呂國士

（解放軍251醫(yī)院影像中心，河北 張家口 075000）

冠狀動脈瘺（Coronary artery fistula,CAF ）是指冠狀動脈主干或其分支與心腔和其他血管之間存在異常交通，血液由冠狀動脈經(jīng)瘺管分流到相關心腔和血管，可以是先天或獲得性（創(chuàng)傷、感染），據(jù)報道[1]，發(fā)病率約為 0.2%～1.2%，以往，冠狀動脈造影或升主動脈造影一直是診斷的金標準，近年來隨著多層螺旋CT 特別是64層、雙源CT 的應用，CAF 的報道日漸增多，筆者收集16例CAF 患者的資料，探討64層螺旋CT 對CAF 的診斷價值及其影像學表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2005年12月～2009年5月經(jīng)64層螺旋CT冠狀動脈檢查證實的CAF 患者16例，其中男10例，女6例，年齡45～76歲，平均56.4歲。本組患者中1例表現(xiàn)為室性心律失常，1例心肌梗塞，1例表現(xiàn)為勞累后心痛，其余表現(xiàn)為不同程度胸悶、心慌等不適癥狀。

1.2 掃描方法

采用 64排CT（GE Light Speed VCT ），仰臥位、腳先進、胸前心電門控。先行定位像掃描，然后預掃描（對比劑追蹤技術）確定最佳掃描延遲時間，具體方法：使用雙筒高壓注射器（Medrad SCT 212），經(jīng)肘前靜脈以5ml/s 的流率注射非離子型對比劑（碘帕醇，370mgI/ml）15ml 和生理鹽水15ml， 延遲8s 后在主動脈根部層面連續(xù)進行15次掃描，層厚5mm，掃描時間1s，間隔1s，層厚5mm，然后在主動脈內選擇興趣區(qū)并測量其時間－密度曲線，其峰值時間即為最佳掃描延遲時間。冠脈掃描范圍自氣管隆突下1cm至心臟的膈面下約2cm，使用高壓注射器注射對比劑（注射濃度、速率同預掃描）60～70ml和生理鹽水30ml，掃描延遲時間由預掃描確定。掃描參數(shù)：機架旋轉速度0.35s/r，層厚0.625mm，重組間隔0.625mm，螺距 0.24∶1，視野 250mm，矩陣 512×512，管電壓為120kV，管電流為600mA。采用回顧性心電門控技術和分段數(shù)據(jù)采集方式。

1.3 圖像處理與分析

將原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸W 4.3P工作站上，常規(guī)以75%RR間期重組原始數(shù)據(jù)，若偽影較重，則選擇其它最佳時相重組。容積再現(xiàn)（VR）用于立體觀察心臟和冠狀動脈的三維空間解剖結構。曲面重組（CPR）用于了解冠狀動脈管壁、管腔、走行及其與鄰近大血管的關系。多平面重組（MPR）觀察心腔內部結構，心腔及大血管是否有擴張，觀察瘺口的起源、走行及引流位置。

2 結果

16例患者檢查過程順利，圖像顯示滿意（圖1，2），其中單純起源于右冠狀動脈6例（37.5%），左冠狀動脈4例（25%），起源于左、右冠狀動脈6例（37.5%）。引流至左心系統(tǒng)者6例（37.5%），其中合并2例左心房增大，引流至右心系統(tǒng)者3例（18.75%），其中1例合并右心室增大，引流至肺動脈者7例（43.75%），其中5例合并肺動脈增粗。瘺管呈管狀的6例，蚯蚓狀的4例，叢狀的6例，瘺管起始部呈瘤樣擴張者2例。16例患者有2例合并冠狀動脈粥樣硬化斑塊，管腔重度狹窄（表1）。

表1 CAF起源、瘺口及瘺管形態(tài)

3 討論

CAF多屬先天發(fā)育異常，為胚胎時期心肌竇間隙及心臟動靜脈之間的網(wǎng)狀交通殘留，部分伴有其它先天性畸形。CAF多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)，以往學者報道[2-3]，CAF起源于右冠狀動脈約占60%，左冠狀動脈占40%，雙側者不足5%，但在本研究中雙側起源者占37.5%，與起源于右冠狀動脈的比例相當，與以往文獻報道有較大差異，需要大樣本量的進一步研究。

相對于CAF的起源，瘺引流的位置對血液動力學及病理生理的改變更為重要，既往文獻報道[2，4-5]，瘺入肺動脈者占29.8%～43%，右心室 14%～40%，右心房 19%～20.2%，左心室5.8%～19%，左心房5%，但在本研究中，瘺入左心房的最為多見，其次為肺動脈、右心室，可能與樣本量較少有關。CAF對血液動力學的影響取決于瘺口的位置、分流量的大小及其與心腔、血管之間的壓力階差等因素。如分流進入右心系統(tǒng)者，可出現(xiàn)左向右分流，形成與動脈導管未閉相類似的病理生理變化；如瘺入左心系統(tǒng)者，則出現(xiàn)左向左分流，其中瘺入左心室者，類似于主動脈關閉不全，一般只在舒張中期出現(xiàn)分流，瘺入左心房者則出現(xiàn)連續(xù)性左向左分流。分流量較小者，患者常無臨床癥狀，分流量較大者，使相關冠脈血流量減少，可導致局部血液供應減少，造成所謂的“竊血現(xiàn)象”，同時還可加重心臟負荷，導致引流位置心腔增大。因此，評估瘺管分流量的大小至關重要，關系到患者是否進行相應的治療。分流量的大小與瘺口和引流位置之間的壓力差相關，在本組研究中，筆者將瘺管分為管狀、蚯蚓狀及叢狀3種類型，管狀分流量較小，常不伴有心腔擴大，而叢狀分流量較大，其中7例瘺入肺動脈的病例中，6例瘺管為叢狀，5例肺動脈增粗，與冠狀動脈、肺動脈之間壓力差較大有關。

64排螺旋CT具有較高的空間和時間分辨率，結合心電觸發(fā)，克服了心臟搏動對圖像質量的影響。原始數(shù)據(jù)可經(jīng)MPR、VR、MIP、CPR等多種方法重組，不僅可顯示冠狀動脈的走行、毗鄰和管腔內斑塊的情況，而且還可評價心腔及心臟大血管的情況，對先天性心腔結構異常也具有非常高的診斷價值。以往有創(chuàng)傷性冠狀動脈造影是診斷CAF的 “金標準”，但相對于CAF起源及走行的復雜多變，冠狀動脈血管造影常難以做出準確診斷，而且其局限于二維成像，血管成像投射角度受限，可遺漏一些小的瘺口，而且對瘺管走行的空間毗鄰缺乏直觀的顯示。64排螺旋CT原始圖像可連續(xù)追蹤，可見其入口的位置并顯示瘺口數(shù)目，還可顯示其他并發(fā)的畸形及近心端冠狀動脈的情況；MPR可多方位觀察心腔及大血管的內部結構，更為直觀的顯示瘺口的位置，但對瘺血管走行的顯示與VR圖像相比有一定差距；VR成像可多角度、多方位顯示冠狀動脈的起源、數(shù)目及走行的三維解剖關系，對瘺的起源、瘺管的走行及瘺引流的位置顯示更為直觀；CPR圖像可觀察冠狀動脈管腔是否合并狹窄、斑塊及肌橋，有利于更為準確的評估合并冠狀動脈粥樣硬化的情況，從而有利于手術適應癥的選擇。因此，64排冠狀動脈成像可以更為準確、直觀的顯示CAF的情況和嚴重程度，為手術方案的選擇提供更為詳盡的信息。

[1]Dodge-Khatami A,Mavroudis C,Backer CL,et al.Congenital heart surgery nomenclature and database project:anomalies of the coronary arteries[J].Ann Thorac Surg,2000,69(suppl 4):S270-S297.

[2]Angelini P.Normal and anomalous coronary arteries:definitions and classification[J].Am Heart J,1989,117(2):418-434.

[3]鄭麗麗，楊有優(yōu)，謝洪波，等.64層螺旋CT對冠狀動脈瘺診斷的臨床價值[J]. 臨床放射學雜志，2009，28（3）：330-333.

[4]McNamara JJ,Gross RE.Congenital coronary artery fistula[J].Surgery,1969,65(1):59-69.

[5]Liberthson RR,Sagar K,Berkoben JP,et al.Congenital coronary arteriovenous fistula.Report of 13 patients,review of the literature and delineation of management[J].Circulation,1979,59(3):849-854.