)效:治療5～7d后,癥狀加重伴膿腫形成(B超檢查和穿刺抽出膿液)。

(4)積乳囊腫形成:治療5～7d后,局部有腫物,無(wú)發(fā)熱、疼痛、白細(xì)胞升高等感染跡象,穿刺抽出乳汁樣液體,3～5次抽吸后囊腫消失。

5 結(jié)果

經(jīng)過(guò)5～7d治療,本組病人75%(90/120)痊愈,反復(fù)發(fā)作者8.3%(10/120),半年內(nèi)最多者發(fā)作8次。膿腫形成切開(kāi)引流10%(12/120),術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素治療5～7d,局部換藥,2～3周切口愈合,合并乳瘺且3周內(nèi)切口不愈合者給以回乳后1周內(nèi)愈合。乳腺積乳囊腫6.6%(8/120),5例經(jīng)3～5次穿刺抽吸后消失,2例抽吸后明顯縮小,回奶后給予手術(shù)切除囊腫。1例囊腫較大者最多一次抽吸量約200mL,抽吸3次仍較大,回奶后再次抽吸3次后痊愈。

6 討論

急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性炎癥,尤以初產(chǎn)婦多見(jiàn),往往發(fā)生在產(chǎn)后3～4周,初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦之比為2.4∶1[2],其病因主要有兩個(gè)方面:(1)乳汁淤積:初產(chǎn)婦缺乏哺乳經(jīng)驗(yàn)往往不讓乳汁吸盡,或乳汁多嬰兒吃得少;乳頭的內(nèi)陷、畸形,嬰兒吸吮不方便,常導(dǎo)致乳汁淤積;乳頭皸裂哺乳時(shí)疼痛,不能使乳汁充分吸出,致使乳汁淤積,嬰兒攝食不足吸吮更猛,又使乳頭皸裂加重,形成惡性循環(huán)。乳汁是理想的培養(yǎng)基,有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。(2)細(xì)菌入侵:乳頭破損或皸裂,使細(xì)菌沿淋巴管入侵是感染的主要途徑,細(xì)菌也可直接入侵乳管,上行至腺小葉而致感染;其他部位感染細(xì)菌由血液循環(huán)至乳房。

根據(jù)病程進(jìn)展可分為三期[2]:(1)乳汁淤積期:起病早期,乳汁排出不暢,出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn),乳房?jī)?nèi)出現(xiàn)界限不明顯的腫塊,有疼痛和壓痛,表面皮膚微紅微熱,此階段如能正確處理,則炎癥可很快消散。(2)炎癥浸潤(rùn)期:高熱不退,疼痛加重,局部皮膚潮紅,發(fā)熱,全身癥狀更重,腋窩淋巴結(jié)腫大,疼痛,血象異常;(3)膿腫形成期:炎癥局限形成膿腫,B超或穿刺抽出膿液。治療方法不能一概而論,應(yīng)針對(duì)不同時(shí)期、不同病因和不同臨床表現(xiàn)分別施治。

(1)挑治、理療按摩和中成藥應(yīng)用:初期積極施治是預(yù)防病程進(jìn)展的關(guān)鍵,對(duì)于乳汁淤積期的患者,排空乳汁,局部理療、硫酸鎂外敷、中成藥內(nèi)服等都是有效的治療手段,而且不影響哺乳。乳頭損傷在早期乳腺炎的病因中占很大比例,乳頭皸裂、糜爛、水腫,造成乳管堵塞,直接導(dǎo)致排乳受阻,此種患者如果只處理積乳腫物不考慮乳頭因素將導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作。檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)乳頭局部糜爛或有黃白色痂皮覆蓋部分乳管,理療后擠壓該處乳管無(wú)乳汁溢出,可用無(wú)菌注射器針頭挑破痂皮和堵塞物,確認(rèn)有乳汁從此孔溢出方可,隨后排空乳汁,局部給與抗生素乳膏(紅霉素軟膏)外涂將有利于該類(lèi)病人徹底痊愈。另有一些病人乳管不通是由于乳汁里有白色類(lèi)似結(jié)石的小顆粒堵塞,理療后擠壓或挑治后可見(jiàn)乳汁噴涌而出,乳房腫物很快消失,癥狀迅速緩解,隨后輔以硫酸鎂濕熱敷和中成藥口服,2～3d就可痊愈。

(2)抗生素的應(yīng)用:對(duì)于炎癥浸潤(rùn)期患者,合并發(fā)熱,體溫在38℃以上連續(xù)2d,或體溫曾超過(guò)39℃者,一般情況差,應(yīng)查血常規(guī),發(fā)現(xiàn)血象異常者,應(yīng)及時(shí)加用抗生素治療。抗生素的選用首先要考慮針對(duì)敏感細(xì)菌的藥物,此類(lèi)感染主要病原菌為金黃色葡萄球菌[3]可不必等細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,另外要考慮藥物對(duì)嬰兒的影響,抗菌藥物可經(jīng)乳汁排泄,氨基甙類(lèi)、磺胺類(lèi)、甲硝唑應(yīng)避免使用。臨床常用青霉素和頭孢菌素,對(duì)該類(lèi)藥物過(guò)敏者可選用紅霉素類(lèi)較為安全。中藥蒲地藍(lán)消炎口服液及乳癖舒消炎散結(jié)、清熱解毒可以輔助治療。連用3～5d,體溫控制2d后及時(shí)停藥。

(3)對(duì)于已經(jīng)形成膿腫者,除繼續(xù)用抗生素控制感染外,應(yīng)盡早行膿腫切開(kāi)引流術(shù),依據(jù)不同部位選擇放射狀或弧形切口,根據(jù)膿腔深淺大多要放引流條,充分引流及時(shí)換藥,發(fā)生乳瘺者盡早斷奶,以利切口愈合。

經(jīng)過(guò)以上處理,本組病人75%(90/120)能夠截?cái)嗖〕踢M(jìn)展,很快痊愈。反復(fù)發(fā)作者8.3%(10/120),多因乳頭反復(fù)糜爛或有乳頭畸形等因素沒(méi)有去除,或因6個(gè)月后嬰兒長(zhǎng)牙再次致乳頭皸裂。膿腫形成切開(kāi)引流10%(12/120),多因初期處理不當(dāng),病情進(jìn)展加重,行切開(kāi)引流術(shù)后也能很快愈合。乳腺積乳囊腫6.6%(8/120),多數(shù)經(jīng)穿刺抽吸后消失,囊腫較大者回奶后抽吸治愈。

哺乳期乳腺炎的預(yù)防至關(guān)重要,關(guān)鍵在于避免乳汁淤積,防止乳頭損傷并保持清潔。對(duì)于先天性乳頭內(nèi)陷者應(yīng)在懷孕前給于矯正,同時(shí)加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣教,指導(dǎo)產(chǎn)婦經(jīng)常用溫水、肥皂洗凈乳頭,要養(yǎng)成定時(shí)哺乳、嬰兒不含乳頭而睡等好習(xí)慣,每次哺乳應(yīng)將乳汁排空,哺乳后應(yīng)清洗乳頭,乳頭有破損要及時(shí)治療,注意嬰兒口腔衛(wèi)生,如此可預(yù)防哺乳期乳腺炎的發(fā)生。

[1]華積德.現(xiàn)代普通外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:420～421.

[2]王鐘富.現(xiàn)代實(shí)用乳房疾病診療學(xué)[M].河南:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2000:284～300.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:324～325.