梁秋玲 周 毅 尹金柱 曾育輝

(1. 廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510006;2. 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科，廣東 廣州 510630 )

尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其它嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。高尿酸血癥的發(fā)生，內(nèi)源性嘌呤紊亂較外源性更重要。

在全球范圍內(nèi)，尤其發(fā)展中國家，HUA的患病率不斷上升。高血壓病是全球最常見的疾病之一，目前全球高血壓患者高達(dá)10億左右,并且逐年升高，我國每年高血壓病患病率升高尤其明顯。美國一項(xiàng)前瞻性研究表明高尿酸血癥是高血壓病的一個(gè)預(yù)測因子。原發(fā)性高血壓發(fā)病率隨基礎(chǔ)尿酸水平增加而升高。以下就是對廣州地區(qū)鐵路職工高血尿酸與高血壓病關(guān)系進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析。

1 臨床資料

1.1研究對象 本研究擬提取2008年7月～2009年7月于廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院行健康體檢的樣本資料。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：HUA的診斷：結(jié)合1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會確定的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以我國尿酸調(diào)查確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性血尿酸鹽>420μmol/L(7/dl)、女性>350μmol/L(6/dl)為標(biāo)準(zhǔn)。高血壓病診斷：采用1999年WHO/ISH高血壓病的定義和分類為標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg及(或)已確診為高血壓病者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長期高嘌呤飲食及過度飲酒者除外；(2)根據(jù)病史和實(shí)驗(yàn)室檢查排除導(dǎo)致核酸代謝亢進(jìn)疾病,如血液疾病、甲亢、肝腎功能不全和各種癌腫放療或化療后，已確診為高血壓病正在使用ACEI或ARB類降壓藥者,排除近期服用雙氫克尿噻、吡嗪酰胺、噻嗪類等可促進(jìn)尿酸排泄的藥物。

1.2內(nèi)容及方法 (1)所有體檢者均常規(guī)采集病史，行常規(guī)體格檢查。(2)測量所選對象安靜休息坐位時(shí)的右上臂血壓，測量三次取均值。(3)全部入選者采血前5d內(nèi)停用利尿劑及降尿酸類藥物,于清晨空腹條件下采取靜脈血3ml,經(jīng)離心留取血清待測。(4)以尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)法測定血尿酸水平,以氧化酶法測空腹血糖(FBG)，全部樣品用全自動(dòng)生化分析儀一次性測定，系統(tǒng)誤差控制在0.5%之內(nèi)。

2 結(jié) 果

2.1研究對象的一般情況

共收集2008年7月～2009年7月期間到我院健康體檢的廣州地區(qū)鐵路職工2448人，男性1531人，女性917人，男女性別比1.67：1；年齡為21～95歲，平均年齡為(49.28±7.45)歲，男性(50.09±7.47)歲，女性(47.92±7.20)歲。

2.2HUA的流行特點(diǎn)

調(diào)查的2448人中，HUA患者385例，其中男性278例，女性107例，總體HUA患病率15.73%，男性為18.16%，女性為11.67%，男性HUA患病率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=18.22,P<0.05)。男性血尿酸水平為(351.72±9.22)μmol/L，女性血尿酸水平：(265.28±11.88)μmol/L，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?？傮w患病率隨著年齡的增加而升高，男性患病率高峰為40歲組，女性患病率高峰為60歲后(見表1)。

表1 2448例不同年齡性別分層的HUA檢出情況

2.3HUA組與非HUA組的血壓比較

HUA組高血壓病的患病率為40.86%，高于非HUA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。HUA組的血壓均值高于非HUA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

2.4正常血壓組、輕、中、重度高血壓病組別患者尿酸水平比較

由表4的不同高血壓病組別患者血尿酸水平的比較可見：正常血壓組血尿酸水平: (444.58±8.33)μmol/L,輕度高血壓病血尿酸水平(447.36±10.27)μmol/L，經(jīng)t檢驗(yàn)P>0.05,兩組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中度高血壓病組血尿酸水平：(469.00±21.13)μmol/L與輕度高血壓病比較，經(jīng)t檢驗(yàn)P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重度高血壓病組血尿酸水平(532.55±56.29)μmol/L與中度高血壓病組比較，經(jīng)t檢驗(yàn)P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 HUA組與非HUA組的高血壓病患病率(%)比較

表3 HUA組與非HUA組的血壓均值比較

表4 高血壓病組不同組別患者血尿酸水平的比較

注：與上一級兩兩比較

2.5正常血壓組與高血壓病組血尿酸水平及HUA發(fā)生率比較

由表5可見：血尿酸水平比較，正常血壓組：(307.59±3.84)μmol/L，高血壓病組(345.49±6.13)μmol/L，經(jīng)t檢驗(yàn)P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HUA發(fā)生率比較，正常血壓組：HUA檢出215例，占12.61 %，高血壓病組：HUA檢出170例，占22.88%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 正常血壓組與高血壓病組血尿酸水平及HUA發(fā)生率比較

2.6血尿酸與血壓相互影響因素的非條件Logistic回歸分析

經(jīng)非條件Logistic回歸分析顯示： 總體HUA是高血壓病的危險(xiǎn)因素，其OR值為2.06，[95% CI (1.65,2.57)]，P<0.01有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡<60歲組的OR值為2.02，[95% CI( 1.60,2.57)]，P<0.01有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡≥60歲組的P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為樣本較少所致。

3 討 論

3.1本次調(diào)查的流行特點(diǎn)：

本次共調(diào)查廣州地區(qū)鐵路職工2448人，檢出HUA 385例，其中男性278例，女性107例，總體HUA患病率15.73%，男性為18.16%，女性為11.67%，男性HUA患病率高于女性。低于吳煒絨[1]報(bào)道的2007年對廣州市荔灣區(qū)彩虹社區(qū)的調(diào)查結(jié)果，總體患病率20.73%，男性27%，女性15.27%。兩者的差別考慮與調(diào)查的人群不同有關(guān)，鐵路職工包括火車司機(jī)、列車員、機(jī)關(guān)干部等多個(gè)工種，但以工人居多，在當(dāng)?shù)貙儆谥械仁杖巳巳?。但后者調(diào)查的人群干部和經(jīng)商人員占61%以上，屬于當(dāng)?shù)氐母呤杖肴巳?，所以后者HUA患病率較高。

3.2HUA的發(fā)病率與年齡、性別的關(guān)系

高尿酸血癥具有明顯的性別、年齡的特征。本次調(diào)查的2448人體檢按性別劃分，男性高尿酸血癥發(fā)生率(18.16%)明顯高于女性(11.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男女高尿酸血癥患病率為2.6：1。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)總體發(fā)病率隨年齡增大而升高，男性高發(fā)年齡組40～49歲，女性29歲前發(fā)病率為0，30歲以后隨著年齡增大而升高，高發(fā)年齡在60歲以上。但本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲的人群中女性HUA發(fā)病率(31.82%)明顯高于男性(16.67%)，出現(xiàn)這種統(tǒng)計(jì)結(jié)果與這年齡組的女性統(tǒng)計(jì)人數(shù)較少有關(guān)(女性只有22例，占女性總?cè)藬?shù)的2.4%)。

男女患病率的差異是由于女性雌激素可以促進(jìn)腎臟對尿酸的清除作用：雌激素對腎臟排泄尿酸有促進(jìn)作用，并有抑制關(guān)節(jié)炎發(fā)作的作用，絕經(jīng)期后體內(nèi)雌激素水平激劇下降，減少了腎臟對尿酸的清除率，血尿酸水平相應(yīng)升高，易發(fā)生原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)。

總體患病率隨年齡增大而升高原因考慮是：90%高尿酸血癥是因?yàn)槟蛩崤判箿p少所致，只有10%與尿酸合成增加有關(guān)。人體內(nèi)尿酸主要從腎臟和腸道排出體外，其中2/3以原型通過腎臟排泄，1/3通過腸道排泄，因此腎臟在尿酸排泄過程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。老年人經(jīng)常存在高血壓病、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)病，容易導(dǎo)致腎動(dòng)脈硬化，使腎內(nèi)血流量不足，減少了腎臟的血流灌注量，腎小管排泌功能降低，使血尿酸的排泄減低而引起血尿酸升高。其次，由于經(jīng)常使用利尿劑、阿司匹林等藥物均可使腎小管排泌功能降低，從而導(dǎo)致血尿酸升高。

3.3高尿酸血癥與高血壓病的關(guān)系

3.3.1本次調(diào)查的高尿酸血癥與高血壓病的流行特點(diǎn)

有多項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明 ,UA與血壓的升高密切相關(guān)[2]。許多臨床和流行病學(xué)研究也認(rèn)為 ,血尿酸水平升高是高血壓的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HUA伴高血壓患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)是正常血UA伴高血壓者的3～5倍。本研究表明：⑴ 在HUA組高血壓病患病率為44.16%，收縮壓的均值為(128.35±1.89)mmHg，舒張壓的均值為(85.62±1.21)mmHg；非HUA組高血壓病患病率27.78%，收縮壓的均值為(123.37±0.76)mmHg，舒張壓的均值為(80.54±0.51)mmHg，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[2]尿酸與血壓的非條件Logistic回歸分析，高尿酸血癥是患高血壓病的危險(xiǎn)因素，OR值為2.06, 高尿酸血癥患者患心血管疾病的 RR為 1.43 相符；年齡<60歲組的OR值為2.02，與國外文獻(xiàn)相符；由于年齡≥60歲人群P>0.05,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為例數(shù)較少所至，本次調(diào)查人群中老年人群只有112例，其中HUA有22例。

同時(shí)，高血壓病也可以引起尿酸水平升高，本研究表明：⑴ 血尿酸水平比較，正常血壓組血尿酸水平：(307.59±3.84)μmol/L，高血壓病組血尿酸水平：(345.49±6.13)μmol/L。⑵ HUA發(fā)生率比較，正常血壓組：HUA檢出215例，占12.61 %，高血壓病組：HUA檢出170例，占22.88%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。⑶ 高血壓病組不同組別患者血尿酸水平的比較，正常血壓組血尿酸水平: (444.58±8.33)μmol/L,輕度高血壓病血尿酸水平(447.36±10.27)μmol/L，中度高血壓病組血尿酸水平：(469.00±21.13)μmol/L，重度高血壓病組血尿酸水平(532.55±56.29)μmol/L。本研究結(jié)果顯示血尿酸水平隨著血壓升高而升高，高血壓病組HUA發(fā)病率明顯高于正常血壓組。但輕度高血壓病組與正常血壓組血尿酸水平的比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道不同?？紤]為本調(diào)查人群均為進(jìn)行健康體檢的人群，且大部分為中青年人，即使患輕度高血壓病，病史也不一定很長，故出現(xiàn)血尿酸水平升高不大明顯。而文獻(xiàn)報(bào)道的研究人群均為既往已經(jīng)確診為高血壓病人群，年齡較大，有較長病史。

由此可見高血壓病和 HUA 存在著互為因果、相互促進(jìn)的作用。其相互發(fā)病機(jī)制暫時(shí)還不十分明確，考慮與以下機(jī)制有關(guān)：

3.3.2HUA引起高血壓病的機(jī)制

UA引起HBP的機(jī)制目前仍然未十分明確，考慮與以下機(jī)制有關(guān)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin aldosterone, RAAS)、胰島素抵抗以及免疫炎性反應(yīng)三方面作用于血壓。有動(dòng)物研究提示，大鼠輕度的高尿酸血癥可導(dǎo)致高血壓病的發(fā)生和腎臟的損害，可能與同時(shí)伴隨的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮和神經(jīng)型一氧化氮合成酶表達(dá)下調(diào)有關(guān)，由此引起的血壓升高，可以通過降低尿酸水平來逆轉(zhuǎn)的[3]。最近有研究報(bào)導(dǎo)，尿酸水平與較低基礎(chǔ)腎臟血流相關(guān)并且降低腎血管收縮，而腎血管收縮常見于高鹽平衡時(shí)血管緊張素Ⅱ的流入，這就支持了尿酸可以直接激活腎臟RAAS這一假說[4]。

高尿酸血癥與高血壓、全身炎癥狀態(tài)以及由于內(nèi)皮功能障礙和血管病理性重構(gòu)所引起的心血管疾病有關(guān)。血中 C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)升高是心血管疾病最強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測因子。除了作為炎性標(biāo)志物外 ,CRP還可能直接參與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病過程。有研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥者血清超敏C反應(yīng)蛋白水平明顯高于正常對照組[5]。

3.4.3高血壓病引起HUA的機(jī)制

高血壓病患者存在腎臟排泌功能的生理缺陷 ,腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降 ,高血壓病引起腎小動(dòng)脈硬化和局部組織缺氧使乳酸生成增多 ,而乳酸對尿酸排泄有競爭性抑制作用 ,導(dǎo)致腎臟清除尿酸減少 ,血清尿酸水平升高[6]。在肥胖和高血壓狀態(tài)下交感神經(jīng)活性亢進(jìn) ,腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加 ,高胰島素血癥導(dǎo)致腎臟血流減少 , 尿酸清除率下降而引起高尿酸血癥。另外，胰島素能促進(jìn)腎臟對尿酸的重吸收 ,患者存在的高胰島素血癥使腎臟排泄尿酸減少，從而導(dǎo)致血尿酸升高[7]。部分高血壓患者，在長期使用噻嗪類利尿劑后造成血容量減少，使尿酸重吸收增加，引起高尿酸血癥。因而可以說，高血壓病引起的腎臟病變和高胰島素血癥是導(dǎo)致高血壓病患者血尿酸增高的原因。

綜上所述高血壓病和 HUA 存在有互為因果、相互促進(jìn)的作用。我們在臨床上除了要重視高血壓病對人體的危害外，還要注意HUA也是不良因素。

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