韓洪秋，劉 剛

TEM治療早期直腸癌

韓洪秋，劉 剛

早期直腸癌；經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)；局部切除術(shù)

早期直腸癌是指癌變僅浸潤(rùn)直腸黏膜或黏膜下層，約占直腸癌的11%左右[1]。局部切除術(shù)在早期直腸癌的治療中起重要作用,具有創(chuàng)傷小、保留肛門括約肌功能和避免永久性腸造口等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery,TEM）是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，經(jīng)直腸內(nèi)鏡能完成切除、止血和縫合等微創(chuàng)外科操作。TEM不同于傳統(tǒng)的經(jīng)肛門直腸局部切除術(shù)，也不同于內(nèi)鏡下腸黏膜切除術(shù)，其兼?zhèn)鋬烧叩膬?yōu)勢(shì)，即微創(chuàng)、術(shù)野顯露良好、切除范圍精準(zhǔn)完整，并能全層切除。

TEM技術(shù)由德國(guó)Buess等在1983年首次應(yīng)用于臨床[2]，該手術(shù)通過(guò)一種特殊設(shè)計(jì)的直腸鏡，將高質(zhì)量的視覺(jué)系統(tǒng)與壓力調(diào)節(jié)充氣裝置相結(jié)合，直腸鏡直徑為4 cm，軸長(zhǎng)分12 cm和20 cm兩種，以適應(yīng)不同部位的病灶，通過(guò)固定裝置固定于手術(shù)臺(tái)。直腸鏡面板上有4個(gè)操作孔，各種特殊器械通過(guò)操作孔進(jìn)行手術(shù)操作，CO2持續(xù)充氣維持直腸擴(kuò)張狀態(tài)，使直腸和病灶能充分暴露，另一通道供立體視鏡使用并可連接圖像監(jiān)視系統(tǒng)[3]。TEM已臨床應(yīng)用20余年，很多研究證實(shí)，其作為一種微創(chuàng)手術(shù)是安全、有效的，在直腸中上段良性腫瘤和早期直腸癌的治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，目前在一些西方國(guó)家和日本等地，TEM已在臨床較多使用[4-5]。

1 TEM操作

一般采用腰麻或硬膜外麻醉，也可采用全麻。體位取決于腫瘤位于直腸的位置，原則是腫瘤位于視野下方，便于操作。腫瘤位于直腸后壁、前壁、左側(cè)壁或右側(cè)壁，可分別采用仰臥截石位、折刀位、左側(cè)臥位或右側(cè)臥位。安裝器械，調(diào)整充氣量，使直腸持續(xù)充盈。

首先在距腫瘤0.5～1 cm的正常黏膜上點(diǎn)狀電凝1周，做為標(biāo)記，沿標(biāo)記線行黏膜下切除或全層切除。術(shù)中可以清晰地看到直腸壁不同層次的組織和壁外的脂肪組織，電凝止血。腸壁創(chuàng)面必須縫合，一般用3/0 PDS線和SH針做連續(xù)橫行縫合，用銀夾夾閉兩端縫線替代打結(jié)。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)親自檢查切緣的安全距離、切除的深度和標(biāo)本的完整性，用大頭針將標(biāo)本固定在軟木板上，送病理診斷。

2 TEM適應(yīng)證

嚴(yán)格術(shù)前分期，明確早期直腸癌診斷。行直腸腔內(nèi)超聲和硬性乙狀結(jié)腸鏡檢查，分別診斷腫瘤浸潤(rùn)深度和距肛緣距離及其在直腸內(nèi)的確定位置；盆腔MR和全身PET-CT檢查，分別診斷局部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處臟器是否轉(zhuǎn)移[6]。

2.1 腫瘤浸潤(rùn)深度 僅浸潤(rùn)黏膜層（uT1）是最佳適應(yīng)證；浸潤(rùn)黏膜下層(uT2)應(yīng)慎重，僅適宜不能接受根治性手術(shù)的患者，術(shù)后必須追加局部放療。

2.2 腫瘤大小 最大直徑應(yīng)小于直腸周徑的1/3，否則縫合張力過(guò)大，易造成吻合裂開(kāi)或狹窄。

2.3 腫瘤位置 距肛緣5～15 cm最適宜行TEM。過(guò)高，器械不能達(dá)到操作范圍；過(guò)低，器械放置困難易漏氣。位于腹膜返折以下才能行直腸全層切除術(shù)；腹膜返折以上只適宜行黏膜切除術(shù)，否則易導(dǎo)致穿孔。

3 TEM并發(fā)癥

由于TEM操作精確，創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥較低，約為2.3%～20.6%，其高低與術(shù)者技術(shù)水平及操作熟練程度相關(guān)[7]。主要并發(fā)癥包括出血、腸吻合裂開(kāi)、穿入腹腔、直腸狹窄、暫時(shí)性大便失禁及直腸陰道瘺或直腸膀胱瘺等。

3.1 出血 術(shù)中嚴(yán)密止血，黏膜下層血管出血可電凝止血;黏膜下和腫瘤周圍較粗的動(dòng)靜脈出血，應(yīng)先鉗夾，再電凝止血;直腸周圍脂肪組織出血可以縫扎止血;術(shù)后直腸創(chuàng)口滲血或擴(kuò)肛引起的內(nèi)痔出血，常可自行停止。

3.2 直腸吻合裂開(kāi) 與吻合張力過(guò)大或縫合技術(shù)缺陷有關(guān)，表現(xiàn)為術(shù)后肛門排出膿血性液，常伴發(fā)熱。指檢或纖維腸鏡檢查可確診。多數(shù)經(jīng)抗生素、引流等治療可治愈。

3.3 穿孔 腹膜返折以上的直腸癌全層切除時(shí)易發(fā)生。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)者，可在內(nèi)鏡下縫合修補(bǔ)。臨床研究表明，即刻內(nèi)鏡下嚴(yán)密修補(bǔ)不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，也并非必須中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；修補(bǔ)不滿意者可中轉(zhuǎn)開(kāi)腹修補(bǔ)或行乙狀結(jié)腸造口。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)感染者，則必須及時(shí)行乙狀結(jié)腸造口術(shù)。

3.4 術(shù)后直腸狹窄 可分為直腸黏膜層狹窄和全層狹窄。黏膜層缺損較大、縱行縫合、過(guò)度燒灼及創(chuàng)面感染等，均可引起術(shù)后黏膜狹窄，定期擴(kuò)肛可緩解；直腸壁全層狹窄者，可待感染控制后行疤痕切除并再次吻合，可以解除狹窄。

3.5 肛門括約肌功能損傷 TEM直腸鏡直徑達(dá)4 cm，可致肛門括約肌過(guò)度拉伸損傷，術(shù)后部分患者出現(xiàn)肛門疼痛、暫時(shí)性肛門失禁等，發(fā)生率為10%左右，常于數(shù)天至3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)[8]，研究顯示，對(duì)遠(yuǎn)期控便無(wú)影響。

3.6 直腸陰道瘺或膀胱瘺 主要發(fā)生在切除直腸周圍脂肪范圍較大較深、病灶位置過(guò)高，及對(duì)陰道壁或膀胱壁出血點(diǎn)電凝強(qiáng)度較大所致。因此，切除直腸前壁早期直腸癌時(shí)要倍加謹(jǐn)慎。

4 展望

在早期直腸癌治療中，TEM與傳統(tǒng)的經(jīng)肛門局部切除術(shù)相比，可清晰放大視野，操作精準(zhǔn)，完整切除率達(dá)90%以上，復(fù)發(fā)率更低，切除范圍也較廣。與經(jīng)腹切除術(shù)相比，TEM具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，術(shù)后活動(dòng)不受限等優(yōu)勢(shì)。研究顯示[9]，對(duì)于T1早期直腸癌，兩種治療手段的復(fù)發(fā)率都是3%～4%，生存率均為96%。因此，TEM為早期直腸癌的局部切除開(kāi)辟了一條新途徑，日益受到關(guān)注。近年來(lái)無(wú)需充氣的TEM技術(shù)已問(wèn)世[10]，使手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便，很有前景。

在我國(guó)，TEM技術(shù)尚未被相關(guān)專業(yè)外科醫(yī)生所普遍接受，目前僅在香港、北京、上海、山東及天津等地的少數(shù)單位開(kāi)展。究其原因，主要存在兩個(gè)問(wèn)題，首先是TEM適應(yīng)證相對(duì)較少，手術(shù)例數(shù)受限，必然導(dǎo)致術(shù)者學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)；其次，TEM器械昂貴，治療費(fèi)用高，所以在臨床的推廣和普及受到影響。

早期直腸癌外科治療取決于癌浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，其局部切除術(shù)是保證根治的前提下直腸壁最小范圍的切除。TEM無(wú)法完成淋巴結(jié)清掃，所以準(zhǔn)確的術(shù)前分期至關(guān)重要。癌僅浸潤(rùn)黏膜層不會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而浸潤(rùn)至黏膜下層時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5%～10%，因此，早期直腸癌伴有低度分化和血管淋巴管微轉(zhuǎn)移灶等不良組織學(xué)特證時(shí)，是否行TEM仍存有爭(zhēng)議。TEM切除后標(biāo)本病理診斷未達(dá)到R0切除時(shí)，可再次行根治性手術(shù)或聯(lián)合放療和化療，進(jìn)行補(bǔ)救性治療；伴有高危因素時(shí)應(yīng)密切隨診，3個(gè)月檢查1次，盡早發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，及時(shí)再次行根治性手術(shù)或放療和化療[11]。

目前應(yīng)用直腸腔內(nèi)超聲和全身PET-CT可準(zhǔn)確診斷早期直腸癌。TEM技術(shù)微創(chuàng)、安全，可對(duì)適宜的早期直腸癌行局部切除手術(shù)，具有一定的臨床價(jià)值，應(yīng)當(dāng)推廣。

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R735.3+7

A

1007-6948(2011)01-0020-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.007

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科（天津 300052）