馬九強(qiáng)

河南通許縣人民醫(yī)院普外科 通許 475400

喉返神經(jīng)(RLN)損傷是甲狀腺手術(shù)常見的并發(fā)癥之一,有報道發(fā)生率可高達(dá)13.3%[1]。根據(jù)損傷性質(zhì)的不同,可出現(xiàn)聲嘶、失音甚至窒息,后果十分嚴(yán)重。為探討甲狀腺手術(shù)中解剖顯露RLN的意義,回顧分析我院2006-06～2010-12甲狀腺手術(shù)241例的臨床資料,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組241例,男36例,女 205例;年齡22～66歲,平均48.4歲。其中解剖顯露 RLN 189例,未顯露RLN 52例。原發(fā)病:甲狀腺瘤132例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫36例,甲狀腺功能亢進(jìn)26例,甲狀腺癌47例。單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)168例,患側(cè)腺葉及峽部全切、對側(cè)大部切除術(shù)同時做Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃35例,改良頸清掃12例,雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)26例,其中再次手術(shù)23例。

1.2 解剖、顯露RLN的方法 在甲狀腺固有被膜和外科被膜間鈍性分離,充分顯露甲狀腺,結(jié)扎切斷甲狀腺峽部上、下緣的椎體葉和脂肪組織后,斷離峽部,使雙側(cè)甲狀腺腺葉處于充分游離狀態(tài)。

1.2.1 甲狀腺下動脈入路:將患側(cè)甲狀腺懸韌帶及上血管分支結(jié)扎、切斷,將腺體向下、向?qū)?cè)牽引,緊靠腺體離斷甲狀腺上血管(或分支)和中靜脈。緊靠腺體下極背面游離、結(jié)扎、切斷甲狀腺下血管,在甲狀腺下血管下方0.5～1.0 cm區(qū)域內(nèi)的氣管食管溝處鈍性解剖出灰白色、堅韌、直徑1～1.5 mm的 RLN,直至入喉處,直視下予以保護(hù)。

1.2.2 甲狀軟骨下角入路:本組128例采取此入路。RLN在甲狀軟骨下角前下方0.5～1.0 cm處分為兩支入喉,位置恒定。在該范圍內(nèi)很容易解剖、顯露、并加以保護(hù)RLN。

1.3 RLN損傷的診斷 術(shù)中(全麻患者術(shù)后)出現(xiàn)聲音嘶啞,若1周內(nèi)恢復(fù),喉鏡檢查聲帶外展、內(nèi)收運(yùn)動正常,為暫時性損傷。若1周后仍無恢復(fù)跡象,喉鏡檢查一側(cè)聲帶固定于外展或內(nèi)收位置,則為永久性損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組內(nèi)比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示,比較使用四格表χ2檢驗中的Fisher確切率法,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組術(shù)中解剖顯露RLN組189例,暫時性RLN損傷3例,均為單側(cè)。其中甲亢雙側(cè)甲狀腺大部切除2例,甲狀腺癌Ⅳ區(qū)頸清掃1例;單側(cè)永久性RLN損傷1例,為甲狀腺癌再次手術(shù)損傷,總損傷率2.11%。未顯露RLN組52例,暫時性損傷2例,1例為甲亢甲狀腺大部切除,1例為甲狀腺癌根治術(shù);永久性損傷 2例,均為甲狀腺癌根治術(shù),其中 1例為再次手術(shù),總損傷率7.70%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,2組RLN損傷發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

國內(nèi)報道[2],甲狀腺手術(shù)中RLN損傷發(fā)生率為0.8%～7.4%。單側(cè)損傷可引起聲帶內(nèi)收或外展麻痹引起聲嘶,隨著對側(cè)聲帶的代償,聲嘶可逐漸恢復(fù),對普通人群無太大影響,但對于某些從事特殊職業(yè)著(如戲曲、歌曲、影視演員、節(jié)目主持人和教師等)則是災(zāi)難性的打擊。雙側(cè)永久性損傷依據(jù)聲帶麻痹的位置可致失音、呼吸困難,甚至窒息,常需終生氣管切開,甚至危及生命,給患者帶來極大的創(chuàng)傷與精神壓力,后果極其嚴(yán)重。因此在甲狀腺手術(shù)中必須重視預(yù)防RLN損傷,尤其是避免雙側(cè)永久性損傷。本組病例分析結(jié)果顯示,甲狀腺手術(shù)中解剖顯露RLN可顯著降低神經(jīng)損傷率,是避免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的有效措施。國外有學(xué)者也主張術(shù)中探查RLN[3]。RLN術(shù)中損傷常見的原因有:(1)解剖變異[4]:RLN一般在氣管食管溝內(nèi)上行,但少數(shù)患者RLN卻貼近于氣管的側(cè)面,甚至位于氣管側(cè)前方。本組資料顯示,只要有神經(jīng)解剖變異的意識,術(shù)中常規(guī)解剖顯露RLN,神經(jīng)損傷幾率就較小。但解剖變異不是RLN損傷的主要原因,本組1例因解剖變異損傷RLN。(2)原發(fā)病及手術(shù)方式:節(jié)結(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺良性腫瘤行甲狀腺部分切除時RLN損傷率低。而甲狀腺惡性腫瘤行腺葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)、巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲亢行甲狀腺大部切除術(shù)易發(fā)生RLN損傷。本組 RLN損傷8例,甲狀腺大部切除 RLN損傷3例,甲狀腺次全切及淋巴結(jié)清掃術(shù)RLN損傷5例。(3)手術(shù)次數(shù):首次甲狀腺手術(shù)RLN損傷率低,再次及多次手術(shù)損傷發(fā)生率高。筆者曾報道[5]18例甲狀腺再次手術(shù),其中1例RLN損傷。(4)麻醉方式:頸叢阻滯麻醉,肌松效果差,術(shù)中出血多,術(shù)野不清晰易損傷RLN。近幾年多采用全麻,效果好,為解剖顯露 RLN創(chuàng)造了良好條件,RLN損傷率顯著降低。

我們體會,預(yù)防甲狀腺術(shù)中損傷RLN的要點為:(1)術(shù)者必須具有扎實的解剖學(xué)基礎(chǔ)和手術(shù)基本功;(2)甲狀腺手術(shù)是一解剖手術(shù),必須遵循程序化操作步驟,酌情盡量顯露喉返神經(jīng);(3)遇有出血,切忌盲目鉗夾、縫扎,應(yīng)仔細(xì)分離,充分暴露,直視下止血;(4)應(yīng)小心、謹(jǐn)慎、輕柔操作,避免暴力牽拉甲狀腺組織;(5)囊內(nèi)切除法(在甲狀腺真、假被膜間操作,保留甲狀腺后被膜)是避免RLN損傷的有效措施;(6)使用電刀時應(yīng)特別注意避免因組織過熱而引起的神經(jīng)灼傷[6];(7)避免將甲狀腺被膜直接縫合在喉與氣管交界處的氣管筋膜上以及將腺體組織的大塊鉗夾與結(jié)扎,以免將RLN牽拉成角或受壓;(8)處理甲狀腺上、下血管時、應(yīng)靠近腺體操作,必要時分別逐一結(jié)扎血管分支。本研究發(fā)現(xiàn),如果自甲狀腺的峽部向外側(cè)分離,則容易避開兩者之間的變異,避免損傷;(9)甲狀腺上極是RLN入喉點的出血點,可暫時壓迫止血,不可盲目鉗夾組織,看清出血點后,避開RLN用小蚊式鉗止血[7];(10)根據(jù)病變性質(zhì)、手術(shù)方式確定是否解剖、顯露RLN,不必常規(guī)顯露RLN。另外,全麻具有良好的肌松效果,術(shù)野顯露清晰,是解剖顯露RLN的基礎(chǔ),建議甲狀腺手術(shù)時采用全麻。

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