許 彪，陳 剛，韋 璐，曹治婷，劉正剛

（廣西醫(yī)科大學第五附院放射科，廣西 柳州 545006）

大腸癌的診斷通常應用電子腸鏡及氣鋇灌腸檢查，多層螺旋CT仿真內窺鏡成像技術（Computed tomographic virtual endoscopy,CTVE）因其具有無創(chuàng)、無痛、安全方便等特點逐步作為臨床診斷結腸癌的一項普查方法。本文收集我院經手術病理證實的192例大腸癌患者CTVE資料，與電子腸鏡對照分析，旨在探討多層螺旋CTVE的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

經手術病理證實的大腸癌患者192例，其中男113例，女79例，年齡21～87歲，平均57歲。58例有大腸癌家族史，大便潛血陽性107例，黏液血便85例，均有慢性腹痛、腹瀉和/或大便習慣改變。全部患者行MSCT平掃、增強掃描、CTVE檢查及腸鏡檢查。

1.2 檢查方法及設備

檢查前日行飲食控制，流質或半流質飲食，檢查前12h口服清腸液2000ml并禁食，檢查當天早上做清潔灌腸1～2次。設備采用德國Siemens Somaton Sensation 16層螺旋CT機，同機Volume Wizard工作站（Version A50A）。腸鏡采用Olympus－CFQ260 AI或Penta Xec 3830MK電子腸鏡，觀察范圍從直腸逐漸深入到回盲部，腸鏡檢查要求患者檢查前3d半流質飲食，檢查前12h口服50%硫酸鎂50ml，檢查當天禁食，早上口服清腸液2000ml，對有腸梗阻的檢查前2d開始做4～5次清潔灌腸。

CT掃描患者左側臥位，經肛門注入空氣約1000～1500ml，主要根據患者的耐受程度而定。再讓患者仰臥位掃描定位像，觀察結腸內充氣足夠時，再行容積掃描，腸腔充氣不足無法進行CTVE檢查，因此應該盡可能的使腸腔充氣，同時應控制避免過量的氣體進入小腸。掃描時患者平靜呼吸，掃描范圍從膈頂到盆腔下緣，包括全部結腸、直腸，必要時變換體位掃描。掃描條件：電壓120kV、電流100mAs、螺距1.5、準直器寬度 0.75mm、層厚1mm，重疊重建30%～40%，重建函數10。增強掃描使用非離子型對比劑100ml，流速3ml/s，注射后22s開始掃描。

1.3 仿真內窺鏡成像技術

將所獲得軸位容積數據輸入同機配備的Volume Wizard工作站進行CTVE檢查，運用Flythrough軟件，設置閾值為－600～－380HU，采用自動導航或選擇手動控制行進路線，從直腸遠端逐漸深入腸腔至回盲部，通過旋轉拉伸“三角”定位線調整感興趣區(qū)（ROI）腸腔的視野，分別選擇由盲腸向直腸方向或直腸向盲腸方向，調整好圖像的閾值及透明度，模擬電子腸鏡觀察腸腔。同時運用工作站中的2D、3D軟件針對CTVE發(fā)現的病灶，進行多模式重建處理（MPR、SSD、Raysum、MIP等），在顯示CTVE圖像的同時，同一屏幕可分別顯示三維冠狀位，矢狀位及軸位的圖像，通過上下、左右移動“十字”定位線觀察ROI腸腔內的三維結構及腸腔外鄰近器官的組織關系，選擇最佳顯示病變的圖像攝片。

2 結果

192例均用肛管注入氣體，168例腸道清潔滿意，腸腔充氣良好，腸管能充分擴張，其中17例注入氣體較多，導致小腸充氣明顯，影響觀察，但并未影響對病變的檢出。12例因腫瘤侵犯范圍較大，腸腔狹窄明顯致嚴重腸梗阻，腸道清潔欠佳，糞便殘留較多，成像效果不理想，其中9例通過調整變換體位掃描后達到診斷效果。本組192例均經手術病理證實，病灶分布在結、直腸的各個腸段，其中68例合并有腸息肉，45例在腸周出現轉移性淋巴結及遠處臟器轉移。

CTVE共檢出182例，檢出率94.8%，8例因腸內容物過多，掩蓋了病變，CTVE未能發(fā)現病灶，2例管狀腺瘤惡變CTVE誤診為良性腺瘤樣息肉，病變最大長度為16cm，位于乙狀結腸并累及直腸。腸鏡檢出171例，檢出率89.1%，其中12例在進鏡過程中，因疼痛難忍自動放棄檢查，5例因腸痙攣或腸道粘連未能進鏡至升結腸和回盲部，20例由于腫塊較大或腸壁明顯增厚致腸腔狹小甚至閉塞，鏡身難以通過，未能觀察到病變近端的情況，只能遠端取活檢。CTVE及腸鏡檢出病灶及分布情況見表1。

表1 192例大腸癌多層CTVE與電子腸鏡檢查結果比較

本組中CTVE按大腸癌的大體形態(tài)可分為腫塊型、潰瘍型、浸潤型及混合型。腫塊型105例，CTVE表現為腫塊呈息肉狀或無蒂菜花狀向腔內不規(guī)則突出（圖1～3），寬基底，分葉狀，表面凹凸不平；潰瘍型16例，表現為腫瘤周圍或中心呈不規(guī)則的較大凹陷，周圍呈環(huán)堤狀隆起，表面凹凸不平（圖4～6）。浸潤型33例，表現為腫瘤環(huán)腸周浸潤生長，環(huán)腸壁部分或全部生長的多結節(jié)、形態(tài)不規(guī)則的腫塊影，腸壁不規(guī)則增厚、僵硬，黏膜表面凹凸不平，腸腔狹窄明顯，部分呈細小間隙通過（圖7～9）；混合型38例，表現為腫塊型及潰瘍浸潤型的綜合，呈不規(guī)則的環(huán)形隆起或多結節(jié)狀，表面凹凸起伏（圖10～12）。192例大腸癌多層CTVE與電子腸鏡分型結果比較見表2。

表2 192例大腸癌多層CTVE與電子腸鏡分型結果比較

3 討論

3.1 影響大腸CTVE成像質量的因素

影響大腸CTVE成像質量的因素是多種多樣的，首先是檢查前患者的準備工作，優(yōu)良的腸道清潔效果是保證CTVE等各種后處理技術順利進行并獲得滿意圖像質量的基礎，除了嚴格按規(guī)范化程序對每例患者進行腸道準備外，檢查當天早上還要求患者禁食并做清潔灌腸1～2次，以保證腸道徹底清潔，避免腸內容物潴留產生假陽性，值得指出的是使用傳統(tǒng)的導瀉劑（如番瀉葉、硫酸鎂等）不易達到徹底清潔的目的，本組病例在檢查前1天晚上均服用含電解質的清腸液2000ml，可以獲得比較滿意的清潔效果，同時避免了使用導瀉劑引起腸內過多液體潴留。

其次由于大腸是中空肌性管道，MSCT掃描時必須注入一定量的對比劑才能使腸腔充盈擴張，注入空氣更易獲得良好的腸管擴張效果[1]。且在容積掃描條件下，用氣體作為對比劑更適合多種重建，特別是有利于CTVE在腸腔內觀察腫瘤的形態(tài)特征，并能準確進行大體分型。本組全部采用氣體作為對比劑，成像效果滿意。筆者認為在向腸內注氣時量的控制非常重要，氣量不夠不足以使腸管充分擴張，一些復雜的結腸袋皺褶被誤認為息肉以及腸腔內殘留糞便、異物等，影響對小病灶的檢出[2]，氣體太多會使小腸過度充氣，影響圖像重建質量。由于個體差異的原因，注入的氣量沒有統(tǒng)一的標準，筆者體會首次注入氣量1000ml先做定位掃描，觀察氣體在大腸內的分布情況及腸管擴張程度，如不滿意還可適當追加300～500ml氣體，以回盲部充盈擴張為宜。本組除12例因腫瘤較大引起嚴重的腸梗阻，腸腔充氣擴張不滿意，其余均能獲得良好的腸管擴張效果。

最后是掃描方式的合理選擇和技術參數優(yōu)化組合。掃描體位常規(guī)采取仰臥位，根據病變發(fā)生部位不同必要時結合特殊體位掃描，如右半結腸癌抬高軀干右側，左半結腸癌抬高軀干左側，直腸、乙狀結腸癌采取俯臥位掃描等，體位改變能使病變腸段得到有效擴張，殘留的腸內容物及液體發(fā)生移動，減少對病變的遮蓋，以利于對病變細節(jié)征象的顯示。根據16層螺旋CT的技術特點，為獲得理想的容積數據，要求一次屏氣用11～12s時間完成大范圍的全腹掃描，以減少呼吸及腸蠕動造成偽影，本研究經驗技術參數選取120kV、100mAs、螺距1.5、準直器寬度 0.75mm，層厚1mm，重疊重建約30%～40%，重建函數FC 10，可保證獲取的圖像清晰、平滑及組織密度分辨高，重建后的圖像經Volume Wizard工作站處理后腸腔內病變顯示清晰。

3.2 臨床應用價值對照

電子腸鏡對病變的顯示直觀、敏感性高，可在直視下觀察腫瘤的形態(tài)、大小，在腸腔內的生長情況，借助鏡頭上附著的圖像放大裝置，能清楚地顯示腫瘤表面和局部黏膜的變化，如糜爛壞死、潰瘍形成等，同時可取組織活檢，對于定性診斷和病理分型非常重要。也可以對腸內息肉等病變進行切除治療。但由于腸鏡是一種侵襲性的檢查方法，時間較長，受檢者會有一定痛苦，全麻下進行又會帶來麻醉或鎮(zhèn)靜藥物風險，不適合老年體弱患者。對于腫瘤引起嚴重腸腔狹窄甚至閉塞的患者，亦可導致腸鏡檢查失敗。本組12例在進鏡過程中，因疼痛難忍自動放棄檢查，5例因腸痙攣或腸道粘連未能進鏡至升結腸和回盲部。

CTVE是一種無創(chuàng)的檢查方法，雖然電子腸鏡是目前的重要檢查手段，但CTVE相對腸鏡檢查仍是一種有價值的補充[3]，隨著多層螺旋CT技術的日趨成熟，CTVE在臨床上已廣泛運用于大腸癌的檢查。筆者總結以下幾點CTVE較電子腸鏡檢查的優(yōu)勢：①疾病診斷方面CTVE可聯合MSCT的多種重建成像技術（MPR、MIP、SSD等），可以獲得軸位、矢狀位、冠狀位甚至任意位置的圖像，對比腸腔內外的圖像觀察病變，對大腸的整體形態(tài)、腸周及腹腔臟器情況顯示清晰，如腸周腫大淋巴結、大腸癌向腸腔外擴展侵犯程度、癌腫的血供及周圍供血動脈等情況，對診斷及鑒別診斷有很大的幫助。本組CTVE共檢出182例，檢出率為94.8%，MSCT檢出189例，檢出率為98.4%，其中45例診斷腸周出現轉移性淋巴結及遠處臟器轉移。腸鏡共檢出171例，檢出率為89.1%，檢出率低于CTVE，且未能發(fā)現腸周淋巴結及遠處轉移；②CTVE能觀察到腸鏡無法達到的腸腔區(qū)域。如腸癌重度狹窄未能通過的腸段，CTVE可以選擇調整導航的方向，“飛越”狹窄的腸段，從狹窄的近段及遠端實時航行觀察腫塊的形態(tài)特征、表面情況及與腸壁的關系等，導航點可以越過細小的狹窄段在全結腸內漫游尋找病變，改變閾值透明度，準確診斷腸腔內、外疾病。本組中有20例患者由于腫塊巨大隆起或腫瘤環(huán)壁生長致使腸腔狹窄或閉塞，結腸鏡身不能通過，而利用結腸充分充氣，均充分顯示狹窄段腸腔并能從狹窄遠段觀察病變的情況；③對大腸癌定位和分型診斷的優(yōu)勢，定位和分型的準確診斷對于手術方案的制定具有直接的指導意義，為術前選擇手術的方式、范圍、手術的路徑提供了依據。定位方面CTVE可以結合MSCT的多種重建成像技術（MPR、MIP、SSD等）獲得軸位、矢狀位、冠狀位甚至全結腸位置的圖像對病灶準確定位，同時顯示病灶腸周脂肪層和鄰近臟器受累情況。腸鏡主要以進鏡深度來判斷病灶在大腸中的部位，容易出現定位錯誤，或操作者對腸腔內黏膜皺襞形態(tài)的標志識別不清時，也易致定位錯誤[4]。本組結果顯示，對右半結腸癌的定位符合率仿真內鏡高于腸鏡，其中7例盲腸－升結腸癌及8例結腸肝曲癌，CTVE全部定位準確，腸鏡僅診斷3例（42.9%）和5例（62.5%），有3例肝曲結腸癌腸鏡誤診為升結腸癌，筆者分析可能與腸鏡插入升結腸過程中反復操作，易導致腸腔痙攣、腸壁黏膜形態(tài)發(fā)生變化而識別錯誤。分型方面由于大腸癌以腫塊型居多，CTVE對腫塊型的判斷符合率高于腸鏡，究其原因：CTVE可以選擇調整導航的方向，從狹窄的近段及遠端實時航行觀察腫塊的形態(tài)特征、表面情況及與腸壁的關系等，觀察到纖維腸鏡無法達到的腸腔區(qū)域，而腸鏡對于腫塊較大、腸腔嚴重狹窄、腸腔痙攣鏡身未能通過者無能為力，只能顯示腫塊遠端的部分形態(tài)，缺乏對病灶整體認識故而判斷錯誤。對浸潤型和潰瘍型的判斷，由于腸鏡可以直視并放大視野，對病灶黏膜的細微變化和癌性潰瘍判斷準確，CTVE受偽彩染色、重建函數及閾值的影響對浸潤型和潰瘍型分型符合率要低于腸鏡。不僅是定位和分型，充氣大腸螺旋CT掃描對大腸癌的術前分期亦很有價值，對判斷局部浸潤和遠處轉移的情況更為準確，是評估大腸癌術前分期的很有價值的方法[5-6]。

3.3 多層CTVE的局限性及存在的問題

CTVE同電子腸鏡比較不能對發(fā)現的病變進行活組織檢查，這是CTVE檢查最大的弱點，同時不能像電子腸鏡那樣進行結腸息肉切除等治療。另外CTVE檢查由于受呼吸、移動偽影、腸內殘留糞便、腸腔充氣程度等多種因素的影響，在CTVE檢查過程中有時會產生假陰性或假陽性，所以它并不能完全取代電子腸鏡。

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