張 丹 李琛琛

1)河南開封市中醫(yī)院 開封 475000 2)河南開封市第一人民醫(yī)院 開封 475000

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見疾病,占腦血管病的70%,常常造成肢體功能癱瘓,影響日常生活能力,給家屬和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦。我們觀察了腦梗死患者進(jìn)行早期康復(fù)治療的安全性和對(duì)肢體功能的影響,以期能夠改善患者的預(yù)后,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以2008-12～2011-03在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡48～75歲,發(fā)病后12 h內(nèi)入院,經(jīng)頭顱CT或M RI(當(dāng)日或次日)證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦梗死或腦干梗死。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有明確的腦梗死或腦出血史,入院時(shí)已經(jīng)發(fā)生昏迷或呼吸循環(huán)衰竭,經(jīng)過(guò)積極治療后效果不佳且病情加重危及生命者、治療過(guò)程中發(fā)生出血轉(zhuǎn)化者、有嚴(yán)重心肺疾病而不能耐受康復(fù)治療者、放棄治療、轉(zhuǎn)院以及其他資料不完整者。

共有188例資料完整的患者納入研究。按照康復(fù)治療的時(shí)機(jī)分為2組:A組為早期康復(fù)治療組,在神志清楚、生命體征穩(wěn)定且神經(jīng)功能障礙停止進(jìn)展48 h開始康復(fù)訓(xùn)練,不論此時(shí)是否存在明顯腦水腫、肺部感染等并發(fā)癥;B組為普通康復(fù)治療組,在神志清楚、生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能障礙停止進(jìn)展7 d后且頭顱CT提示腦梗死周圍水腫區(qū)處于吸收消退期開始康復(fù)訓(xùn)練。

A組患者96例,男56例,女40例,年齡50～73歲,平均(62.36±16.85)歲,高血壓80例,糖尿病15例,冠心病12例;B組患者92例,男50例,女42例,年齡48～75歲,平均(64.74±17.88)歲,高血壓77例,糖尿病14例,冠心病13例。2組患者在性別比例、年齡和基礎(chǔ)疾病方面具有可比性。1.2 臨床方法 患者入院后均進(jìn)行影像學(xué)檢查排除腦出血,收住院后均進(jìn)行監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)、抗血小板聚集、抗凝,必要時(shí)進(jìn)行脫水減輕腦水腫、監(jiān)控血壓血糖、防治水和電解質(zhì)代謝紊亂,積極防治肺部感染、消化道出血、營(yíng)養(yǎng)障礙等并發(fā)癥。

2組患者康復(fù)訓(xùn)練的開始時(shí)間不同,但是均采用同樣的康復(fù)訓(xùn)練方法:在床上或床下進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,先在床上進(jìn)行患肢被動(dòng)活動(dòng),能夠耐受者進(jìn)一步進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng),有肢體痙攣者進(jìn)行抗痙攣康復(fù)治療?？祻?fù)過(guò)程中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè),一旦出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、快速房顫、新發(fā)房顫、心絞痛發(fā)作、心功能衰竭、呼吸困難、脈搏血氧飽和度下降到90%以下或體力不耐受則暫時(shí)停止康復(fù)訓(xùn)練或減輕康復(fù)強(qiáng)度,重新評(píng)價(jià)患者的耐受性后在重新進(jìn)行康復(fù)治療?？祻?fù)治療持續(xù)28 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 安全性:在康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)再次腦梗死、腦水腫加重、腦梗死出血轉(zhuǎn)化、心臟功能異常加重(包括新發(fā)心律失常、原有心律失常加重和心衰)、肺功能惡化、窒息、骨折均視為不安全。

1.3.2 肢體功能:觀察康復(fù)治療后第7天、第14天、第28天和3月后的Barthel指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者在年齡、性別比例、基礎(chǔ)疾病方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),具有可比性。見表1。

2.2 2組患者安全性比較 2組患者再次腦梗死、腦水腫加重、腦梗死出血轉(zhuǎn)化、心臟功能異常加重、肺功能惡化、窒息、骨折的發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),提示早期康復(fù)治療安全。A組(96例),不良反應(yīng)15例,B組(92例),不良反應(yīng)12例。

2.3 2組患者肢體功能情況比較 2組患者在康復(fù)前和第7天Barthel指數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),第14天、第28天和3月后Barthel指數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示早期康復(fù)治療不能改變7 d內(nèi)神經(jīng)功能,但第14天、28天和3月后的神經(jīng)功能均優(yōu)于普通康復(fù)治療組。見表2。

表1 2組患者一般情況比較

表2 2組患者各個(gè)時(shí)期Barthel指數(shù)比較

3 討論

腦梗死患者由于梗死區(qū)神經(jīng)細(xì)胞壞死、缺血區(qū)神經(jīng)功能受損和梗死區(qū)周邊腦水腫影響神經(jīng)功能等原因,造成神經(jīng)功能缺損。腦梗死以基底節(jié)區(qū)梗死最常見,表現(xiàn)為不同程度的肢體癱瘓。一般認(rèn)為,腦梗死患者在病情允許時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療可以通過(guò)促進(jìn)存活神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)出芽和突觸重建,從而改善神經(jīng)功能,提高生活質(zhì)量?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn),腦梗死患者在發(fā)病后2月內(nèi)是突觸重建的黃金時(shí)期,此后重建速度大大減緩,這就意味著,偏癱患者在康復(fù)治療1～3個(gè)月恢復(fù)最快,3個(gè)月后恢復(fù)減慢,6個(gè)月后達(dá)到最大程度的恢復(fù),因此從理論上說(shuō),康復(fù)治療應(yīng)該盡早開始[1]。但是早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的安全性以及早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肢體功能的影響如何,仍然存在爭(zhēng)議[2]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,只要生命體征穩(wěn)定,心肺功能許可,神經(jīng)功能不再惡化,滿足這些條件24 h～7 d,就可以進(jìn)行康復(fù)治療,但是具體從何時(shí)開始康復(fù)治療不能一概而論。

我們的研究發(fā)現(xiàn),腦梗死患者早期進(jìn)行康復(fù)治療是安全的,發(fā)生不良反應(yīng)的幾率與對(duì)照組無(wú)明顯差別,而且從康復(fù)治療開始后的第14天以后的神經(jīng)功能明顯高于對(duì)照組,這與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道接近[3]。我們認(rèn)為,只要嚴(yán)格評(píng)價(jià)患者的耐受情況,謹(jǐn)慎地進(jìn)行康復(fù)操作,并且在康復(fù)治療過(guò)程中密切注意患者病情變化,適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練是安全的,而且能夠在腦卒中發(fā)生后的神經(jīng)修復(fù)黃金時(shí)間內(nèi)進(jìn)行積極干預(yù),促進(jìn)受損的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)功能,改善臨床癥狀,值得推廣。

[1] 張昕紅.腦卒中的康復(fù)治療[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2004,25(7):29.

[2] 彭化生,袁春蘭.老年腦梗死患者康復(fù)介入時(shí)間不同對(duì)功能恢復(fù)影響的對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(10):1 026-1 028.

[3] 李利明,王濱,孫浩,等.腦梗死偏癱患者早期康復(fù)訓(xùn)練安全性的探討[J].現(xiàn)代康復(fù),2001,5(6):1.