高明

2004年3月至2009年3月，本科應(yīng)用顯微鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻中隔蝶徑路行垂體瘤切除術(shù)25例，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，其中男10例，女15例，病程1～5年。臨床表現(xiàn):視力減退21例，頭痛8例，視野缺損21例，月經(jīng)紊亂15例，閉經(jīng)9例，泌乳7例，肢端肥大3例，庫(kù)興綜合征2例。內(nèi)分泌檢查:泌乳素(PRL)明顯增高16例，生長(zhǎng)激素(GH)明顯增高7例，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)明顯增高2例。均行頭顱MRI及蝶竇CT冠狀掃描。垂體微腺瘤4例，大腺瘤13例，巨大腺瘤8例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻下，患者仰臥位，頭向后仰15°，面部盡可能轉(zhuǎn)向手術(shù)者，稍偏左側(cè)使鼻孔對(duì)準(zhǔn)術(shù)者。用加入腎上腺素的生理鹽水在左側(cè)鼻中隔黏膜局部注射，以減少術(shù)中出血。一般選擇右側(cè)鼻孔入路，如右側(cè)鼻腔狹窄可改左側(cè)鼻孔。消毒后內(nèi)鏡自一側(cè)鼻腔進(jìn)入觀察到鼻中隔及中鼻甲后，內(nèi)鏡下找到中鼻甲根與鼻中隔之間的蝶篩隱窩。在蝶篩隱窩內(nèi)找到蝶竇開(kāi)口，將單鼻孔鼻窺器置入鼻中隔與中鼻甲之間，并緩慢撐開(kāi)。從蝶竇開(kāi)口的內(nèi)上緣起，弧形向后切開(kāi)一側(cè)鼻中隔根部黏膜，將黏膜掀向后方，顯露內(nèi)下方的骨性結(jié)構(gòu)。依據(jù)蝶竇口確定手術(shù)入路方向，用槍式咬骨鉗擴(kuò)大蝶竇前壁開(kāi)口，術(shù)中注意勿進(jìn)入后組篩竇內(nèi)。蝶竇口向后擴(kuò)大至形成1.5 cm×2 cm骨窗(開(kāi)窗外側(cè)應(yīng)限制在蝶竇口1 cm之內(nèi))，切除蝶竇中隔，即可見(jiàn)到鞍底，顯露蝶竇后壁，其中重要的解剖結(jié)構(gòu)為:斜坡位于6點(diǎn)鐘位置，頸內(nèi)動(dòng)脈隆突在5點(diǎn)和7點(diǎn)之間，蝶鞍位于中央，鞍結(jié)節(jié)位于12點(diǎn)，視神經(jīng)隆起位于2點(diǎn)和10點(diǎn)之間，海綿竇位于3點(diǎn)和9點(diǎn)之間。在鞍底的位置以長(zhǎng)針頭穿刺鞍底硬膜無(wú)出血后，十字切開(kāi)硬腦膜，即可見(jiàn)腫瘤和垂體組織。腫瘤組織多呈灰白色，用環(huán)形刮匙刮除腫瘤組織，再鼻內(nèi)鏡的輔助下通過(guò)不同角度依次切除鞍內(nèi)側(cè)方及上方腫瘤，腫瘤切除后用涂有生物膠的明膠海綿或自體肌肉脂肪組織、人工硬膜封閉鞍底，防止腦脊液漏。最后用碘仿紗條填塞雙側(cè)鼻腔，72 h后拔出。鼻孔外以四頭帶固定。

2 結(jié)果

本組25例中21例腫瘤組織得到了完全切除，4例大部分切除。手術(shù)所需時(shí)間 2～3.5 h。術(shù)中出血 100～200 ml，平均住院7.5 d。19例術(shù)前血清泌乳素，血清生長(zhǎng)激素水平異常的患者術(shù)后恢復(fù)正常，術(shù)后21例視力下降的患者中20例出現(xiàn)視力好轉(zhuǎn);1例患者術(shù)前已完全失明，術(shù)后無(wú)恢復(fù)。25例患者術(shù)后23例患者出現(xiàn)尿崩，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后6個(gè)月起所有患者癥狀明顯改善，無(wú)手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

垂體腺瘤是鞍區(qū)最常見(jiàn)的腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%，而尸檢報(bào)告的陽(yáng)性檢出率高達(dá)20% ～25%［1］。隨著MRI的廣泛應(yīng)用，垂體腺瘤的檢出率逐年提高。行垂體瘤切除術(shù)有多條途徑，1889年Horsley做了第一例經(jīng)額開(kāi)顱垂體瘤切除術(shù)，1907年Schoffer首先經(jīng)蝶行垂體瘤切除術(shù)，1912年Cushing創(chuàng)立了經(jīng)口鼻蝶的垂體瘤手術(shù)入路。1969年Hardy等應(yīng)用手術(shù)顯微鏡術(shù)輔助方法開(kāi)展了經(jīng)口鼻蝶竇手術(shù)治療垂體瘤，1979年這種應(yīng)用手術(shù)顯微鏡術(shù)經(jīng)口鼻蝶入路的手術(shù)由尹昭炎引進(jìn)中國(guó)，近十年來(lái)隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)開(kāi)展經(jīng)鼻蝶入路治療垂體瘤，該方法較經(jīng)口鼻蝶入路更為簡(jiǎn)便，因此，在多數(shù)情況下經(jīng)鼻蝶入路已取代經(jīng)口鼻蝶入路。而經(jīng)鼻蝶竇徑路又以經(jīng)鼻中隔蝶竇徑路較好，但是此徑路行垂體瘤切除術(shù)要求手術(shù)者不但要熟悉蝶竇與蝶鞍底的解剖關(guān)系，而且要充分估計(jì)手術(shù)徑路的深度和角度。經(jīng)鼻中隔蝶竇人路切除垂體瘤是隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展而逐漸開(kāi)展起來(lái)的，1992年Jankowski［2］首先報(bào)道經(jīng)單鼻道切除垂體瘤獲得成功，此后該術(shù)式迅速在世界范圍內(nèi)得到開(kāi)展。經(jīng)單鼻道切除垂體瘤與傳統(tǒng)的經(jīng)口鼻蝶竇人路相比具有許多優(yōu)點(diǎn):手術(shù)切口在鼻孔內(nèi)相對(duì)隱蔽，患者容貌不受影響;該手術(shù)方法只需在鼻中隔的后1/3處分離少許黏膜［3］，保留了其他位置的黏膜、軟骨及骨性鼻中隔的完整性。手術(shù)侵襲范圍小、創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，降低了圍手術(shù)期的治療費(fèi)用;內(nèi)鏡擁有巨大的景深，對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察有很大優(yōu)勢(shì)，術(shù)中借助內(nèi)鏡靈活的多視角觀察及成角內(nèi)鏡的多角度觀察方法，可增加重要組織結(jié)構(gòu)可視范圍，看到顯微鏡的視野盲區(qū)。在蝶竇前壁打開(kāi)后能直視鞍底旁中央部分的視神經(jīng)管、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起，從而避免損傷。術(shù)中內(nèi)鏡可置人鞍內(nèi)直視瘤腔內(nèi)的情況，了解腫瘤切除程度，指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程及方向。內(nèi)鏡輔助可觀察到顯微鏡無(wú)法看到的鞍上、鞍旁的重要結(jié)構(gòu)并避免誤傷。因此腫瘤在顯與手術(shù)顯微鏡相比，鼻內(nèi)鏡具有具有更細(xì)致入微的視野和各角度觀察的優(yōu)勢(shì)，使得垂體瘤的完全切除、垂體柄、頸內(nèi)動(dòng)脈的保護(hù)更為容易。近年來(lái)顯微鏡輔助下鼻內(nèi)鏡單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)已被越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)可［4］。以我們的經(jīng)驗(yàn):蝶竇及其鄰近結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異較大，如垂體與蝶竇的關(guān)系、蝶竇的氣化情況、特別是毗鄰蝶竇的顱底神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇等重要結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)如果受到損傷，則后果嚴(yán)重。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀冠狀位CT片及 MRI片，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)有詳細(xì)了解，尤其是蝶竇中隔與中線的相對(duì)位置、鞍底的特征性結(jié)構(gòu)對(duì)于確定手術(shù)徑路的方向有指導(dǎo)意義，在沒(méi)有導(dǎo)航的情況下，萬(wàn)一出現(xiàn)無(wú)法確定術(shù)野具體解剖位置的情況，可采取術(shù)野放置標(biāo)記物后C臂X線術(shù)中攝片來(lái)作出定位。另外術(shù)腔相對(duì)狹小，術(shù)中遇到頸內(nèi)動(dòng)脈損傷破裂大出血等緊急意外情況的處理［5］是操作難點(diǎn)之一，我們體會(huì)術(shù)中打開(kāi)鞍底前應(yīng)充分辨認(rèn)特殊解剖標(biāo)志:中央部分的鞍底隆起、旁中央部分的視神經(jīng)管、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起。嚴(yán)格控制鞍底打開(kāi)的范圍直徑小于1 cm，其次是要掌握操作技巧，打開(kāi)鞍底前首先要細(xì)針穿刺抽吸，若抽出血液，則要排除動(dòng)脈瘤的可能［6］。一旦頸內(nèi)動(dòng)脈損傷出血切忌慌張，應(yīng)在助手的協(xié)助下壓迫一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)在破裂處填入止血紗布、明膠海綿配合醫(yī)用生物膠壓迫固定止血。因此在直徑1～2 cm寬的狹小的空間保持術(shù)野清晰十分重要，需要主導(dǎo)和助手嫻熟的顯微外科操作和配合。

總的來(lái)講，該術(shù)式術(shù)野顯露良好，瘤體全切率高，手術(shù)創(chuàng)傷小并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快，是手術(shù)切除垂體瘤的較好方法;但該術(shù)式要求術(shù)者擁有扎實(shí)的顯微及內(nèi)鏡解剖知識(shí)和嫻熟的手術(shù)技巧。而且存在操作空間有限，內(nèi)鏡鏡頭易污染等不足。所以，只有在熟練掌握經(jīng)蝶人路解剖及顯微操作技術(shù)的前提下才能充分發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到瘤體最大限度切除，鞍區(qū)結(jié)構(gòu)功能最大限度保護(hù)的手術(shù)效果。

［1］史玉泉.神經(jīng)病學(xué).第二版.上海科學(xué)技術(shù)出版社，1994:528.

［2］Jank0wski R，Auque J，sjmon C，et al.Surgical approaches to pituitary tumors.Laryngoscope，1992，102(2):198-202.

［3］詹升全，李昭杰，林志俊，等.內(nèi)鏡單鼻腔蝶竇入路切除垂體瘤中華神經(jīng)外科雜志，2007，23:167-168.

［4］DAS K，SPENCER W，NWAGWU C I，et a1.Approaches to the sellar and parasellar region:anatomic comparison of endonasal transsphenoidal，sublabial transsphenoidal，and transethmoidal approaches.Neurol Res，2001，23:51-54.

［5］Cho DY，Liau WR.Campari∞ n of endonasal endoscopicsurgery and sublabial microsurgery for prolaclinomas.Surg Neurol，2002，58:371-376.

［6］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:633.