(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院口腔科，山東 泰安 271000)

角化囊性瘤(keratocystic tumor)，舊稱角化囊腫，是口腔頜面外科較為常見的病變，多發(fā)生于頜骨，其中下頜較上頜多見，初期多無癥狀，一般由于出現(xiàn)面部腫脹、牙齒移位、感染等來就診，或者由于在門診拍片時發(fā)現(xiàn)。角化囊性瘤的治療一般采取手術(shù)刮除，但是復(fù)發(fā)率較高。近年來，我們嘗試運用開窗減壓術(shù)(fenestration)治療角化囊性瘤，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)將臨床療效及方法總結(jié)如下。

1. 材料與方法

1.1臨床資料

45例患者均來自山東泰安市中心醫(yī)院住院患者，均有病理明確診斷。其中男性患者28例，女性患者17例，年齡最大的67歲，最小16歲，平均年齡37歲。病變部位，下頜骨32例，上頜骨13例?；颊呔谛g(shù)前拍全景片，明確囊腫累及范圍，囊腫累積的范圍根據(jù)病變累計的牙位并用曲面斷層片自帶的軟件進(jìn)行測量并校正，術(shù)后定期復(fù)診，拍全景片并與術(shù)前對比。

1.2治療方法

患者采取基礎(chǔ)加局麻，部分年齡較大或全身條件較差的或不合作的患者采用氣管插管全身麻醉，仰臥，口內(nèi)外消毒處理后包頭鋪巾。切口部位一般根據(jù)影像學(xué)及臨床體檢選取較為薄弱的部位，切開粘膜、骨膜至骨面，順骨面剝離暴露囊腫，咬除表面的部分骨皮質(zhì)，形成骨窗，直徑約1.0-1.5cm，切開囊壁，并將囊壁翻轉(zhuǎn)，縫合于外面的口腔黏膜上，吸出囊內(nèi)角質(zhì)樣物及囊液，用雙氧水及鹽水交替沖洗至清亮。有4例患者因為囊腫較大，在下頜骨兩側(cè)各開一骨窗。切取部分囊壁留作病理。于骨窗處放置一引流管，固定，關(guān)窗。術(shù)后每天用生理鹽水沖洗，出院后教給患者自行沖洗，定期復(fù)診。

2. 結(jié) 果

45例患者中，有39例完成了較為完整的隨訪。34例患者取得了較為明顯的效果，總有效率達(dá)到87.18%，5例患者由于沖洗的方法、固定管脫落等原因，效果不理想，經(jīng)與患者討論后，采取了再次手術(shù)予以刮除。34例患者中，28例患者的囊腫范圍的縮小超過80%，對其中的13例患者再次手術(shù)刮除殘余囊腫，另15例還在繼續(xù)隨訪治療中。如圖1所示。

圖1 頜骨角化囊性瘤開窗治療

3 討 論

角化囊性瘤，舊稱角化囊腫，是發(fā)生于上下頜骨比較常見的疾病。它來自于原始的牙胚或牙板上皮剩余[1]。角化囊性瘤很少癌變，國內(nèi)報道約為2.65%[2]。角化囊性瘤初期生長緩慢，初期多無癥狀，患者多因拍片或出現(xiàn)感染時出現(xiàn)疼痛及腫脹來就診。在全景片上，角化囊性瘤多呈多囊或單囊，多沿頜骨長軸生長，累及的牙根多呈斜面狀吸收。

角化囊性瘤的治療，過去多采取刮除的方法，但是復(fù)發(fā)率較高，文獻(xiàn)報道約13-60%[3,4,5]，并容易損傷累及牙齒，或直接予以拔出，影響患者的生活質(zhì)量。對于較大的角化囊性瘤，還有采取頜骨截除并行骨移植修復(fù)，雖降低了復(fù)發(fā)率，但是由于手術(shù)較大，對于技術(shù)要求較高，在地市級醫(yī)院里開展存在一定困難，并且對于患者的創(chuàng)傷較大，雖然一定程度上恢復(fù)了患者的外觀及功能，但是還是較大的影響了患者的術(shù)后外觀，造成了牙列缺失，影響咀嚼功能，并且給患者造成了較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

減壓術(shù)或袋形術(shù)早在20世紀(jì)70年代就已開始應(yīng)用[6],但應(yīng)用范圍局限。其原理是在囊性病變表面開窗,去除部分骨質(zhì)及囊壁,引流出囊液,保持引流口通暢,使囊腔內(nèi)外壓力保持平衡，在頜骨功能活動狀態(tài)下,頜骨形態(tài)改建,骨質(zhì)再生,囊腔逐漸減小。目前認(rèn)為造成頜骨囊腫增大的因素主要有3個：(1)壁性增大由囊腫襯里上皮增生所致；(2)流體靜力增大囊內(nèi)滲透壓增高，使囊腫向周圍組織膨脹性生長；(3)囊內(nèi)某些物質(zhì)(前列腺素、白細(xì)胞介素-1、脂類、酶類等)參與鄰近骨質(zhì)的吸收[7]。開窗減壓術(shù)由于將囊內(nèi)容物沖洗干凈，影響了囊內(nèi)上皮的成長環(huán)境，并且消除了囊內(nèi)容物的壓力，減少了對于周圍骨質(zhì)餓壓迫性吸收，因此從原理上能對于頜骨的囊腫取得較為理想的效果。本實驗的結(jié)果也證實了這一點。

開窗引流術(shù)治療角化囊性瘤，相比傳統(tǒng)的刮除術(shù)和截除術(shù)，能最大限度的保留患者的頜骨組織，促進(jìn)已吸收組織的再生；能最大限度的保留累及及相鄰的牙齒，保護患者的牙列完整，基本不影響咀嚼功能；頜骨囊腫多臨近上頜竇、下壓槽神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，開窗引流術(shù)能最大限度的保護這些重要結(jié)構(gòu)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

因此，結(jié)合本實驗的結(jié)果，筆者認(rèn)為，對于較大型的角化囊性瘤，采取保守性的開窗引流術(shù)是較為理想的治療方法，特別是在地市級等基層醫(yī)院中，由于手術(shù)方法簡單，對于技術(shù)要求不高，并且對于患者的創(chuàng)傷較小，經(jīng)濟花費也較少，可以進(jìn)行技術(shù)推廣。

[1] 邱蔚六.口腔頜面外科[M]，第6版，人民衛(wèi)生出版社，2009：20-40.

[2] 陳瑞揚，邊學(xué)襄.角化囊腫癌變臨床病理特征[J]，現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2000,14(1)，10-11.

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[5] Zhao YF,Wei JX,Wang SP.Treatment of odontogenic kerato-cysts:A follow-up of 225 Chinese patients[J].Oral Surg Oral Medn,Oral Pathol Oral Radiol Endod,2002,94(2):151-156.

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[7] 樊明文.口腔醫(yī)學(xué)新進(jìn)展[M].第2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2000：270-275.