萬德森

結(jié)直腸癌流行病學(xué)與預(yù)防

萬德森

·編者按語·

直腸癌是常見病和多發(fā)病，全世界每年新診斷病例接近600 000例。近年來，有關(guān)直腸癌的基礎(chǔ)研究和臨床診治，取得一些實質(zhì)性進展。在過去20年，總的5年生存率從1970年的33%提高到1990年的55.3%，最近大約達到60%～68%。局部復(fù)發(fā)率下降到3%～12%。為了交流經(jīng)驗，進一步提高診治水平，本刊編委會特邀請國內(nèi)外5所大學(xué)的6位專家就直腸癌的一些熱點問題，結(jié)合臨床實踐，系統(tǒng)介紹國內(nèi)外在這一領(lǐng)域的新理論、新技術(shù)和最新進展。內(nèi)容詳實，觀點新穎，實用，可供讀者一閱。在此，對參加本次論壇的各位專家和編輯部的全體同仁付出的辛勤勞動致以衷心感謝。

結(jié)直腸癌；流行病學(xué)；預(yù)防

結(jié)直腸癌是最常見的消化道癌瘤之一，其流行病學(xué)的特點在于明顯的地域分布、發(fā)病率和死亡率一直在飆升、女性比例增加、發(fā)病年齡趨老年化、結(jié)腸癌比例增加且有“右移”趨向、遺傳因素和飲食因素在發(fā)病中尢為突出，現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)有關(guān)文獻加以闡述。

1 發(fā)病率和死亡率

1.1 結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率仍呈上升趨勢 根據(jù)世界衛(wèi)生組織IARC公布的資料，2002年全球結(jié)直腸癌新病例占全部癌癥的9.4%，發(fā)病率排位男性占第4位，女性占第3位，死亡病例相當(dāng)發(fā)病數(shù)的一半?，F(xiàn)存的結(jié)直腸癌患者僅次于乳腺癌，估計有280萬[1]。世界上結(jié)直腸癌男性發(fā)病率和死亡率最高的國家是匈牙利，分別為56.6/(10萬)和35.6/(10萬)；女性發(fā)病率最高的是新西蘭，達42.2/(10萬)，而死亡率最高的是匈牙利，達21.2/(10萬)[1]。預(yù)測2007年結(jié)直腸癌新病例接近120萬，死亡63萬，分別比2000年增加27%和28%，平均年增加3.9%和4%[2-3]。

我國亦不例外，1990—1992年我國十分之一人口抽樣調(diào)查，結(jié)直腸癌平均調(diào)整死亡率為4.54/(10萬)，比1977年全國結(jié)直腸癌死亡率3.54/(10萬)增加了28.2%，居癌癥死亡率的第5位[4]。最近據(jù)WHO報告的資料，我國結(jié)直腸癌死亡率2005年比1991年增加70.7%，年均增加4.71%[5]。又據(jù)我國統(tǒng)計資料估計，我國2005年結(jié)直腸癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)分別達17.2萬和9.9萬，已超過美國。男女發(fā)病率分別為15.0/（10萬）和9.7/（10萬），死亡率分別為8.6/（10萬）和5.4/（10萬）[6]。

1.2 結(jié)直腸癌具有明顯的地域分布差異性 結(jié)直腸癌的高發(fā)區(qū)是北美、西歐、澳大利亞和新西蘭,低發(fā)區(qū)是亞洲、非洲、部分拉丁美洲和部分歐洲。Faivre等報道，1988—1992年美國夏威夷的日裔美國人結(jié)直腸癌男、女發(fā)病率分別為53.5/（10萬）和30.5/（10萬），而同年馬里首都巴馬科則分別為6.0/（10萬）和2.1/（10萬），相差十分懸殊。就是在歐美不同國家，直腸癌發(fā)病率相差4～5倍，結(jié)腸癌發(fā)病率相差10～15倍[7]。全球而言，其發(fā)病率相差竟達25倍[1]。1.3 變化趨勢 盡管結(jié)直腸癌有地域分布的顯著差異，但是這種差異又隨時間的推移發(fā)生變化。原來屬于低發(fā)區(qū)，近年發(fā)病率不斷攀升，由低發(fā)趨向高發(fā)，增加最快的有亞洲的日本、中國香港、新加坡，東歐的匈牙利、波蘭、以色列和拉美國家波多黎各。特別是日本，2002年結(jié)直腸癌男性發(fā)病率高達49.3/（10萬），比北美44.4/（10萬）還高；女性發(fā)病率也升至26.5/（10萬）[6]，上升主要是結(jié)腸癌，日本2005年男女結(jié)腸癌發(fā)病例數(shù)分別為1975年的9.5倍和7.5倍，預(yù)計至2020年將升至12.3倍和10.5倍[8]。

原來屬高發(fā)區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病有3種趨向：⑴繼續(xù)逐漸上升，如英國；⑵穩(wěn)定，如新西蘭；⑶下降，如美國、西歐、北歐。發(fā)病率和死亡率下降最明顯的是美國。

英國結(jié)直腸癌發(fā)病趨勢不同于美國。自1971年以來一直輕微上升，現(xiàn)今每年約有35 000新病例，但死亡率卻下降，90年代末死亡率比50年代下降近一半，20世紀(jì)70年代早期5年生存率僅20%，到20世紀(jì)90年代中期則上升到45%。與歐洲多數(shù)國家一樣，女性結(jié)直腸癌死亡率下降比男性多，他們認為可能與口服避孕藥和激素替代治療有關(guān)[9]。

澳大利亞/新西蘭還是穩(wěn)定在高水平，2002年WHO報告其男性發(fā)病率為48.2/（10萬），女性為36.9/（10萬）[1]。

美國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率經(jīng)過一段急促上升之后，20世紀(jì)70年代開始緩和，進入20世紀(jì)90年代，全美國統(tǒng)計1990—1994年其發(fā)病率每年下降1.9%[10]，從20世紀(jì)90年代中期到2004年,其發(fā)病率繼續(xù)下降，死亡率下降更為突出，2004年男、女性死亡率分別為21.57/（10萬）和15.15%，比1990年分別下降了29.90%和25.37%[11]。在美國，結(jié)直腸癌無論發(fā)病率或死亡率，在男女性中均排列第5位，男性發(fā)病率和死亡率僅次于前列腺癌和肺癌，女性發(fā)病率和死亡率均次于乳腺癌和肺癌[11]。

2 性別與年齡分布

結(jié)直腸癌男多于女，但發(fā)展趨勢是女性增加速度較快，特別是結(jié)腸癌，發(fā)病年齡近年有老年化趨向，隨年齡增長而增加。

全世界結(jié)腸癌平均發(fā)病率男性為16.6/（10萬），女性為14.7/（10萬）；直腸癌平均發(fā)病率，男性為11.9/（10萬），女性為7.7/（10萬）[12]。若結(jié)直腸癌一起統(tǒng)計，發(fā)病率男性為20.1/（10萬），女性為14.6/（10萬）；死亡率男性為10.2/（10萬），女性為7.6/（10萬）[1]。一般而言，男女比例為1.2∶1。在發(fā)達國家，結(jié)腸癌發(fā)病率男女性相等甚或女多于男，直腸癌則男性占多數(shù)。例如美國，2008年預(yù)測結(jié)腸癌新病例男性53 760例，女性為54 310例；直腸癌男性23 490例，女性為17 250例[11]。

隨著年齡增長，結(jié)直腸癌發(fā)病的危險性增加。在發(fā)達國家，90%以上病例在50歲以上，英國發(fā)病高峰年齡為70歲，5%～10%為80歲[12]，美國發(fā)病高峰為75歲，40歲以下發(fā)病少于6%[13-14]。但在發(fā)展中國家，發(fā)病年齡較輕，埃及結(jié)直腸癌發(fā)病率低，平均發(fā)病年齡為40歲，38%在40歲以下，僅15%病者大于60歲[15]。泰國報告結(jié)直腸癌平均年齡61.2歲，83.9%病人在50歲以上[16]，菲律賓結(jié)直腸癌發(fā)病年齡平均55.3歲，≤40歲者占17%[17]，韓國結(jié)腸癌發(fā)病平均年齡為57.4歲，直腸癌為55.6歲[18]。

中國結(jié)直腸癌男女比例近20年來發(fā)生明顯變化，由20世紀(jì)80年代1.50∶1到20世紀(jì)90年代為1.26∶1，女性比例明顯升高（P＜0.05）[17]。北京地區(qū)1993—1997年結(jié)腸癌發(fā)病率男性為9.8/（10萬），女性為10.3/（10萬）；死亡率男性為5.1/（10萬），女性為5.7/（10萬）。顯示女性結(jié)腸癌發(fā)病率和死亡率均比男性為高[19]。1998—2002年北京結(jié)直腸癌發(fā)病率男性為24.2/（10萬），女性23.3/（10萬）；上海男性為40.7/（10萬），女性40.4/（10萬）?？梢娔信越Y(jié)直腸癌發(fā)病率在大城市中非常接近[20]。2003年中國33市縣近5 000萬人口的惡性腫瘤死亡年度報告中，竟有1/3市縣結(jié)腸癌世調(diào)死亡率女性等同或超過男性，直腸癌也有8個市縣女性等同或超過男性[21]。

中國結(jié)直腸癌發(fā)病年齡一直認為比歐美國家提前12～18年，但近年的統(tǒng)計表明，我國結(jié)直腸癌有老年化趨向。上海中位發(fā)病年齡為61歲，廣州結(jié)腸癌中位發(fā)病年齡為66歲，直腸癌為65歲[22]。天津市1981—2000年統(tǒng)計結(jié)腸癌發(fā)病中位年齡為64歲（男性64歲，女性65歲），54～72歲發(fā)病占一半，李明亦報告20世紀(jì)80年代我國結(jié)直腸癌平均發(fā)病年齡為56.83歲，而20世紀(jì)90年代為59.66歲[18]。

3 發(fā)病部位右移

早在40多年前就有人注意到，結(jié)直腸癌發(fā)病部位從左到右的推移。1985年以來全球結(jié)腸癌發(fā)病率明顯上升[23-24]，Takada等分析日本1974—1994年20年間結(jié)直腸癌診斷時的年齡、性別和腫瘤部位，發(fā)現(xiàn)70歲以上的患者比例增加，特別是婦女；右側(cè)結(jié)腸癌比例增加，同時直腸癌比例持續(xù)下降；還發(fā)現(xiàn)男性右側(cè)結(jié)腸癌比例相對穩(wěn)定，而女性明顯占優(yōu)勢[25]。Cucino等[26]根據(jù)美國退伍軍人管理局1970—2000年結(jié)直腸癌統(tǒng)計資料，發(fā)現(xiàn)白種人男女性右側(cè)結(jié)腸癌比例增加16%，黑種人男性增加22%。

李明等分析我國1980—1999年有關(guān)結(jié)直腸癌文獻資料，發(fā)現(xiàn)腫瘤分布部位在20年間發(fā)生了明顯變化，20世紀(jì)80年代與90年代，最常發(fā)生部位均在直腸，但直腸癌所占比例顯著下降，由80年代的71.2%下降到90年代的66.7%（P＜0.001），橫結(jié)腸和升結(jié)腸癌所占比例明顯上升，同時，右半結(jié)腸癌比例由10.9%升至15.2%（P＜0.001）[17]。

4 結(jié)直腸癌發(fā)病的危險因素

雖然結(jié)直腸癌的真正病因尚未明確，但是對其發(fā)病的危險因素已有較深入的研究，國內(nèi)20多年的研究認為結(jié)直腸癌是由環(huán)境、飲食以及生活方式與遺傳因素協(xié)同作用的結(jié)果，由致癌物作用，結(jié)合細胞遺傳因素導(dǎo)致細胞遺傳基因突變而逐漸發(fā)展為癌。

4.1 飲食因素 早在30多年前，Armstrong等（1975）首先描述結(jié)直腸癌發(fā)生率和死亡率與高脂肪、肉類和動物蛋白有密切正相關(guān)。隨后許多資料表明，高脂肪膳食是結(jié)直腸癌發(fā)病危險因素。直到21世紀(jì)，世界衛(wèi)生組織都明確指出，高脂飲食、攝入過多動物蛋白特別是紅肉過多，是結(jié)直腸癌致病的主要危險因素[2-3]。移民流行病學(xué)資料亦表明，低發(fā)區(qū)的居民移至高發(fā)區(qū)后，由于飲食改變，第一二代后移民比當(dāng)?shù)厝说慕Y(jié)直腸癌發(fā)病率更高，突出的是移居美國夏威夷的日本人，結(jié)直腸癌的發(fā)生率比日本國內(nèi)高2.5倍，且發(fā)病率比當(dāng)?shù)匕追N人更高38.4/（10萬）比27.6/（10萬），特別是女性，竟達51.2/（10萬）比30.8/（10萬）[1，27]。

高脂肪飲食導(dǎo)致結(jié)直腸癌的機理尚未明了，可能是脂肪通過生成氧化物和脂肪酸而產(chǎn)生致癌作用。結(jié)直腸癌發(fā)生與腸道中次級膽汁酸的濃度有關(guān)。膽汁酸在體內(nèi)經(jīng)酶轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)——甲基膽蒽。高脂肪膳食的大腸癌危險人群糞膽酸濃度上升，而且大腸癌患者糞膽酸濃度比正常人高，脂肪和固醇類（膽汁酸和鹽）在腸內(nèi)經(jīng)代謝生成次級致癌物質(zhì)（脫氧膽酸和石膽酸），可促使腺瘤生長和演變?yōu)榻櫚拗浦緮z入可減少致癌物質(zhì)的量。膽酸是一種促癌劑，能直接損傷DNA，誘導(dǎo)上皮增生，同時它還可通過細菌促使糞戊烷生成增多。脂肪酸，特別是在離子狀態(tài)時，可刺激結(jié)腸，引起炎癥反應(yīng)，并可促進腸黏膜上皮DNA合成，誘導(dǎo)并活化鳥氨酸脫羧酶。飲食中的脂肪還可促使初級膽汁酸經(jīng)結(jié)腸細菌轉(zhuǎn)化生成次級膽汁酸（如脫氧膽酸），引起結(jié)腸黏膜非特異性損傷和上皮細胞增生。

此外，飲食中缺少纖維質(zhì)也是結(jié)直腸癌發(fā)病的危險因素。飲食纖維質(zhì)能抵抗體內(nèi)消化酶的降解，主要成分為非多糖類，存在于蔬菜、水果、谷物等。纖維質(zhì)使糞量多而稀釋結(jié)腸內(nèi)致癌劑；纖維質(zhì)能吸附膽汁酸鹽（結(jié)直腸癌促進劑）；纖維質(zhì)被細菌酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸而降低pH，不利于癌細胞生長。攝入高纖維質(zhì)飲食，多吃新鮮蔬菜、水果，有助降低結(jié)直腸癌發(fā)病率[2-3，27]。

4.2 遺傳因素 家族史是結(jié)直腸癌的重要危險因素。近親中有1人患結(jié)直腸癌者，其本身患此癌的危險度約為2倍，更多親屬有此癌則危險度更大。根據(jù)遺傳流行病學(xué)研究，結(jié)直腸癌確實存在家族聚集現(xiàn)象。一級親屬結(jié)直腸癌曾患率分別為：對照組2.7‰，結(jié)直腸癌組7.4‰，結(jié)腸癌組9.4‰，左半結(jié)腸癌組9.6‰，右半結(jié)腸癌組6.7‰，直腸癌組4.9‰。各組一級親屬遺傳率明顯高于二級親屬。除家族性腺瘤性息肉病和Gardner綜合征外，遺傳性非息肉結(jié)腸癌（hereditory nonpolyposis colon cancer，HNPCC）約占結(jié)直腸癌病例的4.0%～13.0%，HNPCC家系在2代人中至少有3人發(fā)生結(jié)直腸癌，且至少可有1人在50歲以前發(fā)生。除大腸外，子宮內(nèi)膜、胃、膽道、胰腺等消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)也常發(fā)生癌瘤。已從HNPCC家系分離出至少有6個相關(guān)基因（hMSH2、hMLH1、hMSH6、hWSH3、hPMS1、hPMS2）[5，28]。

4.3 疾病因素

4.3.1 腸道慢性炎癥、息肉、腺瘤 據(jù)估計大約3%～5%的慢性潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生結(jié)腸癌，其病史20年癌變率為12.5%，30年時達40%。有人認為，約15%～40%結(jié)腸癌起源于結(jié)腸多發(fā)性息肉，其癌前期病程為5～20年，家族性腺瘤性息肉病患者25歲時腺瘤惡變率為9.4%，30歲時為50%，50歲以前幾乎100%惡變，中位惡變年齡為36歲。腺瘤也會癌變，其癌變率與腺瘤大小、病理類型、有無蒂、不典型增生程度等相關(guān)，腺瘤＜1 cm，癌變率＜2%；腺瘤＞3 cm，癌變率超過 40%[5，29]。

4.3.2 克羅恩病（Crohn Disease） 此病好發(fā)在回腸末段及回盲部，但整個消化道均發(fā)病，結(jié)腸的克羅恩病均占所有病例的40%。一般認為,克羅恩病癌變率比慢性潰瘍性結(jié)腸炎低，但遠高于普通人群4～20倍?？肆_恩病癌變小腸占25%，結(jié)腸占70%，其他部位占5%，克羅恩病癌變約有10%為多發(fā)性，因此預(yù)后較差[30]。

4.3.3 其他治療的影響 有文獻報告宮頸癌局部放射治療后發(fā)生直腸或乙狀結(jié)腸癌，癌變潛伏期一般在10年以上，癌變危險隨劑量增加而增加。又有研究顯示接受膽囊切除術(shù)者有易患結(jié)腸癌傾向，大約比普通人群多1.5倍[30]。

4.4 生活方式及其他

4.4.1 體力活動 20世紀(jì)90年代已注意到，久坐的職業(yè)人員與從事高強度體力工作者的結(jié)直腸癌發(fā)病率有顯著差別[31-32]?，F(xiàn)在WHO又予以肯定，特別是對結(jié)腸癌，體育活動有利于降低結(jié)腸腸癌發(fā)病率[2-3]。4.4.2 超重和肥胖 近年來認為，超重和肥胖是結(jié)腸癌的危險因素。有資料表明，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）超過29的人群與BMI小于21的人群相比較，結(jié)腸癌的相對危險性增加了近1/2。研究提示，積極參加體育活動和維持瘦長體形，有助于降低結(jié)腸癌的發(fā)生[3，33]。

5 預(yù)防措施

結(jié)直腸癌多以腺瘤開始，發(fā)展過程較長，如能及早發(fā)現(xiàn)癌前病變并予以去除，可以有效預(yù)防癌的發(fā)生。另外，結(jié)直腸癌的致病因素研究較多，也為預(yù)防提供了依據(jù)。再者，結(jié)直腸癌早期治療效果十分好，完全可達到治愈。可以說，結(jié)直腸癌是可防可治的腫瘤，但是為什么它的發(fā)病率和死亡率還繼續(xù)攀升呢？我們應(yīng)如何對付？

5.1 加強防癌健康教育 讓群眾了解什么是結(jié)直腸癌，有什么致病危險因素，如何能預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，使人們自覺選擇健康的生活方式和積極參與篩查。

5.2 合理安排飲食（平衡飲食） 大量研究資料表明高脂肪高動物蛋白高能量攝入和纖維質(zhì)不足會助長結(jié)直腸癌發(fā)病。所以，預(yù)防結(jié)直腸癌應(yīng)從飲食干預(yù)入手，合理安排膳食結(jié)構(gòu)和制度，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣至為重要。

5.3 積極治療癌前病變 結(jié)直腸癌癌前病變較為明確，主要有腺瘤、家族性腺瘤性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎，如能在早期去除這些病變，可望大大減少結(jié)直腸癌的發(fā)生。

5.4 養(yǎng)成良好生活行為，積極參與體力活動和鍛煉身體 除均衡飲食外，亦應(yīng)注意限制飲酒和戒煙，積極參加體育活動，提高身體素質(zhì)和免疫功能，控制體重防止肥胖。

5.5 大力推行定期篩查 憑藉糞便隱血試驗和病史查詢表，加上選擇性腸鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)更多的癌前病變，并予以去除。篩查還可以發(fā)現(xiàn)早期癌瘤，及時治療會獲得良好效果。美國目前人群結(jié)直腸癌5年生存率為64%，早期的達90%。他們的經(jīng)驗認為，篩查是早期發(fā)現(xiàn)早期診斷的最有效方法。

美國自20世紀(jì)90年代中期以來，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率逐步下降，主要是均衡飲食，推廣篩查，及時去除癌前病變和提倡體育鍛煉。至于藥物預(yù)防，例如非類固酮類抗炎藥（阿司匹林等）和COX-2抑制劑等，世界衛(wèi)生組織并不推薦[2-3]。

要落實上述措施，關(guān)鍵是加大衛(wèi)生資源投入，立足于社區(qū)并以預(yù)防為主要導(dǎo)向，使腫瘤防治工作“前移”。

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R735.3+5

A

1007-6948(2011)01-0003-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.001

中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸科（廣州 510060）