郭 科，封光華，賈 忠

絞窄性腸梗阻手術(shù)時機與臨床指標的相關(guān)性

郭 科，封光華，賈 忠

目的：探討絞窄性腸梗阻判斷手術(shù)時機的臨床可靠指標。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)證實的急性非絞窄性腸梗阻（65例）及絞窄性腸梗阻（55例）患者的相關(guān)臨床資料，觀察體溫、脈搏、腹痛、腹脹、腹腔穿刺、白細胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、CT表現(xiàn)、休克情況等，并與手術(shù)時機之間的相關(guān)性進行分析。結(jié)果：急性非絞窄性腸梗阻患者符合相關(guān)指標中2項的3例（4.62%），絞窄性腸梗阻符合相關(guān)指標2項的20例（36.36%），3項及3項以上的25例（45.45%）。結(jié)論：腸梗阻患者如符合相關(guān)指標中的2項以上，則提示該患者極有可能為絞窄性腸梗阻，應(yīng)高度重視并積極手術(shù)。

腸梗阻；手術(shù)時機；臨床指標；相關(guān)性

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共120例，急性非絞窄性性腸梗阻65例，男35例，女30例；年齡15～83歲，平均53.7歲。發(fā)病時間6 h～72 h，平均18 h。41例既往有腹部手術(shù)史，主要表現(xiàn)為腹痛61例，惡心嘔吐50例，腹脹59例，肛門排氣排便停止46例。絞窄性腸

梗阻55例，男26例，女29例；年齡35～81歲，平均60.2歲。發(fā)病時間6 h～36 h，平均12 h。45例患者既往均有腹部手術(shù)史。主要表現(xiàn)為腹痛51例，惡心嘔吐47例，腹脹47例，肛門排氣排便停止36例。

1.2 臨床指標分析 從性別、年齡、癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查結(jié)果等30項指標中，篩選出10項診斷絞窄性腸梗阻的指標：⑴體溫38℃以上或36℃以下；⑵脈搏100次/min以上；⑶腹痛無緩解或腹脹加重；⑷腹脹不均勻，腹部可觸及壓痛性腫塊；⑸腹腔穿刺為暗紅色不凝血性液體，鏡檢有較多的紅細胞；⑹WBC≥15×109/L；⑺C-反應(yīng)蛋白（CRP）>15 mg/L；⑻D-二聚體（D-dimer）>0.3 mg/L[1]；⑼CT提示腸管血運發(fā)生障礙；⑽休克[2]。

1.3 治療方法 急性非絞窄性梗阻中，行粘連松解術(shù)24例，腸管糞石取出術(shù)19例，腫瘤腸段切除術(shù)6例，內(nèi)疝修補術(shù)4例，腸套疊復位術(shù)2例，腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù)2例，腸系膜扭轉(zhuǎn)復位術(shù)2例，炎性腸梗阻行腸減壓術(shù)4例，假性腸梗阻行腸減壓術(shù)2例。絞窄性腸梗阻中，行腸切除術(shù)46例，腸扭轉(zhuǎn)致腸管絞窄行腸段切除術(shù)者19例，腸切除及內(nèi)疝修補術(shù)9例。

1.4 統(tǒng)計學處理 用SPSS V 16.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析,發(fā)生概率采用百分率統(tǒng)計,多個樣本率(或構(gòu)成比)的比較采用卡方檢驗，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 急性非絞窄性腸梗阻治愈61例；術(shù)后出現(xiàn)切口感染或腸瘺等并發(fā)癥者6例；手術(shù)期間死亡或術(shù)后病情惡化自動出院者4例，均為惡性腫瘤晚期患者。絞窄性腸梗阻治愈49例；術(shù)后出現(xiàn)切口感染、腸瘺及MODS等并發(fā)癥者8例；手術(shù)期間死亡或術(shù)后病情惡化自動出院者6例。

2.2 臨床指標分析 絞窄性腸梗阻組的診斷指標構(gòu)成比高于急性非絞窄性腸梗阻組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組腸梗阻患者手術(shù)時機判斷的相關(guān)臨床指標比較（n,%）

2.3 診斷指標符合情況 急性非絞窄性腸梗阻中，符合本研究指標1項的8例，2項的3例，3項及以上的0例。絞窄性腸梗阻中，符合本研究指標1項的6例。兩組比較P＞0.05。符合本研究指標2項的20例，3項及以上的25例，兩組比較P＜0.05。

3 討論

絞窄性腸梗阻約占腸梗阻中的23%～28%[3-4]，以往因缺乏敏感性高、特異性強的診斷指標，早期發(fā)現(xiàn)腸梗阻是否已發(fā)生絞窄較為困難。腸管一旦發(fā)生絞窄，出現(xiàn)腸壞死的機會高，死亡率在有些報道中高達20%～30%[5]。因此，如果能有實用的臨床指標及時、準確地發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻，并進行早期手術(shù)治療，必將大為改善患者的預后。

臨床上根據(jù)患者痛、吐、脹、閉的特點，判斷腸梗阻往往不難，難點在于絞窄性腸梗阻的判斷及手術(shù)時機的選擇。關(guān)于絞窄性腸梗阻的判斷，在經(jīng)典的外科學教科書中，仍然停留于對患者的癥狀、體征以及腹部X線平片結(jié)果的簡單結(jié)合[6]。在外科學數(shù)十年的發(fā)展中，都未能發(fā)現(xiàn)可向臨床推廣的用于早期鑒別絞窄性腸梗阻可靠的實驗室檢查指標，或者是影像學檢查指標。

臨床中迫切需要一種簡便、可靠的方法，能讓臨床醫(yī)生及時、準確地判斷絞窄性腸梗阻的發(fā)生，并抓住手術(shù)時機，挽救患者生命。因此，我們篩選了10項指標用于絞窄性腸梗阻的診斷。本研究中10項指標涵蓋了癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查等各個方面，相對以往的診斷指標，能全面反映患者的病情，更加可靠。根據(jù)對本組急性非絞窄性腸梗阻65例及絞窄性腸梗阻55例的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)腸梗阻患者若符合本研究10項指標中的2項或2項以上指標，即提示腸梗阻極有可能已經(jīng)發(fā)生絞窄，具有手術(shù)指征。在本組回顧性研究中，按上述方法判斷腸梗阻手術(shù)時機的假陽性率為4.62%，假陰性率為10.91%，已基本可以滿足臨床的需求。

在本研究的10項指標中，腹穿抽得不凝血性液體、CT檢查提示腸管血運障礙、休克三項，在急性非絞窄性腸梗阻組患者中均未發(fā)生，即這三項指標在絞窄性腸梗阻的診斷中特異性為100%，提示這三項指標與絞窄性腸梗阻密切相關(guān)。腸梗阻患者若出現(xiàn)上述三項指標中的任何一項，即提示腸梗阻極有可能已經(jīng)發(fā)生絞窄，具有手術(shù)指征。CT不僅可以對腸梗阻是否發(fā)生絞窄提供可靠的依據(jù)，而且對梗阻的部位及梗阻的原因也有較高的診斷價值[7-9]。在本組研究中，“CT檢查提示腸管血運障礙”這項指標，在絞窄性腸梗阻的診斷中敏感性為89.1%，是上述指標中與絞窄性腸梗阻的發(fā)生相關(guān)性最高的指標，能準確提示腸梗阻的手術(shù)時機。

[1]王偉偉，何向輝，逯寧，等.絞窄性腸梗阻患者血漿D-dimer的變化與臨床意義[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（2）：110.

[2]成磊珂.絞窄性腸梗阻的早期診斷與治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（3）：388.

[3]Icoz G,Makay O,Sozbilen M,et al.Is D-dimer a predictor of strangulated intestinal hernia[J]?World J Surg,2006,30(12)：2165.

[4]Tim J,Lan T Vu,Alexandra E,et al.Predicting strangulated small bowel obstruction：An old problem revisited[J].Gastrointest Surg,2008,13(1)：93.

[5]Kim JH,Ha HK,Kim JK,et al.Usefulness of known computed to?mography and clinical criteria for diagnosing strangulation in small-bowel obstruction：analysis of true and false interpretation groups in computed tomography[J].World J Surg,2004,28(1)：63.

[6]王芳元，王代宏，汪濤，等.絞窄性腸梗阻108例早期診斷與手術(shù)時機的探討[J].中華普外科手術(shù)學雜志(電子版)，2009，3（2）：534.

[7]Saba L,Mallarini G.Computed tomographic imaging findings of bowel ischemia[J].Comput Assist Tomogr,2008,32(3)：329.

[8]Duda JB,Bhatt S,Dogra VS.Utility of CT whirl sign in guiding management of small-bowel obstruction[J].AJR Am J Roentgenol,2008,191(3)：743.

[9]Yen CH,Chen JD,Tui CM,et al.Internal hernia：computed tomog?raphy diagnosis and differentiation from adhesive small bowel ob?struction[J].ChinMed Assoc,2005,68(1)：21.

Relationship between Operation Timing and Clinical Criteria in Intestinal Obstruction

Guo Ke,Feng Guanghua,Jia Zhong.Department of General Surgery,Hangzhou First People’s Hospital,Hangzhou,Zhejiang Province(310006),China

ObjectiveTo investigate the reliable indicators of operation timing of strangulated intestinal ob?struction.MethodsA retrospective study of 65 patients with simple intestinal obstruction and 55 patients with strangulated intestinal obstruction was done..All patients were confirmed by operation.Indicators including body temperature,pulse abdominal pain,abdominal distension,result of peritoneocentesis,leukocyte count,C-re?active protein,D-dimer,CT finding and shock were observed and recorded.Te relationship between the indica?tors and the operation timing of strangulated intestinal obstruction was analyzed with SPSS statistical analysis software package.ResultsIn simple intestinal obstruction group,three patients(4.62%)met two of the above indicators and nobody met three or more of the above indicators.In strangulated intestinal obstruction group,twenty patients(36.36%)met two of the above indicators and twenty five(45.45%)patients met three or more of the above indicators,ConclusionOnce a patient with intestinal obstruction meet two or more of the above in?dicators,he or she most likely has strangulated occurred,hence the patients should be treated carefully and oper?ated in time.

Intestinal obstruction,operation timing,clinical indicator,relationship 2005年1月—2009年12月，我院共收治急性腸梗阻120例，在是否采用手術(shù)治療及手術(shù)時機判斷上，結(jié)合相關(guān)臨床指標進行了綜合分析，取得了滿意的效果。

R574.2

A

1007-6948(2011)01-0060-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.022

浙江省杭州市第一人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學附屬杭州醫(yī)院）普外科（杭州 310006）

（收稿：2010-07-02 修回：2010-11-26）

（責任編輯 周振理）