杜文旭

黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040

導致胸水的原因很多，但鑒別胸水的良惡性顯得尤為重要。臨床上以細胞學檢查和組織活檢作為胸水鑒別診斷的主要手段。前者特異性高，但不夠敏感，其陽性檢出率僅40% －50%［1]，容易漏診;后者會對患者造成一定程度的創(chuàng)傷［2]。近年來國內外有文獻報道應用胸水腫瘤標志物檢測來進行胸水的鑒別診斷［3．4]，但其診斷敏感性和特異性均有限，特別是對早期腫瘤的檢出陽性率較低。除大家熟悉的CEA(癌胚抗原)，CA125(糖鏈抗原125)，CA50(糖類抗50)，LDH(乳酸脫氫酶)，NSE(神經(jīng)元特異性烯醇酶)，TSGF(腫瘤特異性生長因子)和CYFRA21－1(細胞角蛋白19的可溶性片段)等，還有下列一些因子，現(xiàn)簡單介紹如下。

VEGF(血管內皮生長因子)能刺激血管內皮細胞的生長和增殖，是重要的腫瘤血管生長因子之一，VEGF與腫瘤的生長、浸潤、轉移密切相關。P53基因是一種抑癌基因，突變型P53蛋白可促進腫瘤細胞產生VEGF，從而誘導血管生成。研究結果證實，惡性胸水的VEGF及P53水平均顯著高于結核性胸水，提示高水平的VEGF和P53與病變的性質和程度有關，并在腫瘤的發(fā)生與發(fā)展過程中起到協(xié)同作用。胸水VEGF、P53可能作為良惡性胸水的一個鑒別診斷指標［5]。

SA(唾液酸)是9碳糖神經(jīng)氨酸一族復合物的總稱，是細胞表面的構成成分之一，作為細胞膜的重要成分，它與細胞的分化、識別、粘著和接觸及癌細胞的轉移有關系。目前認為，SA與腫瘤的浸潤、轉移有密切關系。當組織細胞惡變時，膜的成分發(fā)生量的變化，而引起SA在體液中量的變化。研究顯示，SA對癌性胸水的診斷敏感性為90.8%，特異性為75.9%，準確度為67.8%，所以，檢測胸水中SA的含量有助于胸水性質的鑒別［6]。

GLUT1(葡萄糖轉運蛋白1)在上皮源性惡性腫瘤中廣泛表達，目前已經(jīng)報道的表達部位有：肺、乳腺、卵巢等。理論上講，只有上皮來源的細胞才能表達GLUT1，因此檢測GLUT1表達與否有助于確定胸水內細胞的來源。研究表明：惡性胸水中GLUT1mRNA陽性表達率92.8%明顯高于肺良性疾病組胸水中的表達率11.4%。結果提示用GLUT1mRNA檢測肺癌患者胸水中癌細胞既可作為重要的診斷指標，又可作為檢測肺癌胸膜轉移的參考指標［7]。

C－erB－2是I型生長因子及其受體家族 (包括C－erB－1，C－erB－2，C－erB－3，C－erB－4) 中的一個，參與了酪氨酸激酶細胞增殖信號傳導途徑，其中原癌基因C－erB－2編碼的Her2膜受體蛋白在erB家族中發(fā)揮關鍵作用，它與其他表皮生長因子受體一起，通過復雜的信號網(wǎng)絡調節(jié)細胞生長、分化。C－erB－2在胎盤、胚胎上皮組織及許多腫瘤細胞中呈高表達，而在正常組織中為陰性或微量表達。故C－erB－2血清學檢測不具特異性，而通過檢測胸水中的C－erB－2可以了解其在肺癌癌變過程中的規(guī)律。研究結果顯示在惡性胸水組中檢測到C－erB－2含量達明顯高于良性胸水組 (P＜0.01)。而且肺腺癌患者C－erB－2水平高于肺鱗癌患者。C－erB－2對惡性胸水診斷靈敏度為76.7%，特異性為93.3%，準確度81.7%，陽性預測值92.0%，陰性預測值80.0%，優(yōu)于許多傳統(tǒng)的腫瘤標志物，是肺癌特別是肺腺癌胸水診斷的有效指標。若采取CYFRA21－1，C－erB－2聯(lián)合檢測，可將檢測靈敏度提高到93.3%，此時聯(lián)合特異性為87.0%，亦較理想［8]。

DDH為醛酮還原酶超家族成員 (AKR1)之一，主要分布在人和動物 (鼠、豬等)的肝臟和腎臟中，生理情況下主要參與體內多環(huán)芳烴的生物轉化、激素的代謝。其對惡性胸水診斷的靈敏度為80.6%、特異度為64.0%，診斷效能低于CEA，當DDH2與CEA聯(lián)合檢測用于診斷惡性胸水時，靈敏度可達100%，特異度可達75.0%，其效能高于CEA單獨檢測。研究表明惡性胸腔積液中DDH2表達水平明顯高于良性胸腔積液，DDH2對于惡性胸腔積液有一定的診斷價值，但因良惡性組間存在一定重疊不宜單獨應用于良惡性胸水的鑒別診斷，其與CEA聯(lián)合檢測有一定的互補性，對于惡性胸水的檢測靈敏度明顯提高，若與γ干擾素聯(lián)合可進一步提高對惡性疾患的診斷效能［9]。

端粒酶 (TA)是一種逆轉錄酶，能以自身RNA為模板逆轉錄合成端粒的核糖核酸酶，在染色體末端添加端粒序列，使端粒維持一定長度。85%以上的人類惡性腫瘤細胞表達端粒酶活性，而絕大多數(shù)體細胞和良性腫瘤卻無此活性的表達。因此利用端粒酶活性在良惡性病變中的差異可對良惡性病變進行篩選與鑒別，并可對腫瘤及癌前病變進行早期診斷。研究結果顯示，惡性胸水表達TA的陽性率極顯著高于良性胸水 (p＜0.01)，提示TA具有診斷與鑒別診斷良、惡性胸水標志意義;與CEA比較，TA的陽性率顯著高于CEA(p＜0.01)，而且TA的診斷特異度、敏感度和準確度也均高于CEA，提示TA在鑒別診斷良、惡性胸水方面比CEA具有更高的實用價值和更好的效果，但應進一步與結核性胸水鑒別。

sFas是由基質金屬蛋白酶 (MMP)sTK解Fas胞外區(qū)產生的可溶性細胞因子，源于腫瘤本身。它進入循環(huán)系統(tǒng)中破壞免疫細胞的正常功能，已證實sFas在人在免疫細胞發(fā)生異常凋亡過程中起著重要的作用。sFas在胸水中與外周血中的表達差異無顯著性，sFas水平與年齡、性別及病理類型無關，只與胸水性質有關，故sFas可作為臨床鑒別結核與惡性胸腔積液的指標［10]。

RCAS1是一種新型的腫瘤相關抗原，在多種腫瘤組織中都有表達，可被22－1－1單克隆抗體識別。22－1－1抗體是用人宮頸腺癌細胞系SiSo細胞免疫的小鼠骨髓瘤細胞和脾細胞通過細胞融合的方法獲得的，隨后編碼22－1－1抗原的的cDNA被分離出并命名為RCAS1。RCAS1對診斷惡性胸水的敏感度較高，與CEA聯(lián)合檢測可提高惡性胸水診斷的敏感度和準確度［11]。

結束語

總之，上述相關因子在診斷惡性胸腔積液中各有其優(yōu)缺點，單一檢測某個因子的特異性和準確性都不太理想，所以臨床建議聯(lián)合使用兩種或以上的腫瘤標志物聯(lián)合診斷，以提高診斷的敏感性和準確性，并把檢測結果與臨床表現(xiàn)和其他相關檢查相結合，才能對胸水的性質作出正確的判斷。

［1]時國朝，鄧偉吾，胸液細胞DNA含量分析對惡性腫瘤積液的診斷價值［J]．中華內科雜志，1995，34(4)：268－269．

［2]Pavesi F Lotzniker M，Cremaschi P，et al Dection of malignant pleural effusions by tumor marker evalution［J]Eur J Cancer Clin Cncol，1998，24 ：1005－1011．

［3]梅同華 徐小杰，四項腫瘤標志物測定對胸腔積液的鑒別診斷價值［J]，重慶醫(yī)科大學學報 ，2004，29(6)：814－816．

［4]吳莉娜，等．CEA、CYFRA21－1、TSGF對惡性胸水診斷價值的研究［J]，臨床肺科雜志2009，14(4)：496－497．

［5]葉珩，王夢潔，岑嶺，48例惡性腫瘤患者胸水VEGF，p53水平的測定及意義，現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學2009，17(1)：46－47．

［6]耕耘．胸腔積液的診斷與治療進展．臨床肺科雜志，2005，10(1)：141－142．

［7]吳廣平吳曉輝GLUT1和HBME－1在肺癌患者胸水中的診斷研究．2009．38(1)：65－67．

［8]丘世飏 林樺鄒明祥胸水腫瘤標志物CYFRA21－1與C－erbB－2檢測對肺癌的診斷價值．廣東醫(yī)學，2008，29(8)：1317－1319

［9]胡韋華，姜藻良惡性胸腔積液中二氫二醇脫氫酶2表達水平及意義，東南大學學報 (醫(yī)學版)，2009，28(5)：405－409

［10]孫圣華劉海濤等sFAS和VEGF在結核性和惡性胸腔積液中的表達及意義 (D)．2009(04)

［11]康健，馬江偉等．RCAS1在良惡性胸腔積液鑒別診斷中的應用［D]．中國醫(yī)科大學，2009．