林楨國

臺灣直腸癌治療的現(xiàn)狀
——多方位治療

林楨國

直腸癌；手術(shù)方式；新輔助治療

近20年來，結(jié)直腸癌在臺灣有逐漸增加之趨勢。1985年每10萬人口年發(fā)生率約為8人，為十大好發(fā)癌癥的第8位，1995年增至年10萬人口19.44人，2005年增至年10萬人口36.28人，2006年每10萬人口年發(fā)生率為37.35人（如包括原位癌則為38.65人）。男女比為1.3比1，估計當年全臺灣一共有10 248例結(jié)直腸癌，其中，4 353例（42.4%）位置在結(jié)直腸交界處或直腸。結(jié)直腸癌在臺灣，以年總病例數(shù)而言，是總數(shù)最多的癌癥。但如以發(fā)病率來看，在男性則次于肝癌，女性則次于乳癌，均占第2位。占所有消化道癌癥之36%(10 248/28 413)，及所有癌癥的14%（10 248/73 293）[1]。

有關(guān)結(jié)腸癌之治療早已標準化，各醫(yī)院之作法也較一致。大體而言，均采用區(qū)域性的廣泛性切除(包括結(jié)腸段及附屬區(qū)域之淋巴組織)，術(shù)后視情況加作輔助化療(三期及高危險二期)。直腸癌因解剖位置特殊及保留肛門之考慮，其治療則呈多樣性。

基本上對于未轉(zhuǎn)移癌之直腸癌，其治療仍以根治性手術(shù)為主。對于中低位臨床二三期之直腸癌，許多醫(yī)院會采用術(shù)前合并放射治療加化療(concurrent chemo-radiation therapy，CCRT)后再手術(shù)。如果術(shù)前未作化療放射治療，術(shù)后病理檢查證實為二三期，則多會采用術(shù)后化療，或放療加化療。而對于術(shù)前已知有肝或肺轉(zhuǎn)移之病人，如果無腸道阻塞現(xiàn)象，多會先采用短期化療后再作緩解性手術(shù)。對于可切除之轉(zhuǎn)移病灶，也盡量積極切除后再作化療。

1 根治性手術(shù)

所謂根治性直腸癌切除手術(shù)，包括：⑴下腸系膜血管高位截斷(截斷處在左結(jié)腸血管之上)，以便取得足夠的淋巴腺作病理檢查。⑵全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)[2-4]。對于高位直腸癌，遠切端如有4～5 cm安全距離則不必作到TME，但對中低位直腸癌則須作TME，至少保留遠切端安全距離2 cm。⑶除非癌瘤侵犯到盆腔壁，盆腔自主神經(jīng)均需保留。⑷除非手術(shù)前或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯的盆腔壁淋巴腺轉(zhuǎn)移，一般不作盆腔側(cè)壁淋巴腺廓清術(shù)。⑸采用各種技巧，盡量保留肛門。吻合器已普遍使用。對于低位吻合，也有些醫(yī)院采用雙吻合器技術(shù)。對于超低位直腸癌距肛們緣3～4 cm者，實施結(jié)腸肛管吻合術(shù)。依此原則，臺北榮民總醫(yī)院在1990年之前、1990—2000年，分別有1 121及1 432例直腸癌手術(shù)，其總的5年存活率分別為50.6%及59.4%，局部復發(fā)率分別為10%及6%，肛門保留率分別為67%及80.4%。2000年后肛門保留率則增為92%[5]。

2 結(jié)腸儲留袋肛管吻合術(shù)

直腸癌手術(shù)切除后，雖然大部分肛門得以保留，但許多病人會有頻便、滲便、急便、密集又分段排便、便后不暢等困擾(所謂的低位吻合綜合癥)。尤其在中低位直腸癌施行TME、結(jié)腸肛管吻合術(shù)后，病人此現(xiàn)象更嚴重。一般而言要有良好的排糞功能、必需保留直腸殘端5～6 cm以上。結(jié)腸肛管吻合術(shù)，因用來取代直腸的乙結(jié)腸或降結(jié)腸管徑小，較不具可擴張性，易造成以上所述所謂的低位吻合綜合癥。解決之道可采用結(jié)腸J型儲留袋肛管吻合術(shù)或結(jié)腸塑形術(shù)。臺北榮民總醫(yī)院對此作過比較，發(fā)現(xiàn)采用結(jié)腸J型儲留袋肛管吻合術(shù)的病人與直接作直式結(jié)腸肛管吻合的病人比較，J型袋病人有較佳的急便控制能力(忍便超過15 min者37.5%∶6.5%)，較少滲便(用護墊者15.4%∶28.1%)，較少需使用控頻便藥(15.4%∶39.4%)，有較大的新直腸容量(162 mL∶128 mL)，較高的便意閾值(94 mL∶46 mL)及較大的可擴張性(compliance 4.6∶2.1 mL/mmHg)[6]。

3 直腸癌局部切除

對于某些位置低、早期、較小的直腸癌瘤，如果病人健康情況不允許接受根治手術(shù)，或堅持不作必要的人工肛門，可以考慮作局部切除。局部切除最大的憂慮，在于無法切除淋巴組織。如果已有淋巴腺轉(zhuǎn)移，無法作根治治療。而臨床上最大的困難，在于術(shù)前準確地判斷是否有淋巴腺轉(zhuǎn)移。一般而言，T1、T2、T3～4之癌瘤淋巴腺轉(zhuǎn)移的機會分別為0～12%、12%～28%、36%～79%。術(shù)前判斷癌瘤侵犯深度的準確率并不理想，分別為肛門指檢57%～67%，經(jīng)直腸內(nèi)超聲(ERUS)82%～93%，計算器斷層CT或核磁共振MRI 66%～83%。對于淋巴腺有無癌轉(zhuǎn)移其準確率更低：ERUS 65%～81%，CT、MRI 60%。一般選擇癌瘤大小在3 cm，占腸壁范圍40%以內(nèi)，離肛口10 cm以下，侵犯深度不超過黏膜下層(T1)，分化良好的癌瘤，才考慮作局部切除。但實際上常因病人的因素，無法完全符合這些條作。局部切除之方式可采用經(jīng)肛門，經(jīng)薦骨旁，或作經(jīng)肛門顯微手 術(shù) (Trans-anal endoscopic microsurgery，TEM)。至于經(jīng)括約肌，因需切開括約肌再縫合，且其適應證均可由其它方法取代，已很少使用。臺北榮民總醫(yī)院在63例局部切除的病例追蹤中(T1 36例、T2 27例)，5年無病生存率(disease free survival，DFS)為80%，其中T1為95%，T2為68.9%。如果是T1又符合前述嚴選條件，則5年DFS為100%，但在T2且有任何一樣嚴選條件不符之病人,則5年DFS為54%。故我們建議，T2或有嚴選條件不符之病人，盡量不要作局部切除。如因病人因素不得不采用此方法，則需再加化療及放療。

4 術(shù)前新輔助治療

局部復發(fā)在直腸癌治療上是嚴重的問題。病人常會產(chǎn)生無法緩解的坐骨神經(jīng)痛或輸尿管阻塞，造成腎積水、腎衰竭。TME雖可降低局部復發(fā)率，但對于因盆腔側(cè)壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復發(fā)，仍無法解決。早期日本學者提倡盆腔壁淋巴結(jié)清掃術(shù)，甚至所謂的“自主神經(jīng)保留盆腔側(cè)壁淋巴清掃術(shù)”雖可降低直腸癌術(shù)后的局部復發(fā)率，但手術(shù)時間長、失血多，且有高比率的術(shù)后排尿及性功能障礙。故“盆腔側(cè)壁淋巴腺清掃術(shù)”較難為歐美學者及病人接受〔7-10〕。

過去一般認為，放射治療對直腸癌是無效的。但在1990年，許多文獻顯示，術(shù)化療合并放療CCRT可有效降低第二三期直腸癌術(shù)后之局部復發(fā)率及提升存活率[11-13]。2001年荷蘭學者發(fā)現(xiàn)，術(shù)前短程放療可以有效降低直腸癌術(shù)后局部復發(fā)率[14]。后來在瑞典(Uppsala)、德國(CA0AR0-94)、美國(NSABP-R03)相繼發(fā)表研究成果，證實術(shù)前作放療比術(shù)后作較能為病人所接受，毒性較小，且較能降低局部復發(fā)率[15-18]。如果再加上術(shù)前化療合并使用，則效果更好[19]。根據(jù)研究，直腸癌如果已穿出腸壁，已有局部淋巴腺轉(zhuǎn)移或位置在腹膜返折以下，較會出現(xiàn)盆腔側(cè)壁淋巴腺轉(zhuǎn)移。故目前術(shù)CCRT多選擇腹膜返折以下中低位二期或三期直腸癌為主。大體上分為短期及長期照射。短期者每日照射0.5 Gy，連續(xù)5 d，合計2.5 Gy。照射完隨即手術(shù)，目的在消滅癌瘤外圍侵犯出來的癌細胞，并不期望縮小癌瘤。長期照射則每天1.8～2.25 Gy，每周5 d，連續(xù)4～5周，總劑量45～54 Gy。照射后等待6周再手術(shù)。其目的除有效消滅癌瘤周邊及淋巴腺內(nèi)的癌細胞外，尚能有效縮小癌瘤體積，讓手術(shù)較易于進行，甚或有助于保留肛門[20-22]。自2001年開始，臺北榮民總醫(yī)院術(shù)前CCRT已成為二三期中低位直腸癌的標準治療程序，目前已累積超過300例。根據(jù)對早期65位病人所作的分析，超過90%的病人能完成全程的CCRT治療并接受手術(shù)，71%的病人肛門得以保留(這些病人癌瘤均位在離肛口12 cm以下)。其中無因手術(shù)死亡之病例，吻合口漏滲率為4%。10%的病人有傷口延遲愈合現(xiàn)象，75%的病人癌瘤由高期別降至低期別。25%的病人術(shù)后病理標本已完全無殘存癌細胞。由CCRT前后MRI比較，估計CCRT后癌瘤體積從(10.3±6.1)cm3縮小為(4.2±2.2)cm3。3年DFS為76%，生存率為92%，局部復發(fā)率8%。最近對2004年之前136位病人作分析，發(fā)現(xiàn)有作術(shù)前CCRT者較諸無作CCRT之中低位二三期直腸癌，其局部復發(fā)率較低（5.8%∶19.4%），5年 DFS較高（76.8%∶58.2%），5年生存率較高（88.4%∶65.7%）[23-24]。

5 腹腔鏡直腸癌切除術(shù)

近15年來，腹腔鏡腸癌手術(shù)漸為各醫(yī)院所提倡。根據(jù)最近對已發(fā)表的文獻作一綜合分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡腸癌切除，較諸傳統(tǒng)手術(shù)，有較少術(shù)中出血，術(shù)后疼痛較輕，較少使用止痛劑，較早排氣、進食及縮短住院天數(shù)之優(yōu)點。而兩者之手術(shù)并發(fā)癥、切除腸段之長度、取出之淋巴腺個數(shù)、病人之生存率并無差別。但必須了解的是，在所有前瞻性比較研究中，早已把較復雜之病例，例如橫結(jié)腸、腫瘤侵犯至鄰近組織、腸阻塞等病例排除在外。且不論美國的COST、歐洲的COLOR研究均只限于結(jié)腸，并不包括直腸。唯一包括直腸的英國CLASICC研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡用于直腸癌手術(shù)較諸用于結(jié)腸癌，有較高的并發(fā)癥及較高的轉(zhuǎn)換率(即無法用腹腔鏡完成手術(shù)而需臨時改為傳統(tǒng)手術(shù))，且用腹腔鏡切除直腸癌較諸傳統(tǒng)手術(shù)，有較高比率的側(cè)緣切除不徹底及男性性功能障礙。故目前腹腔鏡手術(shù)用于直腸癌切除，仍未有一致的看法。一般認為，必須謹慎為之。臺北榮民總醫(yī)院早在1992年即開始以腹腔鏡用于大腸手術(shù)，初期僅用于良性或早期癌病灶，直至近年才較積極用于腸癌。目前結(jié)腸癌約有40%～50%采用腹腔鏡切除，在直腸癌則較保守，僅選擇較早期的病例為之。

當然，手術(shù)技術(shù)、工具、設(shè)備不斷在進步，未來大家也許能較普遍地以腹腔鏡手術(shù)作直腸癌切除。

6 結(jié)論

總之，直腸癌之治療是以根治性切除為主，對于中低位、二三期之癌瘤可先術(shù)前作CCRT，再采用TME切除。以結(jié)腸作J型袋作超低位吻合或肛門吻合，可有效地提升直腸肛門功能。在病人特殊要求下，慎選早期癌可考慮作局部切除。腹腔鏡手術(shù)應用于直腸癌是另一種選擇，但醫(yī)師必須考慮自身能力為之。

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R735.3+5

A

1007-6948(2011)01-0013-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.004

臺北榮民總醫(yī)院大腸直腸外科（臺北 112）