張 萍,周玲玲,高云翔

Delphi專家函詢法是通過(guò)匿名方式進(jìn)行幾輪函詢征求專家意見(jiàn)的一種直觀預(yù)測(cè)技術(shù)。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)不僅是指導(dǎo)護(hù)士工作的指南,也是評(píng)價(jià)護(hù)士工作的準(zhǔn)則,利于護(hù)理工作的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化。為推動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展,有必要建立有針對(duì)性的能有效系統(tǒng)反映ICU護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)。目前,護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)越定越多,分析收集所有的數(shù)據(jù)既浪費(fèi)時(shí)間也沒(méi)有必要[1]。因此,通過(guò)系統(tǒng)分析將標(biāo)準(zhǔn)具體化、行為化,分解為指標(biāo)體系,運(yùn)用Delphi法篩選出最能體現(xiàn)ICU護(hù)理工作本質(zhì)的、關(guān)鍵的護(hù)理內(nèi)容,形成護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系,有利于客觀直接地測(cè)評(píng)和評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量,有利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與不足,從而不斷提高護(hù)理質(zhì)量,同時(shí)有利于護(hù)理工作價(jià)值的體現(xiàn)[2,3]。

1 研究方法

本研究的研究小組由7人組成,副高職稱2人,中級(jí)職稱5人;碩士研究生1人,本科生6人。主要任務(wù)為擬訂預(yù)測(cè)主題,形成訪談提綱,確立訪談對(duì)象,形成專家函詢問(wèn)卷,確定函詢專家,對(duì)函詢輪回的信息進(jìn)行整理反饋,對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析。

1.1 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 在參考相關(guān)文件、大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及專家訪談的基礎(chǔ)上,確定指標(biāo)體系雛形。請(qǐng)5名專家進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)調(diào)查,根據(jù)其意見(jiàn)再對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行反復(fù)討論和修改,最終形成第1輪函詢問(wèn)卷。問(wèn)卷包括6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo),14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo),48項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。問(wèn)卷中每個(gè)問(wèn)題分為3個(gè)部分,即備選指標(biāo)、指標(biāo)重要性程度和備注欄(開(kāi)放性)。指標(biāo)重要程度依據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法分為非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5個(gè)等級(jí),依次賦分為5分、4分、3分、2分、1分。另附專家熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表。

1.2 確定函詢專家 專家入選標(biāo)準(zhǔn)為具有大專及以上學(xué)歷,副主任護(hù)師及以上職稱,在三級(jí)甲等綜合醫(yī)院從事臨床護(hù)理工作5年以上,現(xiàn)任或曾任護(hù)理部主任、副主任、總護(hù)士長(zhǎng)、ICU護(hù)士長(zhǎng)等臨床護(hù)理管理專家。依據(jù)確定的條件共入選專家25名,分別來(lái)自上海市8所三級(jí)甲等醫(yī)院。

1.3 問(wèn)卷的發(fā)放與回收 采用郵寄或電子郵件的方式發(fā)放問(wèn)卷,每輪間隔4周～5周。咨詢前向?qū)＜液?jiǎn)要介紹本課題的研究背景、研究目的以及Delphi法的工作原理。共完成兩輪專家咨詢表,第2輪咨詢的24名專家來(lái)源于第1輪咨詢的專家?guī)?根據(jù)專家意見(jiàn)和結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.4 專家積極性系數(shù)和專家權(quán)威系數(shù) 專家積極性系數(shù)用每輪問(wèn)卷的回收率來(lái)表示。專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)一般由專家熟悉程度(Cs)和判斷系統(tǒng)(Ca)兩個(gè)因素決定。熟悉程度分為5個(gè)等級(jí):生疏、不太熟悉、一般熟悉、較熟悉、很熟悉,對(duì)應(yīng)系數(shù)分別是0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。判斷系數(shù)即專家的判斷依據(jù)及影響程度,從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外資料和直覺(jué)等4個(gè)方面進(jìn)行賦值量化,總分有4個(gè)等級(jí)(1.00、0.75、0.50、0.25)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,描述性分析用頻數(shù)、百分比表示。并采用肯德?tīng)?Kendall)和諧系統(tǒng)及其顯著性檢驗(yàn)[4]來(lái)檢查專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷的回收情況(見(jiàn)表 1)

表1 兩輪問(wèn)卷回收情況

2.2 專家的一般情況 函詢專家均來(lái)自上海市三級(jí)醫(yī)院。函詢的專家年齡27歲～53歲(40.35歲±7.02歲)。職務(wù):護(hù)理部主任3人,占12%;總護(hù)士長(zhǎng)7人,占28%;ICU護(hù)士長(zhǎng)7人,占28%;其他護(hù)理骨干8人,占 32%。學(xué)歷:大專 1人,占 4%;本科22人,占88%;碩士1人,占 4%;博士1人,占4%。

2.3 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威系數(shù)是由專家熟悉程度和判斷依據(jù)(由專家填寫熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表獲得)的算術(shù)平均值。權(quán)威系數(shù)見(jiàn)表2。

表2 專家權(quán)威程度

表2顯示:兩輪專家的權(quán)威系數(shù)均大于0.85,說(shuō)明本研究所邀請(qǐng)的專家整體來(lái)說(shuō)具有較高的權(quán)威性。

2.4 指標(biāo)體系的內(nèi)容

2.4.1 一級(jí)指標(biāo) 經(jīng)過(guò)兩輪函詢,專家意見(jiàn)一致。根據(jù)Donabedian的模式,將ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的一級(jí)指標(biāo)設(shè)為3項(xiàng):要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量。

2.4.2 二級(jí)指標(biāo) 經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢,二級(jí)指標(biāo)由14項(xiàng)變?yōu)?2項(xiàng)。共刪除5項(xiàng)二級(jí)指標(biāo),分別為分級(jí)護(hù)理質(zhì)量、侵入性護(hù)理操作質(zhì)量、專業(yè)儀器使用質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)支持質(zhì)量、護(hù)理缺陷意外事故發(fā)生率;保留9項(xiàng)二級(jí)指標(biāo),分別為人員要素指標(biāo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)指標(biāo)、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、護(hù)理文件書寫質(zhì)量指標(biāo)、護(hù)理操作質(zhì)量指標(biāo)、病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)、感染發(fā)生率、護(hù)理安全質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)護(hù)患滿意度指標(biāo);增加3項(xiàng)二級(jí)指標(biāo),分別為藥品儀器設(shè)備、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、醫(yī)療資源利用。

2.4.3 三級(jí)指標(biāo) 三級(jí)指標(biāo)由48項(xiàng)變?yōu)?7項(xiàng)。刪除5項(xiàng)三級(jí)指標(biāo),分別為留置針護(hù)理合格率、持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)使用正確性、呼吸機(jī)使用正確性、輸液泵使用正確性、耐甲氧西林金葡菌(M RSA)發(fā)生率;保留43項(xiàng)三級(jí)指標(biāo),分別為床位護(hù)士比、大專以上護(hù)士構(gòu)成比、中級(jí)職稱以上護(hù)士構(gòu)成比、病區(qū)設(shè)備完好率、急救藥品完備率、急救物品完備率、貴重儀器完好率、空氣培養(yǎng)合格率、物體表面培養(yǎng)合格率、手衛(wèi)生合格率、三基培訓(xùn)合格率、?？浦R(shí)培訓(xùn)合格率、專科技能培訓(xùn)合格率、床單位清潔度、病人衛(wèi)生合格率、體溫單記錄準(zhǔn)確率、醫(yī)囑簽署及時(shí)準(zhǔn)確率、重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)率、交班本寫正確率、氣管切開(kāi)護(hù)理規(guī)范性、吸痰操作規(guī)范性、深靜脈護(hù)理規(guī)范性、輸血操作規(guī)范性、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、標(biāo)本采集準(zhǔn)確率、出入量記錄準(zhǔn)確率、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確率、心電監(jiān)護(hù)觀察準(zhǔn)確率、術(shù)后疼痛分值、術(shù)后恢復(fù)腸蠕動(dòng)時(shí)間、肺部感染發(fā)生率、導(dǎo)管感染發(fā)生率、術(shù)后切口感染發(fā)生率、導(dǎo)管意外拔出率、壓瘡發(fā)生率、跌倒/墜床發(fā)生率、病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接合格率、健康教育知曉率、服務(wù)態(tài)度優(yōu)良率、病人對(duì)護(hù)士技術(shù)質(zhì)量認(rèn)可率、醫(yī)護(hù)配合滿意率、醫(yī)生對(duì)護(hù)士技術(shù)認(rèn)可率、護(hù)士滿意度;增加4項(xiàng)三級(jí)指標(biāo),分別為特殊感染發(fā)生率、意外損傷發(fā)生率、護(hù)理支出成本、病人平均入住日。

2.5 三級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)值及其假設(shè)檢驗(yàn)(見(jiàn)表3)

表3 三級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)值及其假設(shè)檢驗(yàn)

從表3中可以看出,三級(jí)指標(biāo)的ω值均大于0.7,P值均小于0.01,說(shuō)明通過(guò)2輪函詢后專家意見(jiàn)一致,對(duì)三級(jí)指標(biāo)重要性認(rèn)同一致程度高。

3 討論

3.1 應(yīng)用Delphi法的科學(xué)性及可靠性 近年來(lái),Delphi法發(fā)展很快,在許多領(lǐng)域的指標(biāo)篩選相關(guān)研究中廣泛應(yīng)用[5-12],已經(jīng)成為一種成熟的、公認(rèn)的指標(biāo)篩選方法。Delphi專家函詢法可以集思廣益,在篩選質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究中具有較強(qiáng)的科學(xué)性和實(shí)用性,是任何一種數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法都難以代替的[9]。Delphi法的科學(xué)性與可靠性可從專家的代表性、積極性、權(quán)威程度、意見(jiàn)的一致性水平等方面來(lái)綜合分析與評(píng)價(jià)。但Delphi法在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中,由于匿名導(dǎo)致專家缺乏責(zé)任感;專家間缺乏交流,不易取得對(duì)問(wèn)題的深刻論證等存在一定局限性。因此,本研究在確立ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)過(guò)程中,對(duì)Delphi法進(jìn)行適當(dāng)改良,揚(yáng)長(zhǎng)避短,為參與者提供一個(gè)共同的知識(shí)基礎(chǔ),同時(shí)節(jié)省時(shí)間、提高效率。

3.2 根據(jù)現(xiàn)行發(fā)展趨勢(shì),構(gòu)建一級(jí)指標(biāo) 本研究指標(biāo)體系雛形的形成是以國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛的質(zhì)量評(píng)價(jià)理論為基礎(chǔ),得出了一個(gè)涵蓋要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量三領(lǐng)域的指標(biāo)體系。在看待護(hù)理結(jié)果或評(píng)價(jià)處理終末質(zhì)量的問(wèn)題時(shí),要從整體的角度來(lái)看待出現(xiàn)問(wèn)題的原因,比如是ICU資源不足造成的,還是教育培訓(xùn)或規(guī)章制度不全造成的。如果這些均無(wú)問(wèn)題,那么就要考查環(huán)節(jié)質(zhì)量有無(wú)問(wèn)題,如ICU護(hù)士的行為為什么會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題,是玩忽職守,還是缺乏相關(guān)知識(shí),還是由于各種原因等導(dǎo)致對(duì)工作不滿意,進(jìn)而使護(hù)士失去了工作的主動(dòng)與積極性。三者的關(guān)系應(yīng)當(dāng)是:著眼于要素質(zhì)量,以統(tǒng)籌質(zhì)量控制全局;具體抓環(huán)節(jié)質(zhì)量以有效實(shí)施護(hù)理措施;以終末質(zhì)理評(píng)價(jià)進(jìn)行反饋控制。

3.3 強(qiáng)調(diào)指標(biāo)條目的獨(dú)立性,確立二級(jí)指標(biāo) 經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢,環(huán)節(jié)與終末質(zhì)理指標(biāo)中共刪除了5項(xiàng)二級(jí)指標(biāo),要素質(zhì)量指標(biāo)中增加了2項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。在二級(jí)指標(biāo)制定過(guò)程中,為避免內(nèi)容重復(fù),強(qiáng)調(diào)指標(biāo)條目的獨(dú)立性,對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了刪減與修改。增加的2項(xiàng)分別為藥品儀器設(shè)備指標(biāo)和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)指標(biāo),且專家的總認(rèn)可率均為100.00%,說(shuō)明這兩項(xiàng)指標(biāo)在質(zhì)量評(píng)價(jià)中的重要性。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為,要素質(zhì)量是指構(gòu)成護(hù)理工作的基本要素,評(píng)價(jià)要素質(zhì)量主要著眼于評(píng)價(jià)護(hù)理工作的基本條件,包括組織機(jī)構(gòu)和人員、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、環(huán)境、物資和儀器設(shè)備、規(guī)章制度等[13,14]。本研究結(jié)果與張培君等[13,14]的觀點(diǎn)是一致的。而人員要素指標(biāo)在2輪中的認(rèn)可率均達(dá)100.00%,說(shuō)明護(hù)理人力資源的狀況決定著護(hù)理實(shí)踐狀況,這與Kunaviktikul等[15]的研究結(jié)果類似,因此是要素質(zhì)量的重點(diǎn)評(píng)價(jià)點(diǎn)。

結(jié)果還表明,終末質(zhì)量指標(biāo)中增加了1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo),醫(yī)療資源利用指標(biāo),總認(rèn)可率達(dá)95.83%,說(shuō)明在醫(yī)院逐步走向市場(chǎng)的同時(shí),減少醫(yī)療成本的需要也越來(lái)越迫切。在ICU環(huán)境中,ICU資源缺乏,而需求很大,要取得兩者的平衡就必須考慮如何使用有限的資源得到最好的利用。

3.4 以臨床可行性為前提,篩選三級(jí)指標(biāo) 經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢,增加了4項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。其中2項(xiàng)是終末質(zhì)量領(lǐng)域的特殊感染發(fā)生率和意外損傷發(fā)生率評(píng)價(jià)指標(biāo)。其重要性選擇率均為100.00%。終末質(zhì)量是病人所得到護(hù)理效果的反映,本研究篩選出的這2個(gè)三級(jí)指標(biāo)正是以臨床實(shí)踐為前提,從病人角度出發(fā)進(jìn)行評(píng)價(jià),與美國(guó)、泰國(guó)等國(guó)家的研究一致,說(shuō)明跌倒、壓瘡、醫(yī)院感染等不良事件是終末質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要方面[15,16]。護(hù)理安全質(zhì)量指標(biāo)的有效實(shí)施和保持,是確保ICU護(hù)理質(zhì)量最基本的目標(biāo)之一。醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療護(hù)理行為以及感染管理等均相關(guān),增加了特殊感染發(fā)生率的質(zhì)量指標(biāo),旨在篩選出能夠客觀反映ICU護(hù)理質(zhì)量的,與臨床護(hù)理工作密切相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo),體現(xiàn)護(hù)理工作價(jià)值。

結(jié)果還表明,護(hù)理支出成本和平均入住日2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)針對(duì)醫(yī)療資源利用指標(biāo)應(yīng)運(yùn)而生,得到100.00%專家認(rèn)可。Davis[17]指出:30%～60%醫(yī)院與醫(yī)療有關(guān)的預(yù)算是護(hù)理服務(wù)費(fèi),而且護(hù)理質(zhì)量的提高直接影響病人的住院天數(shù)。因此,有關(guān)護(hù)理費(fèi)用的指標(biāo)逐漸應(yīng)用在質(zhì)量評(píng)價(jià)中。在國(guó)內(nèi)已普遍采用成本來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量。如Pitman[18]用成本等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)理角色效能模式在提高護(hù)理質(zhì)量中的應(yīng)用。

4 小結(jié)

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、工作條例與各項(xiàng)制度常規(guī)都是質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。必須從大量的、復(fù)雜的、繁瑣的臨床護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中,篩選出最能體現(xiàn)ICU護(hù)理工作本質(zhì)的內(nèi)容,形成質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),運(yùn)用指標(biāo)對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行管理和控制,發(fā)揮其對(duì)護(hù)理人員的正強(qiáng)化激勵(lì)作用[3]。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nursee Association,ANA)將具有高度護(hù)理特異性、指標(biāo)數(shù)據(jù)在實(shí)際中可收集,且被廣泛認(rèn)為與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)作為篩選護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的基本點(diǎn)[4]。本研究運(yùn)用Delphi法技術(shù)進(jìn)行了兩輪專家函詢,最終得出ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo),幫助護(hù)理管理者從要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量整體角度看待出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的原因,達(dá)到標(biāo)本兼治的目的,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

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