王翠英 陳麗萍 邢華禹 鞏朝雁

1 瞳孔的解剖生理及瞳孔對光反射

1.1 瞳孔的解剖生理

瞳孔是由虹膜圍成的位于虹膜中央的孔，因此虹膜的任何問題都會影響到瞳孔的正常形態(tài)和功能。虹膜的直徑約12 mm，周長37～38 mm，其最厚的地方在瞳孔邊緣處，約0.6 mm；最薄弱的地方在虹膜根部，約 0.5 mm。瞳孔通常為圓形。

虹膜內(nèi)部有兩種肌肉，一種是瞳孔開大肌，呈放射狀分布，受交感神經(jīng)支配，其作用是使瞳孔放大；一種是瞳孔括約肌，是圍繞在瞳孔周圍的環(huán)形纖維，寬不足1mm，受副交感神經(jīng)的影響使瞳孔縮小。通過虹膜內(nèi)不同肌肉的收縮會影響進(jìn)入眼內(nèi)光線的光量，減小角膜周邊的球性像差并起到增加焦深的作用。在普通光線下瞳孔的正常直徑為2.5～4mm。

1.2 瞳孔對光反射

瞳孔對光反射的傳導(dǎo)通路是：視網(wǎng)膜-視神經(jīng)-視交叉-視束-中腦頂蓋前區(qū)-Edinger-Westphal核（以下簡稱E-W核）-動眼神經(jīng)-睫狀神經(jīng)節(jié)-節(jié)后纖維-瞳孔括約肌。由此可見瞳孔對光反射通路與視覺傳導(dǎo)通路不同。視覺傳導(dǎo)通路中，視束在外側(cè)膝狀體更換神經(jīng)元，再發(fā)出纖維形成視放射并終止于視中樞。因此，對光反射傳人纖維即外側(cè)膝狀體之前視覺通路的病變，以及傳出纖維即動眼神經(jīng)損害均可使對光反射減弱或消失。

1.3 瞳孔檢查的意義

瞳孔與身體各部位有著廣泛的聯(lián)系，其開大和縮小受多因素的影響，其變化在臨床上有重要的研究意義。臨床醫(yī)師有時(shí)通過瞳孔的變化，可診斷出軀體內(nèi)的某些病變，而神經(jīng)系統(tǒng)的一些病變也可根據(jù)瞳孔的變化而做出定位診斷。

2 瞳孔檢查方法及結(jié)果分析

2.1 瞳孔大小檢查與分析

2.1.1 瞳孔大小的影響因素

瞳孔正常大小為2.5～4mm，兩側(cè)等大，可以隨著光線的強(qiáng)弱而改變（1～8mm），用藥物縮瞳或擴(kuò)瞳時(shí)，最小可到0.5mm，最大可到8mm。瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮?。╩iotic），瞳孔大于7mm稱為瞳孔散大（mydriatic）。

瞳孔大小與屈光、年齡、生理狀態(tài)、外界環(huán)境等因素有關(guān)。遠(yuǎn)視眼的人較近視眼瞳孔??；幼兒和老年人的瞳孔較小；睡眠時(shí)由于副交感神經(jīng)占主導(dǎo)地位瞳孔也會減小；性格溫和的人較脾氣暴躁的人瞳孔小；虹膜顏色較黑的人瞳孔較小。

2.1.2 瞳孔大小的檢查

檢查瞳孔大小時(shí)，較準(zhǔn)確的方法為采用透明直尺直接測量，或使用Haab瞳孔尺（如圖1）。在Haab尺上刻有大小不等的圓與被檢眼的瞳孔大小相比較，即可測出被檢瞳孔的大小。在瞳孔檢查前應(yīng)囑顧客摘掉矯正眼鏡，光線盡量昏暗，看遠(yuǎn)處物體，與患者距離25cm以內(nèi)，但是不擋住患者視線。

圖1 瞳孔檢查用尺

瞳孔不等大時(shí)，進(jìn)行明暗瞳孔檢查測試。首先眼底鏡于眼前1m處照射雙眼，看到瞳孔區(qū)紅光反射，瞳孔尺測量瞳孔大小，逐漸降低眼底鏡亮度直至紅光反射消失，瞳孔尺測量瞳孔大小。

記錄數(shù)值方法如下：

例1：

瞳孔: OD>OS 大0.5mm，明暗相同，無上瞼下垂，瞼裂高度9mm。

例2：

明：OD=4.5mm, OS=4.0mm，暗：OD=6.0mm,OS=4.5mm。伴隨上瞼下垂。

2.1.3 瞳孔大小檢查的結(jié)果分析

正常瞳孔是兩眼等大等圓的，雙眼之間超過1 mm 的差別稱為瞳孔不等大。判斷瞳孔不等大到底是瞳孔括約肌還是瞳孔開大肌的影響，可以比較黑暗和明亮環(huán)境中瞳孔的大小。病理性瞳孔不等大在暗環(huán)境下更加明顯，說明此時(shí)交感神經(jīng)支配瞳孔開大肌的作用強(qiáng)；如果在亮環(huán)境下更明顯則說明副交感神經(jīng)支配的瞳孔括約肌的作用強(qiáng)。

2.2 瞳孔形狀檢查

2.2.1 瞳孔的形狀

瞳孔的正常外觀為圓形，兩眼大小相等并輕微偏向于角膜中心的鼻下方。

2.2.2 瞳孔形狀檢查的結(jié)果分析

造成瞳孔形態(tài)不規(guī)則的原因有多種：橢圓形瞳孔常與瞳孔括約肌或者開大肌的損傷有關(guān)；瞳孔粘連會表現(xiàn)出瞳孔形狀奇特；虹膜根部斷離有時(shí)會表現(xiàn)出字母“D”形；顱內(nèi)高壓等也會影響瞳孔形狀。

2.3 瞳孔對光反射檢查

2.3.1 瞳孔對光反射的含義

完整的瞳孔反射檢查包括直接對光反射，以及間接對光反射，瞳孔反應(yīng)和調(diào)節(jié)的評估。瞳孔反射是快速的，直接對光反射是指在暗光線環(huán)境中，用適度光源直接照射一眼瞳孔時(shí)，該眼瞳孔縮??；間接對光反射是指在用適度光源照射一眼瞳孔時(shí)，盡可能避免影響對側(cè)眼，觀察到對側(cè)眼的瞳孔縮小。正常人直接和間接反射幾乎是同時(shí)、等量的。如果兩眼同時(shí)受到刺激，反應(yīng)量應(yīng)該是疊加的，每個瞳孔的收縮程度大于單獨(dú)刺激收縮的程度。

2.3.2 瞳孔對光反射檢查

a.筆燈照射右眼，觀察右眼的瞳孔收縮大小和速度，并重復(fù)兩次；

b.筆燈照射左眼，觀察左眼的瞳孔收縮大小和速度，并重復(fù)兩次；

c.筆燈重復(fù)照射左右眼，重復(fù)上述2步；

d.交替照射瞳孔試驗(yàn)：每一眼交替照射1秒，左右眼應(yīng)均縮小，且等大；

e.如果上述步驟d，出現(xiàn)瞳孔不等大，那么就每一眼交替照射3秒，觀察哪一眼瞳孔散大的速度更快，而不是觀察瞳孔散大的效果；

f.步驟d或e均應(yīng)重復(fù)檢查2～3次。

2.3.3 瞳孔對光反射結(jié)果與分析

a.瞳孔對光反射正常，英文為Pupils Equal Round Reactive to Light and Accommodation with no Afferent Pupillary Defect，記錄為PERRLA (-)APD ，表示瞳孔對光反射正常。

b.患者一側(cè)瞳孔直接對光反射消失，患者一側(cè)瞳孔間接對光反射存在，常是神經(jīng)損傷引起的。

c. 患者一側(cè)瞳孔直接對光反射消失，患者一側(cè)瞳孔間接對光反射消失，常與動眼神經(jīng)損傷有關(guān)。

2.3.4 調(diào)節(jié)反射

當(dāng)兩眼同時(shí)注視一個近處目標(biāo)時(shí)，兩眼同時(shí)產(chǎn)生瞳孔縮小，晶狀體變凸及兩眼向內(nèi)側(cè)集合運(yùn)動，這三種聯(lián)合反射稱為近反射。調(diào)節(jié)反射是在眼睛想看清物體時(shí)睫狀肌牽動晶狀體變化的一種反射。

光反射和近反射正常時(shí)均存在。在臨床檢查中，可以出現(xiàn)近反射存在，但光反射消失的狀況；但不會出現(xiàn)近反射消失，光反射存在的狀況，或者說視覺并非是近反射的必須因素。

2.4 相對性傳入性瞳孔障礙檢查

2.4.1 相對性傳入性瞳孔障礙的含義

相對性傳入性瞳孔障礙（Relative Afferent Pupillary Defect，簡稱RAPD）是指瞳孔傳入通路的單側(cè)或雙側(cè)不對稱缺陷，是瞳孔傳入纖維不對稱受損的癥狀，其大小與兩眼間視野缺損的不對稱程度高度相關(guān)，可反映受損程度。

2.4.2 RAPD檢查

被檢者進(jìn)入暗室，暗適應(yīng)約5分鐘后，雙眼平視前方。檢測者手持光源，從下方與視軸15°～45°照射瞳孔，注意照射角度應(yīng)相對固定，一眼照射時(shí)間2～4秒，然后迅速移至下一眼。筆燈以平穩(wěn)的頻率移動，交替照射檢查，觀察并比較雙眼瞳孔的直接對光反應(yīng)情況。

在普通的手電測試中，當(dāng)光線照射眼睛時(shí)，兩眼瞳孔均會收縮。不論照射哪一眼，正常瞳孔收縮的幅度和速度均應(yīng)對稱。但在有傳入的瞳孔缺陷時(shí)，當(dāng)光線從一只眼睛移到另一只眼睛時(shí)，該側(cè)瞳孔將出現(xiàn)瞳孔收縮遲緩和幅度減弱。瞳孔擴(kuò)大往往出現(xiàn)在光線刺激3秒內(nèi)，該過程稱為瞳孔逃逸。當(dāng)光線到達(dá)另一只眼睛時(shí)，又會收縮。該測試可以用于檢測傳入的瞳孔缺陷，在實(shí)驗(yàn)中要注意觀察：①最初的瞳孔收縮反應(yīng)；②照瞳孔后持續(xù)2～5秒的瞳孔逃逸。

2.4.3 RAPD的程度分級

對于RAPD的程度分級，可用中灰濾光片予以半定量，用log unit表示（如圖2）。將一定密度的濾光片置于相對健眼前方，通過更換濾光片調(diào)節(jié)光線強(qiáng)度，從最低的0.3 log unit開始逐漸遞增，重復(fù)進(jìn)行交替光照射試驗(yàn)，直到雙眼瞳孔對光反應(yīng)平衡（即患眼RAPD消失）。此時(shí)的濾光片強(qiáng)度即代表RAPD的程度。一般采用的濾光片密度分別為0.3、0.6、0.9、1.2 log unit。

圖2 中灰濾光片

在臨床中，也可以使用定性的1-4+登記量表。

表1 RAPD等級量表

2.4.4 RAPD檢查結(jié)果記錄

記錄：RAPD（+/-）

PERRLA （-）APD

2.4.5 RAPD注意事項(xiàng)

a.使用亮的冷光源，光線越亮雙眼傳入通路對光線傳導(dǎo)的相對差異越明顯；

b.注意雙眼瞳孔不等大的情況；

c.注視距離應(yīng)固定，合適的注視目標(biāo)；

d.在暗環(huán)境下檢查結(jié)果更為準(zhǔn)確；

e.注意左右眼的照射時(shí)間相等，以防止雙眼視網(wǎng)膜感光細(xì)胞不對稱漂白引起的假性PAPD；

f.檢查直接對光反射的眼睛；

g.檢查者不滴眼藥水；

h.RAPD 檢查觀察的是瞳孔逃逸的時(shí)間，不是瞳孔大?。蝗绻?秒檢查陽性，就不用檢查3秒，1秒RAPD就能觀察到說明RAPD明顯，3秒觀察到的RAPD說明比較輕。

3 常見瞳孔異常

3.1 瞳孔大小異常

3.1.1 瞳孔偏大

瞳孔偏大常見于動眼神經(jīng)麻痹，單有瞳孔散大而不伴眼外肌麻痹，可出現(xiàn)在溝回疝早期。由于其副交感纖維位于動眼神經(jīng)表面而最先受累；瞳孔散大伴有失明見于視神經(jīng)損害。

a.散大的固定瞳孔：直徑＞7mm的固定瞳孔（無光反射）通常由動眼神經(jīng)自中腦至眼眶徑路任何一處受壓所致，最常見病因是幕上占位性病變導(dǎo)致顳葉鉤回疝，也見于抗膽堿能或擬交感藥物中毒；

b.中等大固定瞳孔：瞳孔固定約5mm，是中腦水平病變所致；

c.不對稱瞳孔：一側(cè)瞳孔光反射速度慢于或小于對側(cè)，常提示累及中腦或動眼神經(jīng)病變；20%的人群雙側(cè)瞳孔直徑相差1mm或更小，但光反應(yīng)對稱，是正?，F(xiàn)象。

3.1.2 瞳孔偏小

這種情況較為罕見，是虹膜的瞳孔開大肌發(fā)育障礙引起瞳孔括約肌持續(xù)性收縮所致，多為雙眼對稱，瞳孔一般均小于2mm，瞳孔反射很弱甚至缺失，患者常伴有調(diào)節(jié)痙攣，多具有遺傳和家族性傾向，對可卡因及其他散瞳劑反應(yīng)也很差。

3.2 瞳孔形狀異常

3.2.1 針尖樣瞳孔

昏迷患者針尖樣（1.0～1.5mm）瞳孔、光反射消失，常見于腦橋出血，也見于鴉片類藥物過量、有機(jī)磷中毒和神經(jīng)梅毒等。

3.2.2 蝌蚪樣瞳孔

常見于患者單側(cè)，可為繼發(fā)于霍納征的虹膜肌部分性痙攣。

3.3 瞳孔對光反射異常

3.3.1 阿羅瞳孔（Argyll Roberson pupil）

阿羅瞳孔主要表現(xiàn)為瞳孔縮小，約1～2mm，瞳孔形態(tài)異常（不正圓和邊緣不規(guī)則）和不對稱，多呈雙側(cè)性，偶為一側(cè)性。阿羅瞳孔多見于神經(jīng)梅毒，損傷部位可能在中腦的光反射通路，處于頂蓋前核和EW 核之間，因而引起瞳孔光反射消失，而近反射正常，又稱為光-近反射分離。

3.3.2 艾迪瞳孔（Adie pupil）

艾迪瞳孔又稱強(qiáng)直性瞳孔（tonic pupil），可能由副交感神經(jīng)分布的節(jié)后纖維損傷引起。多見于20～40歲女性，常見表現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，患眼直接間接對光反射消失，調(diào)節(jié)集合對光反射均遲鈍或消失；對散瞳或縮瞳藥物反應(yīng)比側(cè)眼敏感。只在暗處強(qiáng)光持續(xù)照射瞳孔才出現(xiàn)緩慢的收縮，光照停止后瞳孔緩慢散大，調(diào)節(jié)反射也同樣緩慢出現(xiàn)并緩慢恢復(fù)。

3.3.3 霍納癥（Horner sign）

Horner 綜合癥是由于缺乏交感神經(jīng)活動引起的。交感神經(jīng)的病灶位于癥狀的同側(cè)方。一側(cè)瞳孔縮小（典型表現(xiàn)患側(cè)瞳孔縮小，一般約2mm，瞳孔散大肌麻痹）、眼裂變小（瞼板肌麻痹）、眼球內(nèi)陷（眼眶肌麻痹）；可伴同側(cè)面部少汗。因眼瞼下垂而出現(xiàn)內(nèi)翻時(shí)，流淚不止。

正常情況下, 即使在光線消失后, 瞳孔大小的差異仍然保持不變。瞳孔散大延遲的測量是區(qū)別 Horner 綜合癥與生理性瞳孔不等大的重要方法。臨床檢查時(shí)，在黑暗中同時(shí)觀察雙眼瞳孔的散大過程比較困難。此時(shí)最佳的方法是應(yīng)用紅外線同時(shí)觀察雙眼瞳孔的動態(tài)散大過程。

3.3.4 馬卡斯-格恩氏瞳孔（Marcus Gunn Pupil）

馬卡斯-格恩氏瞳孔或稱相對性傳入性瞳孔阻滯，是傳入性瞳孔缺陷。光照時(shí)瞳孔開大，是視交叉前瞳孔傳入纖維受損的體征。先天性患者出生之后，即有一側(cè)眼存在不同程度的上瞼下垂或瞼裂變窄。張口時(shí)下垂之眼瞼強(qiáng)直提起，咀嚼活動時(shí)眼瞼隨之瞬動；下頷活動時(shí)瞼裂增大，向同側(cè)運(yùn)動時(shí)無變化。

4 小結(jié)

瞳孔每時(shí)每刻都處于動態(tài)變化中，因此瞳孔的檢查是一個比較復(fù)雜的過程。瞳孔檢查在眼科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，是一種非常有價(jià)值的神經(jīng)疾病診斷工具?，F(xiàn)代角膜與晶狀體屈光手術(shù)中瞳孔大小、形態(tài)的判斷已成為一個很重要的參數(shù)，瞳孔的變化與患者病情變化、進(jìn)展有關(guān)，應(yīng)給予更多的重視，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做好量化指標(biāo)的獲取與分析，為眼部健康提供保障。