張文紅，宋麗萍，馬賀驥（遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

病例 男，55歲。左肺癌術(shù)后2年半、感冒后發(fā)熱、雙下肢疼痛半個月、體重下降約4kg，要求進一步診治入院。該患者于2年前在當?shù)蒯t(yī)院行左肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理診斷為腺癌。術(shù)后用藥紫杉醇+順鉑化療4個周期。該患者酗酒20余年，有大量應用激素病史。入院查體：T 36.4℃，P 80次/分，R 20 次/分，Bp 120/70mmHg，身高 175cm，體重 70kg?；颊咭话銧顩r良好，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸壁切口愈合正常，雙肺呼吸音清，未及水泡音，心音純、律齊，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，四肢無浮腫。?？茩z查：雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+），行走困難，但局部無紅、腫、發(fā)熱等表現(xiàn)。

實驗室檢查：白細胞計數(shù)8.0×109/L，中性粒細胞計數(shù)3.56×109/L，中性粒細胞百分比44.5%，紅細胞計數(shù)4.57×109/L，血紅蛋白141g/L，血小板計數(shù)315×109/L，類風濕因子1.0u/L，C反應蛋白19mg/L，癌胚抗原2.28ng/L，堿性磷酸酶83Iu/L。

腹部超聲：脂肪肝，余未見異常。

心電圖：竇性心律，心房率69次/分，心室率69次/分，PR 間期 0.14s，QRS 時限 0.08s，Q-T 間期 0.39s， 心電軸+29°。正常心電圖。

肺CT：左肺術(shù)后改變。臨床懷疑肺癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移，建議行ECT全身骨顯像檢查。

核素全身骨顯像：患者肘靜脈注射锝標記的亞甲基二膦酸鹽（99mTc-MDP），囑患者在2h內(nèi)多飲水，排尿時應避免污染體表和衣物。探頭配置低能高分辨率準直器，能峰140keV，能寬20%，使用全身采集軟件，采集矩陣為256×1024，Zoom為1.0，掃描速度 17cm/min，患者取臥位，使準直器盡量接近體表，對其行全身（從頭到足）前后位及后前位顯像。圖像見全身諸骨顯像清晰，對比良好。前后位、后前位圖：雙側(cè)股骨上端、雙膝關(guān)節(jié)、雙側(cè)脛骨上端、雙側(cè)跟骨及雙側(cè)踝關(guān)節(jié)核素分布濃聚（圖1），其余諸骨核素分布左右基本對稱，未見異常核素增高或減低區(qū)。診斷考慮雙膝關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)周圍良性病變可能性大，建議進一步檢查明確病灶。

雙膝關(guān)節(jié)X線檢查：雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位未見異常（圖2）。

雙膝關(guān)節(jié)CT檢查：雙膝關(guān)節(jié)各層面可見部分骨質(zhì)邊緣不規(guī)則，呈骨刺樣骨質(zhì)增生，未見異常結(jié)構(gòu)。診斷雙膝關(guān)節(jié)退行性變（圖 3）。

右膝關(guān)節(jié)MRI檢查：采用T1WI冠狀位、T2WI矢狀位成像方法，見右股骨、脛骨干骺端及股骨、脛骨骨干上地圖樣異常信號，以短T1、長T2信號為主，其內(nèi)可見短T2、長T1信號，病灶邊緣見線條狀低信號。關(guān)節(jié)脛、髕上囊內(nèi)見液性長T1、長T2信號，外側(cè)半月板前角見條狀高信號未及關(guān)節(jié)面。診斷：①右股骨、脛骨異常信號提示骨梗死；②右膝關(guān)節(jié)脛、髕上囊積液；③右膝外側(cè)半月板前角慢性損傷（圖4）。

討論 骨梗死又稱骨髓梗死、骨脂肪梗死，指發(fā)生于干骺端和骨干的骨性壞死，多發(fā)生于股骨下段、脛骨上段和肱骨上段，呈多發(fā)性和對稱性改變。通常所指的骨壞死一般為骨骺或關(guān)節(jié)面下的骨壞死，與外傷、激素和酗酒等因素有關(guān)，與骨梗死在發(fā)病部位、范圍有明顯的區(qū)別[1-2]。骨梗死的病因較多，常見于潛水作業(yè)人員，故稱為潛水性減壓病，但還有許多其他因素可導致骨梗死，統(tǒng)稱為非潛水性骨梗死[3]。非潛水性骨梗死較常見于使用大量激素后，并認為激素的用量與骨梗死的發(fā)展相一致。文獻報道應用大量激素和免疫抑制、酗酒、胰腺炎、脂肪代謝紊亂等可導致患骨局部血管損傷、骨髓內(nèi)壓增高或血管內(nèi)栓子形成（血栓、氣栓或脂肪栓子），最終導致骨缺血壞死[4-5]。本病在臨床上主要以20～60歲多見，平均發(fā)病年齡在40歲左右，男女發(fā)病率無明顯差別。病程幾天至幾年不等。主要臨床表現(xiàn)為患部疼痛，當病變累及關(guān)節(jié)時可有關(guān)節(jié)活動障礙。本例患者有長期酗酒及大量使用激素史，是導致骨梗死的主要原因。同時該患者有雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、行走困難，說明雙側(cè)膝關(guān)節(jié)受累。

骨梗死后骨修復未造成骨組織在X線上的密度發(fā)生改變時，X線平片和CT不能發(fā)現(xiàn)。隨后由于梗死灶周圍充血水腫、新生骨形成而導致骨質(zhì)疏松，X線和CT也無特征性，不能排除化膿性感染和某些惡性腫瘤，而MRI對骨髓病變敏感性高，為診斷骨梗死特別是急性期骨梗死的首選方法[6]。

國內(nèi)對骨顯像檢查發(fā)現(xiàn)骨梗死尚未見報道。而臨床懷疑骨梗死的患者很少選擇做骨顯像，本例患者為肺癌術(shù)后2.5年，近半個月雙下肢疼痛懷疑骨轉(zhuǎn)移而行全身骨顯像，無意中發(fā)現(xiàn)核素分布異常。在骨顯像圖像上表現(xiàn)為雙側(cè)股骨上端、雙膝關(guān)節(jié)、雙側(cè)脛骨上端、雙側(cè)跟骨及雙側(cè)踝關(guān)節(jié)核素分布異常濃聚，以左側(cè)明顯。該分布有一定特點：①以膝關(guān)節(jié)為中心，股骨和同側(cè)脛骨受累范圍對稱；②雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、雙側(cè)股骨及脛骨均受累，受累部位與骨梗死受累部位一致；③一側(cè)病變受累范圍大于對側(cè)。

由于對骨梗死的表現(xiàn)認識不足容易誤診。骨梗死主要需與以下幾種疾病鑒別：①急性骨髓炎：與早期骨梗死比較，二者在臨床上均可表現(xiàn)為發(fā)熱、骨痛和局部紅斑，早期骨梗死的臨床癥狀相對較輕。急性骨髓炎MRI主要表現(xiàn)為骨髓腔局限性長T1、長T2信號灶，骨皮質(zhì)很少受累，但周圍軟組織腫脹明顯，而早期骨梗死周圍軟組織腫脹不明顯，呈典型的地圖樣改變，伴有蜿蜒走行的邊緣。MRI增強掃描對二者的鑒別也有一定意義，急性骨髓炎表現(xiàn)為較厚的不規(guī)則的周邊強化、中央不強化；骨梗死表現(xiàn)為細線狀的邊緣強化或一長段星芒狀的中央松質(zhì)骨強化；②慢性骨髓炎：在X線平片和CT上慢性骨髓炎可出現(xiàn)竇道、瘺管、死骨和包殼形成，這些征象在骨梗死中不會出現(xiàn)，易于鑒別；③單純性骨髓水腫：在MRI上位片狀T1、長T2信號，與不典型早期骨梗死較難鑒別，但隨訪的意義較大，單純性骨髓水腫在隨訪的過程中消失；④惡性骨腫瘤：早期較難鑒別，局部出現(xiàn)軟組織包塊或其他惡性征象時，則易于區(qū)分。

綜上所述，在核醫(yī)學臨床實踐中，如果骨顯像有上述特點，是否可以懷疑骨梗死而建議患者行MRI檢查。另外，由于骨梗死的病理分期不同，在骨顯像上的表現(xiàn)可能會有不同，因此對骨梗死的骨顯像表現(xiàn)還有待進一步探討。

]

[1]江浩.骨與關(guān)節(jié)MRI[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1999.512.

[2]孫西河，王濱，常光輝.骨梗死的臨床與MR探討[J].中華放射學雜志，2002，36（1）：72.

[3]金霜，姚安晉，王萬里.關(guān)節(jié)骨壞死的MRI診斷[J].中華骨科雜志，1996，16（8）：489-491.

[4]徐毅，谷洪，張瑞平.中晚期骨梗死的影像學表現(xiàn)[J].中國CT和MRI雜志，2006，4（1）：46-47.

[5]Koo KII,Kim R,Kim YS,et al.Risk period for developing osteonecrosis of the femoral head in patients on steroid treatment[J].Clin Rheumtol,2002,21(4):299-303.

[6]杜玉清，孔祥泉，劉玉卿.骨梗死的影像學表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)[J].臨床放射學雜志，2002，43（2）：145.