王 南 呂繼鋒 呂寶來(lái)

河南安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽(yáng) 455000

近年來(lái)隨著國(guó)人高血壓性腦出血患病率的逐漸上升,臨床工作中發(fā)現(xiàn)該類患者的發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)。腦出血是腦血管疾病中病死率及致殘率很高的一種疾病,病死率40%～50%[1]。外科手術(shù)治療療效優(yōu)于內(nèi)科治療,已經(jīng)得到臨床證實(shí)[2]。＜45歲的中青年高血壓性腦出血、腦疝患者相比老年患者有其自身發(fā)病特點(diǎn),以往按傳統(tǒng)常規(guī)骨瓣開(kāi)顱往往難以有效解決術(shù)后出現(xiàn)的惡性顱內(nèi)高壓,而惡性顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致患者死殘的主要原因。我院神經(jīng)外科自2004-08～2010-08針對(duì)該類中青年高血壓性腦出血合并腦疝患者38例開(kāi)展額顳部標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱的對(duì)照研究,客觀評(píng)價(jià)兩種不同手術(shù)對(duì)該類型病人的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 38例患者年齡均＜45歲,均有長(zhǎng)期高血壓病史,為高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血,均于術(shù)前出現(xiàn)腦疝,表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔散大,意識(shí)淺或中度昏迷。我們已將術(shù)前雙側(cè)瞳孔均散大、意識(shí)深昏迷狀態(tài)的患者排除在樣本之外。額顳部大骨瓣開(kāi)顱治療組18例:男11例,女7例;年齡最大42歲,最小32歲,平均38.4歲;常規(guī)骨瓣對(duì)照組20例:男12例,女8例;年齡最大45歲,最小33歲,平均39.6歲;2組病人臨床基本情況、術(shù)前血壓水平及意識(shí)狀態(tài)等無(wú)顯著差異(P＞0.05)。所有病人手術(shù)前后的治療方法均按照高血壓性腦出血臨床救治指南要求執(zhí)行[3]。額顳部大骨瓣開(kāi)顱治療組參照標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù),去除骨瓣面積為12 cm×15 cm,并擴(kuò)大硬膜腔減張縫合[4]。常規(guī)骨瓣開(kāi)顱組為采取顳部Dandy氏切口開(kāi)顱。術(shù)后所有患者監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及意識(shí)狀態(tài)改變。

1.2 結(jié)果評(píng)定及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 38例患者術(shù)后隨訪1～6個(gè)月,平均3個(gè)月,按GOS評(píng)估法判定療效。結(jié)果分為恢復(fù)良好或輕度殘疾(GOS 4～5分),重度殘疾、長(zhǎng)期昏迷或植物生存狀態(tài)(GOS 2～3分),死亡(GOS 1分)。2組間比較用χ2檢驗(yàn),結(jié)果以＜0.05為顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 額顳部大骨瓣開(kāi)顱治療組病人病死率、恢復(fù)良好或輕至中度殘疾明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)(表1)。2.2 術(shù)后意識(shí)狀態(tài)改善比較 額顳部大骨瓣開(kāi)顱治療組病人術(shù)后顱內(nèi)壓下降程度和速度優(yōu)于常規(guī)骨瓣開(kāi)顱組(P＜0.05)(表2)。

表1 大骨瓣治療組和對(duì)照組病人的預(yù)后比較 [例(%)]

2.3 2組病人并發(fā)癥比較 (1)切口疝:常規(guī)骨瓣組術(shù)后出現(xiàn)切口疝3例,大骨瓣治療組未出現(xiàn)切口疝。兩者比較有顯著差異。(2)急性腦膨出:常規(guī)骨瓣治療組病人急性腦膨出(4例)與額顳部大骨瓣治療組(3例)無(wú)顯著差異。(3)急性腎功能衰竭:常規(guī)組術(shù)后發(fā)生ARF(9例)顯著高于大骨瓣組(2例),P＜0.05。(4)應(yīng)激性潰瘍:常規(guī)組病人術(shù)后應(yīng)激性潰瘍發(fā)生(12例)也顯著高于大骨瓣組(5例),P＜0.05。

3 討論

在臨床工作中經(jīng)常遇到年齡＜45歲的中青年高血壓性腦出血、腦疝患者,該類患者往往體型肥胖,長(zhǎng)期罹患惡性高血壓,發(fā)病時(shí)收縮壓常＞220 mm H g,且用降壓藥物難以控制。以往采取常規(guī)骨瓣開(kāi)顱行血腫清除外減壓術(shù),術(shù)后即使復(fù)查CT顯示血腫清除良好,但患者往往出現(xiàn)彌漫性腦腫脹或較重的腦水腫,導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)壓不能得到很好的緩解,其意識(shí)障礙的改善也不理想。長(zhǎng)時(shí)間的昏迷和高顱壓狀態(tài)也增加了各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率,因此該類患者的治療效果往往不理想。高血壓性腦出血的病理基礎(chǔ)為長(zhǎng)期高血壓所致的腦小動(dòng)脈硬化、微動(dòng)脈瘤形成,在血壓突然升高時(shí)微動(dòng)脈瘤破裂出血,以往多見(jiàn)于年齡＞50歲的老年高血壓患者。而年齡＜45歲的中青年病人發(fā)生高血壓性腦出血,其既往所患多為惡性高血壓,腦、心、腎中小動(dòng)脈硬化程度往往很重。該類患者術(shù)前術(shù)后重度硬化的腦血管不能有效的舒縮以完成腦血流量的調(diào)節(jié),其代償顱內(nèi)壓的能力較差,因此病情往往急驟,腦干及下丘腦繼發(fā)損傷往往較重。位于下丘腦調(diào)節(jié)血管舒縮的中樞受到損傷后又加重了腦血管舒縮功能障礙,形成了惡性循環(huán)。這可能是該型患者術(shù)后出現(xiàn)彌漫性腦腫脹或重度腦水腫的主要原因。其次,長(zhǎng)期惡性高血壓患者因心臟肥大和廣泛腎小球硬化,存在潛在的心功能和腎功能不全,其造成術(shù)后血壓難以控制或波動(dòng),也間接導(dǎo)致了病人腦腫脹不易恢復(fù)。另外中青年患者不似老年患者有不同程度的腦萎縮,其顱內(nèi)代償空間小,這也是其發(fā)生腦出血后病情進(jìn)展迅速,腦疝程度較重的原因。綜上所述,我們發(fā)現(xiàn)處理該特殊類型病人只追求術(shù)中清除血腫及妥善止血是不夠的,有效地降低顱內(nèi)壓,最大程度的改善腦循環(huán)會(huì)對(duì)患者的術(shù)后療效產(chǎn)生關(guān)鍵的影響。高血壓腦出血手術(shù)治療的目的主要是盡早降低顱內(nèi)壓,防止或解除腦疝,力爭(zhēng)改善腦血液循環(huán),使受壓腦組織及早恢復(fù)[5]。微創(chuàng)的真正含義是“盡量減少腦神經(jīng)的損害”,循此思路我們由近年來(lái)國(guó)內(nèi)逐步開(kāi)展的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷得到啟發(fā),對(duì)于年齡＜45歲的中青年惡性高血壓性腦出血、腦疝患者采取額顳部大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療,并行對(duì)照研究,結(jié)果表明大骨瓣組的療效明顯優(yōu)于常規(guī)骨瓣開(kāi)顱組,而且能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率。常規(guī)骨瓣由于骨窗面積較小,無(wú)法有效應(yīng)對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的腦腫脹,減壓不徹底。且膨出腦組織易在骨窗緣嵌頓,形成切口疝,致腦組織缺血壞死。行額顳部大骨瓣減壓后,腦組織向減壓側(cè)骨窗膨出,代償了顱腔內(nèi)容積,解除了腦疝對(duì)腦干的壓迫,使顱內(nèi)壓明顯下降,改善了腦供血、供氧,有效的保護(hù)了腦功能。

[1] 周良輔,龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療-前瞻隨機(jī)多中心研究[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2001,9(2):150-151.

[2] 陳銜城,吳勁松,周曉平,等.高血壓腦出血外科規(guī)范化治療的療效比較-多中心隨機(jī)前瞻性研究[J].中國(guó)臨床神經(jīng)病學(xué),2001,9(2):365-368.

[3] 王忠誠(chéng)主編.王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:3.

[4] 江基堯.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1):37.

[5] 薛慶登.神經(jīng)外科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1990:344-350.