梁鵬展 孫志剛 胡鑫華 易小波

青少年腰椎峽部裂主要表現(xiàn)為腰部慢性疼痛，多無下肢神經(jīng)癥狀，對保守治療無效的患者可考慮行手術治療。目前，手術治療方式有節(jié)段間融合固定和節(jié)段內(nèi)直接修復重建。但是節(jié)段間融合作為跨節(jié)段融合導致該節(jié)段活動度喪失，容易破壞腰骶部正常的生理結構，尤其對于青少年腰椎峽部裂患者，治療時應盡量保留腰椎的活動度，減少相鄰節(jié)段退變的發(fā)生，因此目前多主張采用節(jié)段內(nèi)修復重建。我們回顧性分析累及腰4或(和)腰5峽部裂患者行椎弓根釘鉤系統(tǒng)固定、修復峽部裂患者的臨床及影像資料，探討該術式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年3月—2016年12月共收治28例累及腰4或(和)腰5節(jié)段的青少年雙側峽部裂患者，均行椎弓根螺釘釘鉤固定、自體髂骨植骨修復。納入標準:(1)臨床癥狀主要表現(xiàn)為下腰痛，無下肢神經(jīng)根壓迫癥狀；行腰椎X線、CT及MR檢查，或峽部封閉試驗，明確診斷為腰4或(和)腰5峽部裂，保守治療無效者。(2)Ⅰ°以內(nèi)的輕度滑脫。(3)椎間隙高度基本正常，無腰椎節(jié)段不穩(wěn)。(4)根據(jù)Pfirrmann分類[1]，腰椎MRI T2像上退變程度不超過Ⅱ°。(5)年齡不超過25歲。排除腰椎黃韌帶肥厚、椎管狹窄或既往該節(jié)段行手術治療的患者。

1.2 方法

收集患者的年齡、性別、隨訪時間、峽部裂融合情況等一般特征，末次隨訪時腰部癥狀改善情況；對比術前及末次隨訪時椎間隙活動度及腰椎退變程度，其腰椎退變依據(jù)Pfirrmann分類[1]，腰椎MRI T2像上退變程度Ⅰ、Ⅱ…Ⅴ相應賦值為1、2…5。

手術方式:患者實施全身麻醉，取俯臥位，以累及節(jié)段為中心，后正中縱切口，顯露峽部裂節(jié)段的棘突、椎板、小關節(jié)外下緣，顯露椎弓根進針點，置入合適長度的椎弓根螺釘。避免破壞小關節(jié)囊，術中探查、確定峽部裂部位，清理峽部裂病灶，刮匙徹底清除峽部裂之間的纖維、增生組織，高速磨鉆去除峽部裂骨端的硬化骨直至滲血，制備植骨床。峽部裂節(jié)段椎板下緣剝離黃韌帶，修正適應置入椎板鉤。取自體髂后上棘松質(zhì)骨植入峽部斷端處。選擇合適的連接桿放置連接椎弓根螺釘和椎板鉤，加壓使峽部盡量閉合。沖洗傷口并逐層縫合切口。常規(guī)放置負壓引流管，術后48h內(nèi)拔出術腔引流管，常規(guī)使用抗生素24 h。術后佩戴腰圍保護3個月。

1.3 影像學評價

術前患者行腰椎正側位、雙斜位、動力位X線片及腰椎三維CT重建、腰椎MRI等。術后復查腰椎三維CT，直至在旁矢狀位及椎弓根橫斷面上確認峽部修復融合；復查腰椎動力位X線片及腰椎MRI。椎間隙活動度為腰椎動力位X線片上椎間盤的活動度。術前及末次隨訪是腰椎間盤退變程度依據(jù)Pfirrmann實施分類。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。數(shù)據(jù)以(均數(shù)±標準差)表示，術前及隨訪時L4/L5、L5/S1椎間隙活動度及退變程度應用配對樣本t檢驗，檢驗水準P=0.05。

2 結果

男性19例，女性9例；平均年齡(21.6±2.4)歲(16～25歲)，平均隨訪(23.0±9.8)個月(12～46個月)。雙節(jié)段5例，單節(jié)段23例(L48例，L515例)。超過12個月峽部未愈合共5個節(jié)段(5/33)，其他節(jié)段峽部均愈合，愈合平均時間(6.8±2.1)個月(3～12個月)。末次隨訪時臨床癥狀完全和部分緩解者為25例(表1)，術前、末次隨訪時L4/5、L5/S1各節(jié)段椎間隙活動度差異無統(tǒng)計學意義(表2)。術前、末次隨訪時L4/5、L5/S1各節(jié)段椎間盤退變差異無統(tǒng)計學意義(表3)?；颊咝g后傷口無感染，隨訪期間未見內(nèi)固定松動、斷裂。案例分析(附圖1):患者 23歲，男性，術前(A)和末次隨訪(B)動力位X線片；術后6個月復查腰椎CT顯示L5(C)L6(D)達到骨性融合，術前(E)和末次隨訪(F)MRI消失椎間盤退變情況，L5/6術前及末次隨訪時椎間盤退變差異無統(tǒng)計學意義，L6/S1椎間盤末次隨訪時退變?yōu)棰瘛?，椎間盤活動依然保留。

表1 患者臨床癥狀恢復情況

表2 腰椎活動度

表3 腰椎間盤退變程度

3 討論

圖1 案例附圖

腰椎峽部裂導致局部結構不穩(wěn)、穩(wěn)定功能喪失，從而產(chǎn)生更大的位移，是導致下腰痛主要因素之一[2]。運動員發(fā)生峽部裂的比例明顯增高，腰椎反復屈伸旋轉等活動時，腰椎峽部承受的壓力最大，是形成腰椎峽部裂的主要危險因素；反復微創(chuàng)傷導致峽部裂，引起腰椎過度后伸/旋轉及負重，有文章統(tǒng)計幾乎50%青少年運動員下腰痛是因為峽部裂[3]。腰椎峽部裂引起疼痛的原因與其峽部軟組織富含疼痛神經(jīng)有關[4]，故術中清理峽部瘢痕后穩(wěn)定可有效緩解臨床癥狀。

腰椎峽部裂多可行保守治療；當保守治療無效，且確定是峽部裂本身引起疼痛和后柱不穩(wěn)，若無明顯椎間盤退變和滑脫，直接修復峽部裂可被視為最有效和最合理治療方法[5]。腰椎峽部裂的節(jié)段內(nèi)直接修復是在病變椎弓的骨質(zhì)缺損處進行局部處理并植骨，使峽部裂處骨質(zhì)直接融合修復，與脊柱節(jié)段間融合比較，其手術創(chuàng)傷較小，能恢復脊柱正常的解剖結構[6-7]。在手術中，常規(guī)顯露雙側椎弓峽部，分別在棘上韌帶兩側進入可避免損傷棘上韌帶；徹底清除骨痂及周圍軟組織，修整峽部裂斷端至兩斷端滲血，并制作植骨床，峽部缺損處植骨，利于峽部斷端愈合，置入椎弓根釘并在椎板下緣放置椎板鉤，通過預彎的連接棒使椎弓根釘與椎板鉤相連，適當加壓使植骨塊嵌緊[8]。生物力學研究表明，椎弓根釘鉤系統(tǒng)是最堅強固定系統(tǒng)之一，該系統(tǒng)可達到峽部解剖復位，其鉤部可合適抓住椎板，并加壓固定下方的植骨[5]。

腰椎峽部修復術主要適用于青少年是因為青少年椎間盤無退變或輕度退變；年齡越大椎間盤退變發(fā)生的幾率明顯增加，所以術前腰椎MRI評價腰椎椎間盤退變情況比較重要。有報道稱年齡＜20歲的患者手術效果明顯優(yōu)于年齡＞ 20歲患者[9]，我們的病例中將患者的年齡限定在25歲以下。Giudici F[10]和Snyder LA[11]的報道中稱直接峽部修復手術創(chuàng)傷小，并具有良好臨床效果。

Sairyo K等[12]認為直接修復峽部可改善病變節(jié)段及鄰近節(jié)段的生物力學環(huán)境，手術并不影響鄰近節(jié)段也不加重病變節(jié)段的損傷。我們的研究表明存在滑脫的峽部裂患者術后滑脫程度未加重，修復術后相應節(jié)段的活動度和椎間盤退變均未明顯惡化。后柱固定、峽部修復降低椎間盤向前的剪切力、防止椎體前滑脫，Xiong-sheng Chen等[13]經(jīng)4年隨訪發(fā)現(xiàn)腰5椎體前緣骨贅吸收，認為是后柱的穩(wěn)定后椎間盤功能改善的結果。Koptan等[14]的報道稱伴有I度滑脫而無明顯椎間盤退變患者可行峽部修復術，我們的研究結果表明椎弓根釘鉤系統(tǒng)可改善椎間盤退變，該方法可應用于I度滑脫和II度椎間盤退變的患者。在我們的報道中，有4例峽部裂患者峽部未愈合，其中3例患者術后臨床癥狀明顯緩解，如作者Hioki A等所說，峽部是否愈合與其臨床癥狀并不平行[3]。

青少年峽部裂需要手術治療的患者比較少，所以大部分相關研究的病例不多。由于該報道是回顧性分析，臨床效果的評價受到限制。