吳 菲

早期直腸癌局部切除的現(xiàn)狀

吳 菲

早期直腸癌；局部切除術(shù)；診斷方法；局部復(fù)發(fā)

直腸癌（rectal cancer,RC）是常見惡性腫瘤。全球每年新增病例近600 000例，其中息肉切除含早期癌占10%～15%。過去20年，5年生存率從1970年的33%上升到1990年的55.3%，最近達(dá)60%[1-3]。

早期直腸癌是腫瘤侵犯黏膜（mucosa,M），黏膜下（submucosa,SM），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，和鄰近組織器官浸潤。最理想的治療效果是功能保護(hù)和生活質(zhì)量的統(tǒng)一和平衡。無疑，根治性切除術(shù)（radical excision,RE）效果比較理想。然而，低位RC位于漏斗狀小骨盆腔內(nèi)，手術(shù)難度大，無意中能損傷泌尿生殖器官和盆神經(jīng)，造成性和泌尿功能障礙，術(shù)后并發(fā)癥30%～50%，死亡率3%左右。根據(jù)WHO 1983年規(guī)定，直腸下段癌浸犯M、SM，應(yīng)當(dāng)局部切除（local excision，LE），避免腹部永久性結(jié)腸造瘺，保護(hù)泌尿和性功能。主要并發(fā)癥在2%以下，5年，10年無病生存率(disease free survival，DFS)分別是 82%和68%[4-6]。

1 早期直腸癌診斷

1.1 直腸癌術(shù)前分期、分級 RC術(shù)前分期、分級是確定腫瘤侵犯腸壁局部蔓延范圍（深度、寬度、面積），區(qū)域淋巴結(jié)，鄰近組織器官和腫瘤分化程度，是制定正確治療方案的信息來源。《美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）結(jié)直腸癌臨床指南》2010年中文第2版，建議用直腸內(nèi)超聲（endorectal ultrasound,ERUS）和直腸內(nèi)磁共振（endorectal magnetic resonanc imaging,ER～MRI）做術(shù)前分期。PET～CT不作為常規(guī)推薦[7]。

1.2 直腸指診檢查 直腸指診檢查(digital rectal examination,DRE)適用于低位RC。Mason將DRE定為臨床分期：臨床Ⅰ期，腫瘤完全活動與病理符合率70%；臨床Ⅱ期，腫瘤和直腸壁一起活動，腫瘤已侵犯固有肌層，沒累及漿膜，和病理符合率75%；臨床Ⅲ期，腫瘤完全固定，已侵犯腸壁外脂肪組織或鄰近器官，和病理符合率95%。DRE因受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)影響，有時將子宮后傾、前列腺肥大、干糞塊等誤為腫瘤，準(zhǔn)確性在65%～88%[8-10]。

1.3 3-維直腸內(nèi)超聲 3-維變頻直腸內(nèi)超聲（3 dimension，3D-ERUS）近15年已廣泛用于RC術(shù)前分期。探頭能旋轉(zhuǎn)360?，橫掃攝影，視頻介于7～12 MHz，分辨率高，能識別腸壁6層組織結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)、和臨近器官。“U”代表超聲,“T”代表腫瘤在腸壁蔓延范圍。uT1表示腫瘤侵犯M和SM；uT2腫瘤已侵犯固有肌層；uT3腫瘤穿透漿膜累及直腸旁脂肪組織；uT4腫瘤侵犯鄰近器官、盆壁，骶前筋膜。準(zhǔn)確性達(dá)80%～95%，腫大淋巴結(jié)檢出率60%～80%，淋巴結(jié)大于5 mm可能是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[11-13]。

1.4 內(nèi)鏡超聲 內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）是在可彎曲內(nèi)鏡頭內(nèi)部安裝小型高頻超聲傳感器和微型針吸（free needle aspirator，F(xiàn)NA）活檢，采用內(nèi)超聲橫掃攝影，視頻介于12～20 MHz，分辨率高，視野清晰，形成內(nèi)鏡超聲一體化。FNA是1根22號微型針，通過直線回聲管道穿出，在EUS引導(dǎo)下對SM或深部病變和直腸旁淋巴結(jié)實(shí)施活檢。立刻對抽吸物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，能在第一時間提供診斷。T分期總的準(zhǔn)確率在83%～92%，N分期65%～75%[14]。

1.5 直腸內(nèi)磁共振 直腸內(nèi)磁共振（endorectal magnetic resonance imaging,ER-MRI）憑借多平面掃描成像技術(shù)，準(zhǔn)確評估T分期，預(yù)報CRM 1 mm范圍有無癌浸潤。文獻(xiàn)報道對預(yù)報周圍切除邊緣（circumferential resection margin，CRM）陽性不太可靠，僅45%，預(yù)報CRM陰性（91%～94%），N分期85%[15-16]。此外，ER-MRI掃描還能預(yù)報放化療后CRM情況。Kulkarni等[17-18]報告80例RC,其中16例術(shù)前預(yù)報CRM陽性，術(shù)后病理報告7例陽性，9例陰性;64例術(shù)前MRI預(yù)報CRM陰性，術(shù)后病理報告58例陰性，準(zhǔn)確率達(dá)90.6%。

1.6 直腸癌術(shù)前分級 分級是評估腫瘤組織學(xué)分化程度。高分化腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是12.5%，中分化20%，低分化100%[19]、Steele等報告T1～G1（SM高分化）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0～3%，T1～G3（SM低分化）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12%，復(fù)發(fā)率10%～63%[5]。

2 局部切除的手術(shù)指征

腫瘤位于腹膜返折以下經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微外科（transanal endoscopic microsurgery,TEM）除外；腫瘤小于3 cm非潰瘍型，高分化-中分化，無血管淋巴結(jié)浸潤；ER-MRI預(yù)報CRM陰性；高齡病人不宜或拒絕接受根治術(shù)，作為妥協(xié)措施，可行局切。

3 局部切除手術(shù)方法

自Heger（1983）介紹LE以來，文獻(xiàn)已有一些報道。You等[20]復(fù)習(xí)美國國立癌癥數(shù)據(jù)庫（NCD）35 174例CRC，統(tǒng)計顯示，LE數(shù)目從1989年的27%上升到2003年的41%。

3.1 經(jīng)肛門切除 經(jīng)肛門切除（transanal excision，TAE）是 Parks（1983）提出的手術(shù)方法，經(jīng)肛門放入Parks牽開器，視野廣闊，清晰，便于操作。距肛門緣2.5 cm，分別在4個項(xiàng)限留置縫線，向下牽拉使腫瘤下移，距腫瘤外緣1 cm，用雙極電刀或超聲刀行全層盤狀切除，間斷或連續(xù)縫合。如縫合困難，可開放或半開放，放置引流。缺點(diǎn)：因牽引器頂端位于腫瘤上界，造成上方黏膜向下雍垂，遮蓋近端視野，影響腫瘤上界切除[21]。

3.2 經(jīng)骶部切除 經(jīng)骶部切除（transacral excision，TSE）亦稱kreske（1885）手術(shù)或后切除。病人取左側(cè)臥位，在骶尾部做橫形曲線切口，切開welleger筋膜，進(jìn)入直腸后間隙，切除尾骨。距腫瘤外緣1 cm行盤狀全層切除，骶前放置引流。術(shù)后并發(fā)癥多，吻合口漏發(fā)生率占21%，其次是傷口感染。目前已很少采用。

3.3 經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微外科 經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微外科（TEM）由Buess（1983）等創(chuàng)意的一種微創(chuàng)外科技術(shù)。直腸鏡長12～20 cm，外徑寬40 mm，設(shè)4個通道：1個插3D雙目立體顯微鏡，放大6倍；另3個通道分別插入自動充氣，沖洗和吸引連動泵，保證直腸穩(wěn)定膨脹。能切除距肛門8～12 cm直腸上段癌。類似腹腔鏡技術(shù)。TEM最大優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確，能徹底切除CRM，并發(fā)癥低，已在全球400多個醫(yī)療中心采用，效果滿意[22-25]。

4 早期直腸癌局部切除的效果

依術(shù)前分期、分級、病例選擇、術(shù)者技能是否規(guī)范而定。Medbouly等報告52例T1RC，局切后隨訪55個月，15例（28.8%）局部復(fù)發(fā)（local recurrence，LR），總的5年生存率75%～89%[26]。Min等介紹76例，局切平均隨訪84.9個月，T15年生存率89.4%，T2 75%[27]。Lebeyev等報告22例侵犯SM淺層到中間層，術(shù)后無復(fù)發(fā)，2例（6%）侵犯SM深層，發(fā)生LR（6%）[28]。文獻(xiàn)報道，局切和根治術(shù)對比：局切T15年LR 12%～15%，5年DFS 64%～89%，根治術(shù)5年LR 3%～6%，5年DFS 93%～97%[29-30]。最近就T2NO局切也有些贊同的意見，當(dāng)T2術(shù)前或術(shù)后放療或放化療，LR 3%～15%，總的5年生存率80%[31]。

5 局部切除放化療的效果

局切盡管有些優(yōu)勢，因不能切除區(qū)域淋巴結(jié)或CRM切除不徹底，是LR主要原因。況且T1、T2還有一些高危因素：SM淺層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0～2%；SM中間層3%～13%，SM深層是39%。T2因浸潤深度分成T2a浸犯內(nèi)環(huán)肌，T2b浸潤外縱肌[32]。所以T2單純局切LR高，術(shù)前放療能將微小轉(zhuǎn)移灶消滅或控制，使腫瘤縮小、降期，減少CRM陽性率，達(dá)到RO切除（resection 0，RO）[33-35]。Duek等[36]報告16例T2因拒絕根治術(shù)愿接受局切，12例術(shù)前放療然后手術(shù)，隨訪3年仍健在；4例拒絕放療，2例術(shù)后13個月復(fù)發(fā)，2例術(shù)后15個月內(nèi)死亡。文獻(xiàn)報道T1術(shù)前放療5年生存率100%，T25年LR 3%～16%，5年生存率75%～93%，能和根治術(shù)相比[37-38]。目前，大多數(shù)外科醫(yī)師對選擇的病例同意輔助治療。放療也能產(chǎn)生一些副作用，包括放射性直腸炎、陰道直腸漏，性和泌尿功能障礙等。

6 局部切除術(shù)后并發(fā)癥

總的發(fā)病率7%～13%，死亡率小于1%，多數(shù)死于心肺并發(fā)癥。Tsai等總結(jié)111例RC接受TEM，術(shù)后并發(fā)癥21%：尿潴留（10.8%），肛門失禁（4.1%），發(fā)熱（3.8%），傷口裂開（1.5%），出血（1.5%），除少數(shù)需手術(shù)干預(yù)外，多數(shù)病人非手術(shù)治療能治愈[39]。

7 局部復(fù)發(fā)的治療

Madboudy報告52例，T1RC局切后5年復(fù)發(fā)率29%，其中14例病人LR后接受根治術(shù)，5年生存率僅56%。Mayo-Clinic介紹52例，局切后病理顯示，淋巴血管浸潤或T3病變，術(shù)后30 d內(nèi)實(shí)施根治術(shù)，5年生存率89%。充分說明局切后一旦復(fù)發(fā)，應(yīng)盡早行根治術(shù)，遠(yuǎn)比拖延所造成的后果要好的多[40]。

[1]Mehrkhani F,Nasiri S,Donboli K,et al.Prognostic factors in sur?vival of colorectal cancer patients after surgery[J].Colorectal Dis 2009,11：157.

[2]Melis M,Gruel R,Darwin P,et al.Full thieness Transanal re-exci?sion following Endoscopic removal of malignment rectal polyps[J].Int Colorectal Dis,2009,24,531.

[3]Kosmider S,stallat DL,Fiell K,et al.Preoperative instigation for metastasis stating of colon and rectal Cancer acrosis multiple cen?ter-what is current practice colorectal[J].Dis,2009,11：292.

[4]Heger Ny.Local excision of cancer of the rectum[J].Dis Colon Rectum,1983,26：149.

[5]Suppriah A，Maslekar S，Albai A，et al.Transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer：time for trial[J]? Colorectal Dis,2009,10：314.

[6]Bader FG,Roblick UJ,Oevermann E,et al.Radical surgery for colorectal cancer anachronis or Oncologic necessity[J]? Int J Colorectal Dis,2008,23：401.

[7]萬德森，陳功，孔令亭,等，NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南（中譯版）——直腸癌[C].第2版.廣州：廣東省抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會：2010.

[8]Fazio vw.Synposium Local curate Treatment of rectal cancer Int[J]J Colorectal Dis，1991，6：66.

[9]Ang cw,Dawson R,Hell C,et al The diagnostic value of Digital rectal examination in primary Care for palpable rectal tumor[J].Colorectal Dis,2007,10：789.

[10]Thumbe V Iqbel M,Bhalerao S.Accuracy of digital rectal ex?amination in the estimation of height of rectal Lesion,[J].Tech Coloproctal,2007,16：111.

[11]Daniels I R,Fisher SE,Heald RJ,et al.Accurate Staging selec?tive preoperative Therapy and optimal surgery outcome in rectal Cancer a review of the recent evidence[J].Colorectal Dis,2007,9：290.

[12]Doonebosch PG,Bronkhorst PjB,Hop Wcj,et al.The role of endoreatal ultrasoccnd in Therpeutic Decision–Marking for Local VS.Transabdominal Resection of rectal Cancers[J].Dis Colon Rec?tum,2008,51：38.

[13]Brown G,Davies S,Williams GT,et al..Effectiveness of preoper?ative staging in Rectal Cancer：Digital rectal examination,endolu?minal ultrasound or magnetic resonance imaging[J].Br J Cancer,2004,91：23.

[14]Tamerisa R,Itsuchi A,Bhutani M S,et al.Endoscopic Ulrra?sound in The diagnosis staging and management of Gratrointestinal and adjacent maligrance[J].Med clinc N Am,2005,89：139.

[15]Youssef H,Collantes EC,Rashid SH,et al.Rectal Cancer in?volved circumferential resection margin a root cause analysis[J].colorectal Dis,2009,11：470.

[16]Warmath JR,Herline AJ.New Technologies in Rectal Cancer managment Semin[J].Colon Rectal Surg,2005,16：91.

[17]Kulkarni T,Gollins S,Maw A,et al.Magnetic resonance imaging in rectal cancer downstaged using neoadjuvant chemoradiation：ac?curacy of prediction of tumor stage and circumfertial resection mar?gin status[J].Colorectal Dis,2008,10：479.

[18]Arulampalam T,Sizer B,Lacey N,et al.MRI for the assess?ment of Locally.advancel rectal Cancer a window of opportunity[J].colorectal Dis,2010,12：269.

[19]The MERCURY study Group.Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rec?tal Cancer：Prospective observation study(see comment)[J].BMj,2006,333.

[20]You Ny ,Baxder NN,Stword A,et al.is the increasing for stage rectal Cancer in the United states Justfied[J]?Ann Sury,2007,254：726.

[21]Bentrum Dj,Okahe S,Wong WD,et al.T1 adenocorcinoma of the rectum trnnanal excision or radical[J].Surg Ann Surg,2005,24：472.

[22]Maslekar S,Pillinger SH,Sherma A,et al Transanal endoscopic Microsurgery(TEM)costing in rectal cancer[J].Colorectal Dis,2006,8：315.

[23]Floyd N D,Saclarides Tj：Transanal microsurgery resection of p T1 rectal Cancer[J]Dis Colon Rectum,2006,49：164.

[24]Christoforidis D,Cho H-M,Dixon MR,et al.Trnnsanal endo?scopic Microsurgery versus conventional transanal exciosion for pa?tients with early rectal cancer[J].Ann surg,2009,249：776.

[25]Moorejs JS,Cataldu PA,Osler T,et al.Transanal endoscopic microsurgery is more effective Than Tranditional excision for resec?tion of rectal massca[J].Dis Colon Rectum,2008,51：1026.

[26]Madbouly KM,Remzi FH,Erkek BA,et al.Recurrence after Transanal excision of T1 Rectal Cancer should we be Cancern[J]?Dis Colon Rectum,2005,48：717.

[27]Min BS,Kim NK,Ko YT,et al.Long–term oncologicResultsof patients with distal rectal Cancer Treated by Local excision with or without adjuvant Treament[J].Int J Colorectal Dis,2007,22：1325.

[28]Lebedyev A.Tolchinsky H,Rabow M,et al.Long-term result of Local excision for T1 rectal carcinoma：The experience for two colorectal units[J].Tech coloproctol,2009,13：231.

[29]Endreseth BH,Myrvold HE,Romundstal P,et al.Transanal exci?sion VS MaJor Surgery T1 rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2005,48：1380,

[30]Hahnloser SD ,wolff BG,Larson DW,et al.immediate radical re?section after Local excision of rectal Cancer：an oncologic compro?mise[J]?Dis colum Rectum,2005,48：429.

[31]Lezoche E,Guerieri M,Pagnini AM,et al.Transanal endoscop?ic Microsurgery VS tatal mesorectal laparoscopic resection of T2N0 Low rectal Cancer after neoadjuvant Treatment[J].Surg En?dose,2005,19：751.

[32]Fujita s,yomanmoto S,AKaus T ,et al.outcome of Patients with clinic stageⅡorⅢrectal Concer Treated without adjuvant radiotherapy[J].Int J Colorectal Dis,2008,23：1073.

[33]Kitajima K,Fujimori T,Fujij s,et al.Correlation Between Lymph node metastasisi and depth of submmcosal invasion in sub?mucosal invasive colorectal carconama：a Japanese colloborative study[J].J Gastrointerol,2004,39：534.

[34]Derici H,Unalp HR,Kamer E,et al.Multivisceral resections for Locally adranced rectal Cancer[J].Colorectal Dis,2007,10：453.[35]Maizlin ZV,Bromn JA,Genhee SO,et al,An CT Replace MRI in Preoperative Assessment of the Circumferential Resection Mar?gin in Rectal Cancer[J].Dis Colon Rectum,2010,53：308.

[36]Duek SD,Issa N,Hershko DD,et al.Outcome of Transanal En?doscopic Microsurgery and adjovant Radiotherapy in patients with T2 Rectal Cancer[J].Dis Colon Rectum,2008,51：379.

[37]Srinivasaiah N,Jeseph B,Mackey P,et al.How do We manage early rectal cancer?A national questionnaire survey among mem?bers of the ACPGBI after The preliminaryResultsof the MRC CRO7/NCIC CO16 randomized trial[J].colorectal Dis,2007,10：357.

[38]Bosset jF,Collette L,Calais G et al.chemo-therapy with preop?erative radiotherapy in rected Cancer[J].N Engl j Med,2006,355：1114.

[39]Tsai BM,Finne co,Nordenstam jF,et al.Transanal Endoscop?ic Microsurgery Trentmantent of rectal Tumors：outcomes and Rec?ommendations[J].Dis Colon Rectum,2010,53：16.

[40]Steel SR,Mellgren A.outcomes after Local excision for Rectal Cancer[J].Semin Colon Rectal Surg,2008,19：20.

R735.3+7

A

1007-6948(2011)01-0016-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.005

天津市南開大學(xué)人民醫(yī)院結(jié)直腸外科(天津 300121)