余新顏

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是一種療效十分確切的手術(shù),術(shù)后的優(yōu)良率高達(dá)90%,但TKA術(shù)后的鍛煉極為重要,尤其持續(xù)被動運(yùn)動器(continuous passive motion,CPM)的早期應(yīng)用對于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度、提高病人滿意度尤其關(guān)鍵[1]。Install等[2]報(bào)告,一組病人術(shù)后制動 14 d后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)16%。臨床上TKA術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)多有引流管進(jìn)行腔內(nèi)血液及分泌物的引流,CPM的早期應(yīng)用是否會增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)引流量,這是醫(yī)患雙方共同關(guān)注的問題。因此,對TKA術(shù)后20例病人進(jìn)行早期CPM治療前、中、后膝關(guān)節(jié)內(nèi)引流量的觀察,以探討CPM早期(術(shù)后6 h)應(yīng)用是否會引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)引流量增加。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組TKA病人20例,男3例,女 17例;年齡37歲～78歲(63.7歲±10.6歲);術(shù)前診斷為骨性關(guān)節(jié)炎17例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例;引流管在手術(shù)中置入,與有刻度顯示的引流袋相連接,一般在術(shù)后48 h拔除。術(shù)后切口彈力繃帶包扎,常規(guī)放置靜脈麻醉泵,對癥治療。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 術(shù)后生命體征平穩(wěn),一般為術(shù)后6 h開始進(jìn)行CPM功能鍛煉。將肢體放在CPM裝置上,大腿和脛骨近端用帶子固定,足跟部固定,以控制小腿旋轉(zhuǎn),下肢輕度外展20°～30°,避免對側(cè)肢體和機(jī)器摩擦。初始為 0°～40°,2 min伸屈 1次,20次為1組。測量術(shù)后6 h、12 h、24 h應(yīng)用CPM 前、中、后1 h的膝關(guān)節(jié)引流量。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS統(tǒng)計(jì)分析軟件,所有數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用多樣本均數(shù)間兩兩比較Scheffe檢驗(yàn),顯著水平 P<0.05。

2 結(jié)果

所有病人均耐受術(shù)后CPM鍛煉,未出現(xiàn)切口處裂開及切口處紅腫、熱痛等問題。手術(shù)后6 h應(yīng)用 CPM 前、中、后1 h引流量兩兩比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12 h應(yīng)用CPM前、中、后1 h引流量兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h應(yīng)用CPM前、中、后1 h引流量兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同時(shí)間應(yīng)用CPM前、中、后1 h引流量比較(±s) mL

表1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同時(shí)間應(yīng)用CPM前、中、后1 h引流量比較(±s) mL

應(yīng)用CPM時(shí)間 前1 h 中1 h 后1 h術(shù)后6 h 74.00±16.2075.50±28.27 69.60±30.28術(shù)后12 h 21.75±15.2024.15±14.60 16.25±9.80術(shù)后24 h 9.41±6.40 8.60±7.21 7.47±8.61

3 討論

3.1 TKA術(shù)后護(hù)理早期行CPM的必要性 TKA術(shù)后傳統(tǒng)的方法是將手術(shù)膝用棉墊敷料加壓包扎固定,術(shù)后第3天、第4天或更長時(shí)間開始運(yùn)動膝關(guān)節(jié)練習(xí)。這是認(rèn)為術(shù)后較長時(shí)間的制動能促進(jìn)傷口的愈合,早期鍛煉可增加疼痛和關(guān)節(jié)內(nèi)出血。但最近的研究表明,術(shù)后第2天切口處就出現(xiàn)新膠原組織,生成高峰發(fā)生在術(shù)后第5天～第7天。如不加干擾,膠原纖維的沉積是隨意的,這種隨意的沉積最終成為纖維組織,從而限制關(guān)節(jié)的運(yùn)動。而機(jī)械作用力可調(diào)節(jié)新形成的膠原纖維的方向和生長,因而術(shù)后立即開始運(yùn)動可減少纖維組織的限制,達(dá)到最大的運(yùn)動范圍[3,4]。動物實(shí)驗(yàn)證明,術(shù)后3 d關(guān)節(jié)內(nèi)即發(fā)生粘連[5]。而CPM鍛煉后可減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連,從而使膝關(guān)節(jié)在屈伸方向上獲得較好的活動度。臨床觀察證明,應(yīng)用CPM能促使手術(shù)膝傷口周圍膠原愈合、疼痛及傷口的水腫和滲出減少[6]。這是因?yàn)檫\(yùn)動有助于肢體靜脈和淋巴回流,減少液體反流到細(xì)胞外間隙。因此,在進(jìn)行TKA術(shù)后護(hù)理時(shí),早期進(jìn)行CPM鍛煉是非常有必要的,而且愈早愈好。

3.2 早期使用CPM對手術(shù)膝引流量的影響 以往未能在TKA術(shù)后早期行CPM鍛煉,主要是擔(dān)心會增加手術(shù)膝的引流量。通過本研究顯示:①CPM的早期應(yīng)用是安全的,未出現(xiàn)切口處裂開及切口處紅腫、熱痛等問題。②CPM后1 h的引流量與CPM前1 h的引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即CPM不會引起繼發(fā)性的出血和滲出量的增加。③術(shù)后6 h、12 h、24 h應(yīng)用CPM前、中、后1 h的膝關(guān)節(jié)引流量逐次減少,可見引流量的減少是由于術(shù)后隨時(shí)間推移,出血因自體凝血機(jī)制作用而減少,并不因?yàn)閼?yīng)用CPM而增加。

早期行CPM鍛煉是否會增加病人的疼痛感?我科對行TKA手術(shù)的病人常規(guī)靜脈應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛泵和非甾體類鎮(zhèn)痛藥。實(shí)踐表明,早期進(jìn)行CPM鍛煉不會增加病人的疼痛。

4 小結(jié)

早期進(jìn)行CPM鍛煉不會增加手術(shù)膝引流量,但是可以使術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍的增加較為迅速,防止術(shù)后粘連,縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,有利傷口的愈合,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 徐曉靜,朱月英,楊勝武.CPM鍛煉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期療效的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(3):279-280.

[2] Install JN,Scott WN,Ranawat CS,et al.The total knee condylar knee prosthesis:A report of two hundred and twenty cases[J].J Bone Joint Surge(Am),1970,52:775-776.

[3] Buchannan JR,Green RB,Bowman LS,et al.Clinical experience with the variable axis total knee replacement[J].J Bone Joint Surge(Am),1982,64:337-338.

[4] Amyl D,Wool SLY,Hardwood Fl,et al.The effect of immobilization on turnover in collective tissue:A biochemical-biomechanical co rrelation[J].Acta Othop Scand,1982,53:325-326.

[5] Gellerman RH,Amy D,Ginselves M,et al.T he influence of protected passive mobilization on the healing offlexor tenders[J].Hand,1981,13:120-121.

[6] 廖林英,陳愛群.早期護(hù)理干預(yù)對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].全科護(hù)理,2008,6(12B):3223-3224.