李建勝，俞美萍

中西醫(yī)結(jié)合治療胃癌術(shù)后胃癱綜合征

李建勝，俞美萍

目的：分析胃癌術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生機(jī)制，探討中西醫(yī)結(jié)合治療的有效性和實(shí)用性。方法：將48例胃癌術(shù)后胃癱綜合征患者平均分為兩組，研究組行中西醫(yī)結(jié)合治療，對照組常規(guī)治療；觀察兩組患者的緩解時間、療效評價等指標(biāo)。結(jié)果：研究組治療后的緩解時間明顯低于對照組（P<0.05），且在Visick療效評價中優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療胃癌術(shù)后胃癱綜合征具有較好的療效。

術(shù)后胃癱綜合征；中西醫(yī)結(jié)合；胃癌

術(shù)后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome,PGS）是由于腹部手術(shù)后改變了正常神經(jīng)、激素、肌源性因素對胃排空的調(diào)控，引起胃排空障礙，并以輸出道非機(jī)械性梗阻為主要征象的胃動力紊亂綜合征。由于胃癌根治術(shù)切除了大部分胃組織，改變了正常的消化道結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重影響了胃排空的調(diào)節(jié)功能，恢復(fù)期較易發(fā)生術(shù)后胃癱綜合征。2001年8月—2009年8月，我們運(yùn)用前瞻、對照、隨機(jī)的實(shí)驗(yàn)方法，從患者治療后緩解時間、療效評價分級等方面量化指標(biāo)，分析中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后胃癱綜合征的療效。

1 臨床資料

本組48例，男29例，女21例；年齡39～73歲（平均54.2歲）。D1根治術(shù)2例，D2根治術(shù)45例，D3根治術(shù)1例，消化道重建BillrothⅠ式吻合1例，BillrothⅡ式吻合43例，Roux-en-Y式吻合4例。術(shù)后胃癱綜合征出現(xiàn)時間為術(shù)后6～14 d（平均8.9 d）。臨床癥狀以惡心和腹脹為主，伴有嘔吐、不能規(guī)律飲食等，均符合PGS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。應(yīng)用隨機(jī)表法隨機(jī)將48例分為研究組和對照組。

2 方法

2.1 一般治療 禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡，避免使用鎮(zhèn)靜劑和抗膽堿藥。

2.2 對照組治療 呱啶苯酰胺衍生物如西沙必利、莫沙比利、替加色羅等，研末經(jīng)胃管注入；胃電起搏：運(yùn)用超聲內(nèi)鏡，將起搏裝置植于胃壁肌層，用外源性低頻（接近或稍高于胃慢波頻率）高能電刺激使胃的慢波恢復(fù)；適當(dāng)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、激素、肉毒素等藥物。

2.3 研究組治療 在一般治療和對照組治療方法的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)治療。沉香舒氣散：檳榔、沉香、砂仁、甘草、川楝子、香附、元胡、茯苓、黨參、炒白術(shù)等，水煎400 mL，1劑/d，分兩次經(jīng)胃管注入，閉管2 h。針灸治療，選用足三里、脾俞、胃俞、上脘、中脘、下脘等穴位，采用毫針刺穴，捻轉(zhuǎn)提插，并配以艾絨溫灸。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS軟件包17.0版本，數(shù)據(jù)分析運(yùn)用完全隨機(jī)設(shè)計χ2檢驗(yàn)和成組獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

本組48例患者經(jīng)非手術(shù)治療全部緩解，隨訪4個月～6年，無再發(fā)。癥狀緩解時間為7～34 d，平均(18.44±5.84)d。研究組癥狀緩解時間為(16.75±4.86）d，對照組為(20.12±6.34)d，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.423,P=0.044）。

采用改良的Visick療效評級系統(tǒng)，一級：患者癥狀完全緩解；二級：偶爾的輕度癥狀，控制飲食即可緩解；三級：癥狀較重，但不影響生活；四級：結(jié)果不佳，包括所有出現(xiàn)復(fù)發(fā)性潰瘍的患者。研究組一級11例，二級7例，三級6例；對照組一級4例，二級9例，三級11例。Visick一級的組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.752,P=0.025）。

4 討論

PGS又稱胃切除術(shù)后功能性胃排空障礙，可見于任何腹部手術(shù)之后，尤以胃癌根治術(shù)與胰腺手術(shù)為多見，是一種常見的腹部術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率約為10%～15%，其中5%～10%有臨床癥狀[1]。其確切的發(fā)生機(jī)制迄今尚未完全清楚，但可以明確的是，PGS為正常胃調(diào)控機(jī)能異常，而不是胃的衰竭，其發(fā)生率與胃手術(shù)方式和手術(shù)次數(shù)有關(guān)[2]。

胃的神經(jīng)電活動對胃運(yùn)動的影響至關(guān)重要。胃癌根治術(shù)中切除了至少2/3的胃組織（包括胃竇、胃大彎、胃小彎等），發(fā)生了胃的去神經(jīng)支配，使胃的迷走神經(jīng)控制喪失，減弱了胃碾磨食糜的蠕動性收縮。此外，胃癌根治術(shù)中胃迷走神經(jīng)干的切斷，引起小腸促動力激素分泌減少和異位起搏點(diǎn)抑制缺失，導(dǎo)致胃內(nèi)固體食物滯留相延長和排空延遲[3]。Cajal間質(zhì)細(xì)胞（intersitital cell of Cajal,ICC）作為胃慢波的起搏細(xì)胞和神經(jīng)對肌肉的中介，起著調(diào)控胃腸動力的重要作用。胃癌根治術(shù)時切除了胃大彎側(cè)的胃電起搏點(diǎn)，使ICC細(xì)胞數(shù)量減少、結(jié)構(gòu)萎縮和傳導(dǎo)功能下降，這也在很大程度上影響了胃的排空功能。

由于胃癌根治術(shù)多采用BillrothⅡ式吻合，改變了正常消化道的生理結(jié)構(gòu)，加之BillrothⅡ式的端側(cè)吻合較BillrothⅠ式的端端吻合恢復(fù)慢，這都使胃癌根治術(shù)患者胃蠕動呈痙攣性而不協(xié)調(diào)。同時，術(shù)后抑制性交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，增加了兒茶酚胺的釋放，與胃平滑肌細(xì)胞膜上α、β受體結(jié)合后，更抑制了為平滑肌的收縮[3]。

術(shù)后胃癱綜合征的正確診斷至關(guān)重要，主要包括3方面內(nèi)容：病史、有無機(jī)械性梗阻和明確的胃排空延遲。胃鏡檢查是最常用的診斷方法之一，可以直視下觀察殘胃有無蠕動波，吻合口有無慢性炎癥，并可明確吻合口有無機(jī)械性梗阻。本組48例患者均行胃鏡檢查，指導(dǎo)診斷，結(jié)果滿意。同時，胃鏡還可用于PGS的治療，用胃鏡刺激胃壁，有時亦可奏效，使胃癱緩解。但早期應(yīng)用胃鏡刺激一般無效，必須在術(shù)后數(shù)周進(jìn)行，并要注意減少注氣，以免引起吻合口破裂。其他還有諸如核素標(biāo)記餐胃排空測定、胃電圖檢查、胃腸壓力檢測、X線檢查等診斷方法，但都具有相對的局限性，暫時不能廣泛運(yùn)用于臨床。

術(shù)后胃癱綜合征的治療一般以非手術(shù)治療為主，包括禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡以及藥物治療等。其中，營養(yǎng)支持是關(guān)鍵，通常PGS患者的小腸和結(jié)直腸的功能是正常的，故多選用腸內(nèi)營養(yǎng)，但要注意過高的脂肪制劑會延緩胃癱的恢復(fù)[4]。在藥物治療的選擇上，過去常選用多巴胺受體拮抗劑，如胃復(fù)安、嗎丁啉等，但其療效僅有22%，并且胃復(fù)安容易導(dǎo)致椎體外系癥狀，故現(xiàn)今以較少使用。但有報道，聯(lián)合使用多巴胺受體拮抗劑和呱啶苯酰胺衍生物，能有效改善胃癱癥狀，縮短住院時間。呱啶苯酰胺衍生物是一種5-HT4受體激動劑，代表藥物為西沙必利、莫沙比利等，能夠增加肌間神經(jīng)叢節(jié)后神經(jīng)末梢乙酰膽堿的生理性釋放，加快胃腸運(yùn)動，有效率可達(dá)40%～50%[5]。本組患者使用西沙必利的有效率達(dá)62.5%（30/48），療效較佳。由于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療胃癱的療效有個體差異，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明這種個體差異與基因差異有關(guān)[6]，故不推薦為首選用藥。胃電起搏是近年來開展起來的一種治療胃癱的方法，分為低頻高能和高頻低能兩種模式。其中低頻高能模式可以恢復(fù)慢波，改善胃排空，緩解癥狀；高頻低能模式可以改善惡性嘔吐等癥狀，但對胃排空作用有限。胃癱的手術(shù)治療必須十分謹(jǐn)慎，若無器質(zhì)性病變，再次手術(shù)必將延長胃癱恢復(fù)時間，故術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解既往病史，制定合理的手術(shù)方案。

中醫(yī)理論中，術(shù)后胃癱綜合征屬于肝氣郁滯、氣機(jī)不暢、肝胃不和，宜用健脾疏肝，理氣和胃之法，符合“虛者補(bǔ)之”的治療原則。但由于術(shù)后早期患者多表現(xiàn)為“虛不受補(bǔ)”，不應(yīng)過多投入人參、黃芪、阿膠等滋膩之品，而應(yīng)充分注意“理氣法”的重要性。本研究組應(yīng)用沉香舒氣散，并配以針灸穴位，促進(jìn)胃腸蠕動，收效頗豐。研究組癥狀緩解時間明顯少于對照組，且在改良的Visick療效評級系統(tǒng)獲得較高的一級率。

術(shù)后胃癱綜合征是一種功能性疾患，恢復(fù)時間可長可短，在除外機(jī)械性梗阻后，治療的耐心十分重要。本研究結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后胃癱綜合征較常規(guī)治療具有明顯的優(yōu)勢，是一種可靠實(shí)用的治療方法。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出社,2009：1425-1426.

[2]Tomita R,FujisakiS,Tanjoh K,etal.Relation between gastroduodenal interdigestive migrating motor complex and postoperative gastrointestinal symptoms before and after cisapride therapy following distal gastrectomy for early gastric cancer[J].World J Sury,2000,24(10)：1250.

[3]Raju G,Forster J,Sarosiek I,et al.EUS guidance in gastric pacemaker implantation[J].Gastrointestinal Endoscopy,2002,55(6)：728.

[4]侯連澤,阮永威,石玉龍,等.中西醫(yī)結(jié)合治療胃大部切除術(shù)后胃輕癱[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2002,8(1)：13.

[5]Tomita R,Tanjoh K,FujisakiS,etal.Relation between gastroduodenal interdigestive migrating motor complex and quality of life in patients with distal subtotal gastrectomy for early gastric cancer[J].Int Surg,2000,85(2)：188.

[6]湯金榮,金慶豐.中西醫(yī)結(jié)合治療胃輕癱[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2006,6(5)：323.

Treatment on Postsurgical Gastroparesis Syndrome by Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Gastric Carcinoma

Li Jiansheng,Yu Meiping.Dept.of General Surgery,Zhejiang Memorial Hospital,Jiaxing,（314000）,China

ObjectiveTo discuss the efficacy and practicability of integrated traditional Chinese and Western medicine by analyzing pathogenesis and therapeuticResultsof postsurgical gastroparesis syndrome in patients with gastric carcinoma.MethodsForty eight patients under postsurgical gastroparesis syndrome in gastric carcinoma were divided randomly into two groups(24 cases in the experimental group

treatment of integrated traditional Chinese and Western medicine,24 cases in control group received barely treatment of Western medicine).The response duration and assessment of efficacy were examined.ResultsThe responses duration in experimental group was markedly shorter than that in control group(P<0.05).the assessment of efficacy on Modified Visick grading system was better than that in control group(P<0.05).ConclusionTreatment of postsurgical gastroparesis syndrome by integrated traditional Chinese and Western medicine in gastric carcinoma is effective and practicable,proving better therapeutic effect.

postosurgical gastroparesis syndrome,integrated traditional Chinese and Western medicine,gastric carcinoma.

R735.2

A

1007-6948(2011)01-0025-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.009

浙江省榮軍醫(yī)院普通外科（嘉興 314000）

李建勝，Tel：15958315001，E-mail：ly00903415@126.com

（收稿：2010-06-06 修回：2010-10-08）

（責(zé)任編輯 孔 棣）

短篇報道