招活 龍云 吳江平 楊振淮 郭宇明 嚴文兵 夏旭輝

隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的普及使早期腎腫瘤的發(fā)現(xiàn)率大幅度增加，臨床研究也已證實開放性保留腎單位手術(shù)治療早期腎癌的長期療效與根治性腎切除術(shù)相當(dāng)［1］。隨著腹腔鏡設(shè)備的改進以及醫(yī)師手術(shù)技巧的提高，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)的出現(xiàn)就成為微創(chuàng)外科時代一個自然的發(fā)展結(jié)果。我院自2008年1月至2010年1月期間采用后腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)治療10例腎腫瘤患者，取得較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者10例，男6例，女4例，年齡32～68歲。腫瘤位于左側(cè)8例，右側(cè)3例;腎中上極4例，腎中部外側(cè)共5例，腎下極1例。4例有患側(cè)腰酸脹感，無肉眼血尿及腰部包塊。6例為體檢時發(fā)現(xiàn)，術(shù)前均經(jīng)B超、CT和(或)MRI等檢查，診斷為腎癌或疑為腎癌。腫瘤直徑2.0～4.0 cm，平均2.9 cm，術(shù)前化驗?zāi)I功能正常，常規(guī)行IVU檢查患腎及對側(cè)腎顯影良好。

1.2 手術(shù)方法 患者取健側(cè)側(cè)臥位，全麻，2例先行截石位放置患側(cè)雙J管，后改健側(cè)側(cè)臥位。后腹腔氣腹制備、套管置入方法和位置同參考文獻［2］。先將腹膜外脂肪剝離，注意辨認腹膜返折部，以避免打開腹腔。在靠近腰大肌處打開側(cè)錐筋膜，于腎脂肪囊外游離腎臟背外側(cè)及腹側(cè)，在腎臟背外側(cè)靠近腰大肌處游離腎動脈，將血管束帶穿繞腎動脈經(jīng)B鞘卡引出體外，血管束帶套在肛管內(nèi)備用，在A、B之間靠近B處再放入10 mm鞘卡(D點)，在A、D鞘卡進行操作。在腫瘤位置打開腎周脂肪，充分顯露出腫瘤。在距離腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處進行切除，切割的過程中助手邊向腎動脈處推肛管邊收緊血管束帶，部分阻斷腎臟血流，以創(chuàng)面無噴血視野比較清晰為宜。腫瘤切除后創(chuàng)面徹底電凝止血，再用生物蛋白膠噴撒創(chuàng)面。如已切入集合系統(tǒng)應(yīng)縫合。腫瘤床多處隨機活檢送快速病理，如切緣陰性，創(chuàng)面內(nèi)填塞止血紗布，用2-0可吸收線貫穿腎實質(zhì)縫合。如陽性則行腎切除，留置引流管關(guān)閉切口。術(shù)后留置切口皮管2 d，留置導(dǎo)尿24 h，絕對臥床休息5 d。

2 結(jié)果

10例手術(shù)均獲得成功。手術(shù)時間120～180 min，平均150 min。副腎動脈阻斷時間18～40 min，平均25 min。術(shù)中出血量 50 ～110 ml，平均 70 ml。

術(shù)后病理檢查報告:腎細胞癌6例(其中透明細胞癌5例，顆粒細胞癌1例)，腎錯構(gòu)瘤4例，腎細胞癌切緣均為陰性。平均術(shù)后住院時間9 d，無圍手術(shù)期大出血、繼發(fā)出血和尿漏等并發(fā)癥。隨訪3～12個月，復(fù)查B超及CT未見腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，切口未見種植。靜脈尿路造影(IVU)提示患側(cè)殘腎顯影良好。

3 討論

隨著B超、CT、MRI等檢查手段的廣泛使用，越來越多的小腎癌得到早期診斷。目前絕大多數(shù)文獻報道都將位置表淺、以外生為主、位于腎周和直徑＜4 cm的腎腫瘤作為腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)的選擇標(biāo)準?？紤]到多灶病變和復(fù)發(fā)問題，＞4 cm的惡性腫瘤不列為選擇適應(yīng)證。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。10例手術(shù)均獲得成功。手術(shù)時間120～180 min，平均150 min。副腎動脈阻斷時間18～40 min，平均25 min。術(shù)中出血量50～110 ml，平均70 ml。隨訪3～12個月，復(fù)查B超及CT未見腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，切口未見種植。靜脈尿路造影(IVU)提示患側(cè)殘腎顯影良好，取得較好的治療效果。保留腎單位手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)是腎實質(zhì)創(chuàng)面的止血以及腫瘤切除和創(chuàng)面的縫合修復(fù)。我們采去只阻斷腎動脈，繞過腎動脈的阻斷，根據(jù)切除時腎臟創(chuàng)面出血的情況而隨時調(diào)節(jié)阻斷帶來控制腎動脈的血流，這樣在整個腫瘤的切除過程中腎臟有持續(xù)的血流，在一定程度上可以減少對腎臟的損傷。

總之，腹腔鏡下腎癌根治術(shù)以其術(shù)后痛苦小，恢復(fù)快等優(yōu)點正成為腎癌的主要治療手段之一。相信隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，腎癌保留腎單位手術(shù)必將使更多的腎癌患者受益。

［1］王林輝.腎癌保留腎單位手術(shù)現(xiàn)狀.腫瘤學(xué)雜志，2005，11(3):161-162.

［2］郭宏鴦，周利群，李笑弓.后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)10例.中華外科雜志，2004，42(14):892.