來秋山 邵 佳 陳清漢 朱 宇

鄭州大學第二附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450014

腰椎管狹窄癥(lumbr spinal stenosis syndrom,LSSS)是指因原發(fā)或繼發(fā)因素造成椎管結(jié)構(gòu)異常、椎管容積改變、椎管腔內(nèi)變窄導(dǎo)致硬脊膜和神經(jīng)根受壓,出現(xiàn)以神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特征的腰腿痛表現(xiàn)的臨床綜合征。是一種中老年常見病之一。其主要病因有:(1)發(fā)育性腰椎管狹窄癥。(2)退變性腰椎管狹窄癥。(3)滑脫性腰椎管狹窄癥。(4)外傷性腰椎管狹窄癥等。本病起病緩慢,主要臨床表現(xiàn)是以神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特征的腰腿痛表現(xiàn),部分病人伴有馬尾神經(jīng)受損的癥狀及下肢肌肉萎縮。我院自1998-03～2010-12采用后正中入路,椎弓根釘內(nèi)固定,全椎板切除減壓及椎間孔減壓,椎間融合和(或)橫突間植骨融合,治療腰椎管狹窄癥76例,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例患者中男59例,女17例;年齡52～78歲,平均65歲。其中發(fā)育性腰椎管狹窄癥14例,退變性腰椎管狹窄癥39例,滑脫性腰椎管狹窄癥13例,外傷性腰椎管狹窄癥10例,L4-5段狹窄35例,L3-5段狹窄41例,合并側(cè)凸13例。

1.2 臨床癥狀與體征 所有病例均有下腰痛和(或)下肢放射痛,主要癥狀為神經(jīng)源性間歇性跛行,其中13例有馬尾神經(jīng)受損的癥狀,伴有排便困難,44例有下肢肌肉不同程度的萎縮。

1.3 影像學檢查 術(shù)前均拍有腰椎正側(cè)位片、動力位片用以了解腰椎退變程度,CT或MRI檢查顯示有不同程度的腰椎管狹窄和(或)椎間孔狹窄,其中35例合并有腰椎間盤突出。全部病例均經(jīng)過0.5～3 a的保守治療,效果欠佳。

1.4 手術(shù)方法與步驟 全部采用氣管插管全麻,取俯臥位,以狹窄段為中心后正中切口入路,切開皮膚,皮下組織,電凝分離椎旁肌,顯露狹窄段椎板及上下相鄰椎板,C型臂透視定位后,在選定的椎體上準確打入椎弓根釘,全椎板切除減壓及椎間孔減壓,神經(jīng)根管擴大,松解上下位神經(jīng)根;摘除突出之椎間盤,充分顯露上下位神經(jīng)根,部分放置椎間融合器行椎間融合,預(yù)彎鈦棒后撐開器適度撐開,安裝合適長短鈦棒及橫聯(lián),加壓固定,用骨刀剝離兩側(cè)橫突骨床,自體骨和(或)人工骨在兩側(cè)橫突間豐富植骨融合,C型臂透視證實釘棒位置正確無疑,生理鹽水反復(fù)沖洗后放置負壓引流管,關(guān)閉切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～7 d,24～72 h根據(jù)引流量多少適時拔除引流管,2周拆線,床上鍛煉腰背肌,4～6周在支具保護下適當下床活動,3個月后可以撤掉支具鍛煉。

2 結(jié)果

全部病例隨訪,時間為3個月～4 a,平均2 a。術(shù)后切口均I期愈合,術(shù)發(fā)生2例硬脊膜破裂,均成功修補,無并發(fā)感染、釘棒松動等,療效滿意。療效標準按Frankel評分:優(yōu)65例,良9例,差2例,優(yōu)良率97.36%,其中較差2例患者癥狀稍有加重,隨訪復(fù)查顯示可能是因其久坐、負重彎腰及重度骨質(zhì)疏松所致。

3 討論

腰椎管狹窄癥是一種中老年常見病之一,男性明顯多于女性[1],這可能與男性多參加體力勞動有關(guān)?；颊咧饕且陨窠?jīng)源性間歇性跛行為主要特征的腰腿痛表現(xiàn),疼痛性質(zhì)以酸痛或灼痛為主,發(fā)育性腰椎管狹窄癥多表現(xiàn)為雙下肢放射痛,退變性腰椎管狹窄癥多表現(xiàn)為單側(cè)下肢放射痛,少數(shù)病人可以出現(xiàn)雙下肢交替放射痛,部分病人出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受損的癥狀,出現(xiàn)排尿困難,下肢肌肉萎縮及感覺減退、反射遲鈍等癥狀[2]。腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療應(yīng)該嚴格掌握其適應(yīng)證:(1)活動后腰痛及單側(cè)和(或)雙下肢放射痛加重,下肢肌肉出現(xiàn)不同程度的萎縮,影響工作和生活,正規(guī)治療半年以上無效者。(2)間歇性跛行進行性加重者。(3)出現(xiàn)神經(jīng)功能明顯受損者。手術(shù)的目的是解除對硬脊膜、神經(jīng)根的致壓因素,解放硬脊膜及神經(jīng)根,增加椎體穩(wěn)定性,恢復(fù)腰骶部的解剖位置,最終改善癥狀與體征[3]。所以說手術(shù)治療應(yīng)包括下面4個方面:(1)椎弓根內(nèi)固定。(2)全椎板切除減壓。(3)椎間孔擴大減壓。(4)椎間融合和(或)橫突間植骨融合[4]。

椎弓根釘內(nèi)固定是治療腰椎管狹窄癥比較理想的手段之一。堅強的內(nèi)固定有利于提高植骨融合的成功率,進一步加強了椎體穩(wěn)定性,而符合腰椎生理彎曲的鈦棒預(yù)彎,無疑對脊柱結(jié)構(gòu)的恢復(fù),維持脊柱的平衡[5],對脊髓的保護起到了重要作用。本組1例術(shù)后由于重度骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎弓釘松動,腰痛癥狀加重。全椎板切全除減壓可以切除突向椎管的關(guān)節(jié)突增生部分,同時切除因腰椎不穩(wěn)所致的肥厚黃韌帶,合并有腰椎間盤突出的,亦要一并摘除,這種椎管擴大術(shù)徹底解除了對硬脊膜的壓迫,減少神經(jīng)根的牽拉損傷,有利于硬脊膜徹底解放,同時也解除了馬尾神經(jīng)的壓迫[6],本組13例因馬尾神經(jīng)受損導(dǎo)致的排尿困難得到了十分顯著的緩解。充分顯露兩側(cè)的神經(jīng)根,在保護好神經(jīng)根的前提下,用椎板鉗小心摘除椎間孔內(nèi)的黃韌帶和增生骨贅,徹底松解神經(jīng)根;有人報告椎間孔的減壓范圍可以達到1 cm,本組所有病例減壓范圍均在5～9 mm,術(shù)后神經(jīng)根受壓所致的癥狀大部分得到了緩解,萎縮的肌肉通過鍛煉逐步改善,感覺大部分恢復(fù),反射基本正常。本組1例病人術(shù)后下肢癥狀恢復(fù)較差,考慮可能與神經(jīng)根管減壓不徹底有關(guān)[7]。椎間融合和(或)橫突間植骨融合是手術(shù)治療腰椎管狹窄癥關(guān)鍵所在,直接關(guān)系到手術(shù)的成敗[8]。部分病例(19例)放置椎間融合器和兩側(cè)橫突豐富植骨,形成360°植骨融合,療效非常滿意;其余患者只是兩側(cè)橫突豐富植骨,隨訪療效亦可,主要是經(jīng)濟原因所致。所有隨訪病例中,術(shù)后復(fù)查X線片都顯示植骨融合良好,增加了腰椎的穩(wěn)定性,癥狀改善明顯。

總之,手術(shù)治療腰椎管狹窄癥,通過椎弓根內(nèi)固定和椎間融合和(或)橫突間植骨融合增加椎體的穩(wěn)定性,通過全椎板切除減壓和椎間孔擴大減壓,解除硬脊膜和神經(jīng)根的壓迫,從而明顯改善患者的癥狀,解除了患著的痛苦,療效顯著,值得臨床推廣使用。

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