李華卿

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 271000)

瑞芬太尼(remifentanil)是新一代超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有藥效強、起效迅速、作用時間短、劑量可以控制、安全可靠等優(yōu)點。在臨床應(yīng)用中已經(jīng)證實可以有效預(yù)防氣管插管反應(yīng)。全麻后氣管拔管可發(fā)生與氣管插管類似的心血管反應(yīng)，即血壓升高、心率增快和心肌耗氧量增加。本研究目的為觀察瑞芬太尼對圍拔管期心血管反應(yīng)的預(yù)防作用以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇60例擬于全麻下行擇期腹部手術(shù)(胃癌37例，結(jié)腸癌23例)的患者，男40例，女20例，年齡32～65歲，體重53～81kg，術(shù)前無精神、神經(jīng)疾病史，無高血壓病史，無明顯心肺、肝、腎和糖尿病等疾病，無長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥病史，無膽堿酯酶異常病史及家族史。患者隨機分為兩組：全憑靜脈麻醉組(T組)和對照組(C組)，每組30例。

1.2麻醉方法

所有患者均術(shù)前給予阿托品0.5mg，患者入室后開放上肢靜脈，誘導(dǎo)前給予乳酸林格氏液10ml/kg，局麻下行橈動脈穿刺置管測壓。誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖2mg，芬太尼3ug/kg，異丙酚(阿斯利康公司，美國)1.5～2mg/kg，患者意識消失后給予維庫溴銨0.1mg/kg，待肌肉完全松弛后經(jīng)口氣管插管，接呼吸機行機械通氣，維持PetCO2在35～45mmHg。T組異丙酚3～6mg/kg/h瑞芬太尼0.2～0.25ug/kg/min微量泵輸注維持麻醉；C組采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入七氟醚1～3MAC。兩組術(shù)中根據(jù)需要間斷靜注維庫溴銨,手術(shù)結(jié)束前5分鐘停止麻醉藥的輸注或吸入。蘇醒期若患者血壓>160mmHg或較術(shù)前高30%，可單次或多次注射烏拉地爾10mg；心率>100bpm，可單次或多次注射艾司洛爾10～20mg。拔管指征：清醒，能按指令睜眼、張口等，咳嗽及吞咽反射恢復(fù)，自主呼吸VT≥5ml/kg。所有的麻醉操作均由同一組麻醉醫(yī)生完成。

1.3觀測指標

術(shù)中監(jiān)測收縮壓(SBP) 、舒張壓(DBP) 、心電圖(ECG)、心率(HR) 、血氧飽和度(SpO2) 、呼末二氧化碳分壓(PetCO2)?；颊甙察o平臥10min且監(jiān)護儀工作穩(wěn)定后記錄有關(guān)數(shù)據(jù)，待病人平靜后,于給藥前連續(xù)測定3次SBP、DBP、HR、SpO2；取平均值為基礎(chǔ)值；分別記錄術(shù)前、異丙酚停藥時、吸痰后；拔管前即刻、拔管后5min內(nèi)血壓、心率、呼吸參數(shù)(VT，f，SpO2)；記錄異丙酚停藥至拔管的時間；記錄烏拉地爾、艾司洛爾等血管活性藥物的用量；記錄術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐、躁動、呼吸抑制、呼吸暫停等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時間，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察期間未出現(xiàn)心律失常。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2兩組間拔除氣管導(dǎo)管時間變化(即停止異丙酚輸注到拔除氣管導(dǎo)管的時間)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，艾司洛爾、烏拉地爾的使用量T組少于C組(P<0.05)。(見表2)

表2 兩組麻醉恢復(fù)情況的比較

注:與對照組比較,*P<0.05

表3 兩組氣管拔管時血液動力學(xué)變化

2.3氣管拔管時血液動力學(xué)變化(見表3)：自身對照結(jié)果顯示與給藥誘導(dǎo)前相比，拔管前、拔管后1min、3min、5min兩組SBP、DBP、及HR均明顯增高(P<0.05)。組間對照結(jié)果:SBP、DBP、HR兩組相比無顯著性差異。

3 討 論

瑞芬太尼是一種新型μ受體激動劑，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果強、作用時間短、可控性好、對呼吸循環(huán)及肝腎功能影響小的特點[1]。同時瑞芬太尼具有半衰期短、持續(xù)輸注和重復(fù)給藥后不產(chǎn)生蓄積等特點，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，容易被血液和組織中的非特異性酯酶迅速水解，不經(jīng)肝腎代謝[2]。其鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴性，和芬太尼的效價比約為1.3:1。

全麻誘導(dǎo)下氣管插管過程中往往會引起心血管不良反應(yīng)，甚至?xí)?dǎo)致某些嚴重的并發(fā)癥。由于瑞芬太尼對μ受體有很強的親和力，起效快，分布容積小，半衰期為1. 0～1. 5 min，單次注射1. 5 min血藥濃度即達到峰值，用于全麻誘導(dǎo)能很好地預(yù)防氣管插管期間心血管不良反應(yīng)的發(fā)生。Salihoglu等認為，瑞芬太尼1μg/kg單次靜脈注射(>60 s)后以0. 5μg/(kg-1.min-1)持續(xù)靜脈滴注，復(fù)合丙泊酚及肌松藥，能有效地抑制氣管插管時的血流動力學(xué)反應(yīng)[3]。 Demirbilek等[4]通過瑞芬太尼和丙泊酚與阿芬太尼和丙泊酚兩種全憑靜脈麻醉方法隨機雙盲試驗比較發(fā)現(xiàn)，前者可更好地抑制氣管插管和手術(shù)的心血管應(yīng)激反應(yīng)。

瑞芬太尼和異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)雖可有效抑制氣管插管反應(yīng)，明顯抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，但低血壓和心動過緩發(fā)生率較高，主要與瑞芬太尼的用量相關(guān)。其作用機制可能：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制、中樞介導(dǎo)的迷走興奮作用及部分通過興奮外周神經(jīng)和心血管系統(tǒng)中的μ受體的作用，以及直接作用于外周阻力血管致血管擴張作用[5]。

全麻后氣管拔管可發(fā)生與氣管插管類似的反應(yīng)，主要表現(xiàn)在心血管方面，尤其對手術(shù)前有高血壓、心臟病的患者，管理不善就有可能引起嚴重的并發(fā)癥，如吸痰對咽喉、氣管的直接刺激可引起的痙攣、嗆咳、誤吸等。對照組C組反映了患者圍拔管期的變化規(guī)律，血壓、心率在拔管前、拔管后1min、3min均明顯增高，5min隨后逐漸降低，反映了拔管對機體的影響。和C組相比，T組血壓、心率均無顯著性差異，烏拉地爾和艾司洛爾的用量顯著減少，反映了瑞芬太尼全憑靜脈麻醉可以明顯抑制拔管時心血管應(yīng)激反應(yīng)，同時不影響麻醉恢復(fù)時間，一般在停藥后5～10min恢復(fù)，所有病例均未用納絡(luò)酮對抗。

瑞芬太尼的并發(fā)癥主要有低血壓、心動過緩、術(shù)后惡心、嘔吐、停藥后痛域增加等，但本研究中可能瑞芬太尼的使用劑量較少、時間短暫，這些并發(fā)癥與對照組相比無明顯差異。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉在全麻拔管期可抑制拔管時心血管應(yīng)激反應(yīng)，且不影響麻醉恢復(fù)時間，對心腦血管病人有利。

[1] Michelsen LG,Hcg CC.The pharmacokinetics of remifentanil [J]. J Clin Anesthesia, 1996, 52(8): 679-682.

[2] Dershwitz M,Kandel GI,Rosow CE,et al.Initial clinical experience with remifentanil a new opiod metabolized by esterases[J]. AnesthAnalg, 1995, 81(7): 619-623.

[3] Salihoglu Z,Demirkiran S,Demirkiran O,et al.Comparison of effects of remifentanil, alfentanil and fentanyl on cardiovascular responses to tracheal intubation in morbidly obese patients[J].Eur J Anaesthesia,2002,19(2):125-128.

[4] Demirbilek S,Ganidagli S,Aksoy N,et al.The effects of remifentanil and alfentanil-based total intravenous anesthesia on the endocrine response to abdominal hysterectomy [J].J Clin Anesth,2004,16(5):358-363.

[5] 梁曉君.瑞芬太尼在臨床麻醉中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(21):3315.