張志文

黑龍江省二九〇農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院，黑龍江 綏濱 156202

閉角型青光眼是眼科常見病，小梁切除術(shù)是治療該病的方法之一。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)后近期并發(fā)癥有淺前房、前房積血、高眼壓和低眼壓、晶狀體渾濁和黃斑水腫，其中最常見的發(fā)生率最高的近期并發(fā)癥是淺/無(wú)前房［1］。為了克服傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的不足，筆者采用復(fù)合式小梁切除術(shù)對(duì)45例 (51眼)閉角型青光眼患者進(jìn)行了手術(shù)觀察，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組45例 (51眼)，男23例、女22例，年齡39～71歲;其中急性閉角型青光眼29例，慢性閉角型青光眼l6例，術(shù)前經(jīng)過(guò)藥物降眼壓后的眼壓12～32(平均22)mmHg。

1.2 方法 常規(guī)作球后及球結(jié)膜下局部麻醉，開瞼器開瞼，作鼻上方以穹隆為基底結(jié)膜瓣，縫線牽引上直肌，利用上直肌縫線將鼻上方鞏膜面向正上方牽引。燒灼淺層鞏膜出血，于角膜緣上方作一4mm×5mm的1/2鞏膜厚度的板層瓣，分離達(dá)角膜緣鞏膜側(cè)。用0.3g/L絲裂霉素棉片置于鞏膜床3min，用生理鹽水250mL充分沖洗絲裂霉素殘液。進(jìn)一步將鞏膜瓣向角膜側(cè)分離lmm，用15?穿刺刀于顳上方角膜緣內(nèi)lmm處，平虹膜方向刺入前房，根據(jù)患者眼壓情況，輕壓穿刺口后緣，放出適量房水，降低眼壓。再切除1mm×(2～2.5)mm小梁組織及周邊虹膜組織，恢復(fù)虹膜見瞳孔圓，鞏膜瓣游離角及其中間各縫合1針，共5針。經(jīng)前房穿刺口向前房注入平衡鹽溶液，觀察液體從鞏膜瓣下滲漏情況，如無(wú)液體從瓣下漏出，說(shuō)明鞏膜瓣縫合過(guò)緊或小梁切除不充分，需加以修整，如液體滲漏過(guò)暢，說(shuō)明鞏膜瓣縫合過(guò)松，則需扎緊鞏膜瓣。然后縫合球結(jié)膜。再次經(jīng)前房穿刺口注入平衡鹽溶液，調(diào)節(jié)前房深度及人工形成濾過(guò)泡，并觀察結(jié)膜縫合及有無(wú)滲漏情況。下方球旁注射慶大霉素2萬(wàn)u，地塞米松2.5mg?？噹О鷨窝?。

2 結(jié)果

術(shù)后視力提高者10眼，保持不變者36眼，視力下降者5眼。出院時(shí)，51眼眼壓均控制在正常范圍;術(shù)后隨訪1個(gè)月，均仍在正常范圍。術(shù)后第1天前房全部形成，術(shù)后5眼發(fā)生淺前房，發(fā)生率為9.8%;按Spaeth分型法:I度4眼，Ⅱ度1眼。術(shù)眼經(jīng)加壓包扎，散瞳處理后前房恢復(fù)正常。術(shù)后1d，51眼形成大而扁平的濾枕，呈半透明狀;有2眼濾區(qū)不明顯，經(jīng)按摩眼球后濾區(qū)明顯。有2例術(shù)后半年濾過(guò)泡壁薄、大，其中1例濾過(guò)泡破裂，后經(jīng)修補(bǔ)恢復(fù)，另1例濾過(guò)泡不明顯。

3 討論

本文采用的復(fù)合式小梁切除術(shù)在傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上，做了如下改進(jìn):①對(duì)小梁切除口進(jìn)行了縮小。②術(shù)中應(yīng)用了絲裂霉素。③術(shù)中采取了前房穿刺，注射平衡液，促使前房及濾過(guò)泡的形成。絲裂霉素是從叢生的鏈球菌屬分離出來(lái)的一種抗癌藥，并具有很強(qiáng)的抗增殖能力。其抑制細(xì)胞增殖的主要機(jī)制是通過(guò)與DNA雙鏈發(fā)生交聯(lián)而抑制DNA的合成［2］。術(shù)中個(gè)體化應(yīng)用絲裂霉素可延緩濾過(guò)通道瘢痕化程度，減少瘢痕形成。因而能有效阻止濾泡的纖維化，使房水引流變得通暢，極大地提高小梁切除術(shù)的成功率。但應(yīng)注意過(guò)量的使用可引起濾過(guò)過(guò)強(qiáng)，造成淺前房發(fā)生，導(dǎo)致結(jié)膜筋膜傷口愈合不良、角膜上皮損傷、薄壁濾過(guò)泡的形成、低眼壓及低眼壓性黃斑水腫、眼內(nèi)炎等發(fā)生。小梁切除術(shù)后濾過(guò)泡是否形成，濾過(guò)泡的形態(tài)及結(jié)膜有無(wú)破損，是關(guān)系到濾過(guò)手術(shù)成敗的關(guān)鍵。一般濾過(guò)性手術(shù)，小梁切除術(shù)后房水流出，前房隨之消失，眼壓下降，濾過(guò)泡在手術(shù)當(dāng)時(shí)無(wú)法形成。濾過(guò)泡形態(tài)及結(jié)膜創(chuàng)口有無(wú)漏液須待術(shù)后1d才能知道。通過(guò)前房穿刺口，注入平衡鹽溶液重建前房，在手術(shù)當(dāng)時(shí)人工形成濾過(guò)泡，還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)球結(jié)膜縫合的不嚴(yán)密處或破損處并作必要修補(bǔ)。青光眼小梁切除術(shù)后，房水流失，隨之進(jìn)入低眼壓期。低眼壓可使眼內(nèi)血管反射性擴(kuò)張，血房水屏障破壞，眼內(nèi)反應(yīng)加劇，甚至出現(xiàn)前房出血、脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離、并發(fā)性白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥，通過(guò)前房穿刺口注入平衡鹽溶液來(lái)調(diào)節(jié)眼壓，避免術(shù)后低眼壓期，減輕眼內(nèi)反應(yīng)，減輕濾過(guò)性手術(shù)后的并發(fā)癥。本文51眼在采用復(fù)合式小梁切除術(shù)治療后，出院時(shí)眼壓均控制在正常范圍，術(shù)后隨訪1個(gè)月，仍在正常范圍。術(shù)后視力提高者10眼，術(shù)后第1天前房全部形成，術(shù)后淺前房的發(fā)生率僅為9.8%;術(shù)眼經(jīng)加壓包扎，散瞳處理后前房恢復(fù)正常。術(shù)后1d，51眼形成大而扁平的濾枕，呈半透明狀。因此，復(fù)合式小梁切除術(shù)除了能充分控制青光眼的眼壓外，還能明顯改善視功能。

綜上所述，復(fù)合式小梁切除術(shù)能提高手術(shù)的成功率，有效防止術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的視功能，近期及遠(yuǎn)期效果均較好。

［1］沙英，阿西亞，趙秀蓉，等.傳統(tǒng)小梁切除術(shù)后近期并發(fā)癥的臨床分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25(3):186－187.

［2］謝立信.眼科手術(shù)學(xué)—理論與實(shí)踐［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:261.