宋漢遠

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

甲狀腺功能亢進多發(fā)生于青年女性，手術是治療甲狀腺功能亢進癥的最佳選擇。隨著手術方法和手術技能的不斷改進和提高，逐漸降低了傳統(tǒng)甲狀腺次全切除的術手術并發(fā)癥[1,2]。為做到手術少損傷正常組織、減少并發(fā)癥、美觀起見，吉林省白城市醫(yī)院引入微創(chuàng)理念，應用改進了甲狀腺功能亢進手術方法治療65例患者，取得較好的治療效果。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年4月1日至2009年3月31日在吉林省白城市醫(yī)院實施甲狀腺功能亢進手術患者141例，其中男30例，女111例，年齡（39.5±10.6）歲。按甲狀腺腫大程度，Ⅰ度腫大8例，Ⅱ度腫大99例，Ⅲ度腫大34例；對稱性腫大118例。按術前甲狀腺功能亢進程度，輕度亢進16例，中度亢進65例，重度亢進40例。將患者隨機分為改進手術組（n=65）和對照組（n=76），兩組性別構成、平均年齡、腫大和亢進程度等情況具有可比性（P＞0.05）。

1.2 術前準備

常規(guī)術前甲狀腺B超檢查，甲硫咪唑10mg，3次/d，使用2～3周控制病情，T3、T4、促甲狀腺素正常后，復方碘溶液使用12～14d準備，輔以中小劑量的普萘洛爾直至術前。

1.3 實驗室檢查

檢查項目包括血、尿、便三大常規(guī)，心電圖、氣管X線正側位片和凝血機制。為了解甲狀腺功能變化情況，應連續(xù)3d檢測基礎代謝率，必要時檢查T3和T4。

1.4 手術方法

對照組采用常規(guī)甲狀腺次全切手術，改進手術組采用雙側甲狀腺次全切除術[2]。手術時，采用局部麻醉或頸叢麻醉的方法。胸骨切跡上方1.5～2.5cm處為手術切口，切口的形狀為橫弧形，長度約為4.0～5.0cm，盡可能在頸淺筋膜下疏松組織內游離皮瓣上至甲狀軟骨切跡平面，下方不游離縫，不切斷頸前肌群，切開頸白線后，在氣管前筋膜上方斷開甲狀腺峽部，向左右牽引，將食指伸入腺體后外側稍頂起腺葉， 提起甲狀腺下極，在真假包膜之間，緊貼腺體鉗夾、切斷、結扎甲狀腺下極血管各分支及其中靜脈，將甲狀腺中下極充分顯露，探查甲狀腺上極，在欲切除線處切除甲狀腺中下極，保留約1.0cm×1.0cm×1.0cm左右的甲狀腺上極組織[3]。之后在甲狀腺窩處置“T”形引流膠管，于切口下戳口引出引流。

1.5 術后處理

采用術后3d每日普萘洛爾30mg，地塞米松10mg，哌替啶50mg，異丙嗪50～100mg冬眠治療，吸氧，不用復方碘溶液。

1.6 統(tǒng)計學分析

定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗進行統(tǒng)計推斷。

2 結 果

2.1 手術時間和術中失血量的比較

對照組的手術時間為（104.0±9.5）min，術中失血量為（213.0±14.5）mL；改進手術組的手術時間為（90.0±8.1）min，術中失血量為（145.0± 11.2）mL。兩者分別進行比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 術后并發(fā)癥和患者滿意度的比較

對照組患者術后并發(fā)2例聲音嘶啞，1例甲狀腺危象，經(jīng)積極對癥治療均緩解，傷口全部Ⅰ期愈合，術后10～12（平均10）d出院，患者滿意度為87%。改進手術組術后并發(fā)1例喉返神經(jīng)損傷，14d后恢復，傷口全部Ⅰ期愈合，術后7～10（平均8）d出院，患者滿意度為95%。改進手術組的患者滿意度優(yōu)于對照組。

3 討 論

甲狀腺功能亢進的傳統(tǒng)手術方法具有手術切口大，術后相對不美觀，并發(fā)癥相對較多等特點[4,5]。本文采用的改進手術方法效果較好，但應正確使用這種手術方法。

3.1 手術切口的正確選擇

改進手術組病例均采用小切口進行手術。切口長度不超過5.0cm，較傳統(tǒng)術式要短。其優(yōu)點表現(xiàn)在2個方面：①比較美觀。由于甲狀腺功能亢進患者中男女性別之比約為1∶4，好發(fā)于20～40歲的中青年，為了美觀起見，采用橫弧形小切口后愈合瘢痕面積小，患者愿意進行手術治療；②減少創(chuàng)傷。小切口造成皮損小，出血量少，有利于術后I期愈合，從而縮短住院時間。

臨床實踐中，需強調：①正確選擇病例。小切口適用于Ⅲ°以下腺體腫大的患者，對Ⅲ°以上腫大的患者，為保證手術的安全性，還應采用較大的切口；②手術者應有一定的手術例數(shù)，要熟悉和掌握頸部的局部解剖特點。這樣才能獲得較好的預期治療效果，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 術中情況

2組平均手術時間95min，患者均能耐受。2組平均出血量約198mL，除個別患者出血多，體質差，需輸血外，大多數(shù)病例不需輸血。兩組術中檢查切除的甲狀腺組織中，共發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺28個，均切成薄片植入胸鎖乳突肌肉。誤切甲狀旁腺數(shù)極少，但仍應爭取少誤切甲狀旁腺，以免發(fā)生手足抽搐癥。傳統(tǒng)組切下15個，改良組切下13個，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.3 手術方法改進后的優(yōu)點

①上皮瓣分離位置較高，術野暴露好。改進術式在分離上皮瓣時已經(jīng)超過甲狀軟骨水平，比傳統(tǒng)術式約高0.5～0.8cm左右，在采用小切口且在不離斷頸肌肉的情況下，術野能充分地暴露，有利于術中觀察及操作。②頸前肌群不離斷。這樣可以避免和減少過多的組織創(chuàng)傷，減少術中的出血量，有利于術后及早恢復頸部功能。③被膜之間處理甲狀腺下動靜脈。本法在術野充分暴露及細致分離的情形下，在兩層被膜之間處理甲狀腺下動靜脈，不僅可以避免造成喉返神經(jīng)的損傷，還可減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。④術中7號絲線縫扎牽引。這是與傳統(tǒng)術式的主要區(qū)別之一。此方法可較好地顯露甲狀腺腺體，尤其是位置較高的處理甲狀腺上極，這能夠減少甚至避免對喉上神經(jīng)造成損傷，手術的安全性得到大幅度提高。⑤“T”形膠管引流。優(yōu)點表現(xiàn)在：利用虹吸作用充分引流創(chuàng)面滲液，避免在頸部正前方設置引流口造成瘢痕粘連的出現(xiàn)。⑥無損傷縫線皮內縫合。這樣，對皮膚的刺激減輕了，瘢痕的形成減少了，術后也比較美觀。

3.4 改進手術方法對解剖結構和生理功能有較好的保護作用

與傳統(tǒng)手術方法比較，改進的雙側甲狀腺次全切除術①手術操作更為簡便，頸前肌群不離斷，縮短了操作時間；②術中在頸淺筋膜下疏松組織內進行皮瓣分離，切口愈合時間快，愈后瘢痕面積?。虎坌g中保留了甲狀腺上極血管，且緊貼腺體處理下極血管，殘留的甲狀腺腺體及甲狀旁腺血液供應較好，可減少和避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺；④保留大小約為1.0cm×1.0cm×1.0cm左右的甲狀腺上極腺體組織，避免了術后甲狀腺功能減低的出現(xiàn)或甲狀腺功能亢進的再次復發(fā)；⑤術后“T”形膠管從切口下方胸骨切跡切口下戳口引出，減少和避免了患者受感染的機會。

綜上所述，改進的雙側甲狀腺次全切除術優(yōu)于傳統(tǒng)手術方法，縮短了住院時間，提高了患者滿意度，值得臨床推廣應用。

[1]吳文生,鄭德全,張翼.甲狀腺手術改進技術的臨床應用分析[J].醫(yī)學信息(手術學分冊),2007,20(10)：943-944.

[2]余濟春.甲狀腺手術技巧[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(6)：338-340.

[3]唐平章.重視甲狀腺手術并發(fā)癥及其預防[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(6)：321-324.