董志鳳

(江蘇省濱?？h人民醫(yī)院外科,江蘇鹽城,224500)

糖尿病是常見的代謝疾病,臨床上以2型糖尿病為主。長(zhǎng)期糖尿病可引起多個(gè)系統(tǒng)器官的慢性并發(fā)癥,導(dǎo)致功能障礙和衰竭,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命。近年來有研究表明Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)(GBP)可控制2型糖尿病患者的血糖[1]。2006年7月～2008年5月,本院開展Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病患者11例,在治療過程中作者觀察到該手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的好壞直接影響手術(shù)的治療效果。11例患者通過手術(shù)和圍手術(shù)期護(hù)理,均取得滿意的治療效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例患者中男5例,女 6例,年齡 41～68歲,平均54.6歲。所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),空腹血糖>7.1 mmol/L和餐后2 h血糖>11.1 mmol/L,臨床確診2型糖尿病的時(shí)間為3～7年。其中合并有膽囊結(jié)石5例,膽總管結(jié)石1例,胃癌1例,糖尿病足2例,高血壓4例,神經(jīng)性膀胱尿潴留1例,腎損害2例。肥胖指數(shù)(BMI)<25 Kg/m2者 9例,另 2例 BMI分別為41 Kg/m2與 36 Kg/m2。術(shù)后11～55 d出院,平均17.2 d。

1.2 手術(shù)方法

全身靜脈復(fù)合麻醉,合并膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù),膽總管結(jié)石行膽囊切除術(shù)和膽總管切開取石術(shù)。分離胃體部,于賁門下2～3 cm和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第一支連線處,用縫合器將胃橫行閉合,殘胃容量約150～200 mL。在距屈氏韌帶50～80 cm處切斷空腸,遠(yuǎn)端空腸與近端殘胃前壁行端側(cè)吻合,近端空腸與距胃-空腸吻合口以遠(yuǎn)60～100 cm處與遠(yuǎn)端空腸做端側(cè)吻合,完成Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)。1例胃癌行根治性遠(yuǎn)側(cè)胃大部分切除加Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

患者術(shù)后隨訪1年,每月檢測(cè)血糖水平和葡萄糖耐量水平,根據(jù)檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)用藥方案的調(diào)整,同時(shí)了解糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

手術(shù)后血糖水平變化:11例患者手術(shù)后1個(gè)月血糖均有明顯下降,7例停用胰島素和降糖藥。手術(shù)后6個(gè)月患者6例,4例血糖恢復(fù)正常,其中1例患者術(shù)前空腹血糖19.83 mmol/L,胰島素用量為70 U,術(shù)后胰島素用量減至14～22 U,2個(gè)月停用胰島素,6個(gè)月查血糖正常。3例術(shù)后隨訪1年,血糖均在正常范圍不需藥物控制。

手術(shù)前后葡萄糖耐量改變:患者手術(shù)后1個(gè)月葡萄糖耐量與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1),提示手術(shù)后患者葡萄糖耐量明顯增強(qiáng),手術(shù)近期降糖效果明顯。

表1 手術(shù)后1個(gè)月患者葡萄糖耐量與術(shù)前比較(mmol/L, ±s)

表1 手術(shù)后1個(gè)月患者葡萄糖耐量與術(shù)前比較(mmol/L, ±s)

與術(shù)前比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01

組別 例數(shù) 空腹 30 min 60 min 120 min 180 min術(shù)前 11 12.2±4.8 15.3±3.9 18.5±4.6 17.8±5.3 13.9±5.6術(shù)后 11 8.1±2.2＊ 10.6±3.2＊＊ 13.4±3.2＊＊ 12.8±3.4＊ 9.4±2.3＊

糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸:2例糖尿病足患者,術(shù)前足趾缺血壞死,術(shù)后1月創(chuàng)面紅潤(rùn),有新鮮血液流出,下肢肢體變暖,麻木感消失。4例高血壓病患者,2例手術(shù)后血壓恢復(fù)正常。1例神經(jīng)性膀胱尿潴留患者,術(shù)前給予膀胱造瘺,術(shù)后10d拔除造痿管,至今已1年,排尿正常;2例腎損害患者術(shù)后1月復(fù)查腎功能正常,尿蛋白轉(zhuǎn)陰性。

3 圍術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:患者術(shù)前精神過于緊張,可使交感神經(jīng)興奮,血中兒茶酚胺增多,使高血糖難以控制,影響手術(shù)進(jìn)行[2-4]?；颊咭环矫鎸?duì)2型糖尿病行手術(shù)治療能否成功表示疑慮、擔(dān)心,另一方面因害怕手術(shù)及頻繁的血糖監(jiān)測(cè)易產(chǎn)生恐懼、煩躁的情緒。護(hù)理者主動(dòng)與患者溝通,了解其內(nèi)心的想法,有針對(duì)性地做好心理疏導(dǎo),耐心解釋血糖監(jiān)控與保證手術(shù)成功的關(guān)系,從而以良好的心理狀態(tài)配合術(shù)前的各項(xiàng)治療和護(hù)理。

控制血糖:有效地控制血糖是進(jìn)行手術(shù)治療的先決條件,將空腹血糖維持在 7.25～8.34 mmol/L,24 h尿糖<5～10 g及無酮癥酸中毒的情況下即可手術(shù)[5]。本組病例術(shù)前均停用口服降糖藥物及長(zhǎng)效胰島素,改為短效胰島素治療,以便調(diào)節(jié)胰島素的用量并根據(jù)內(nèi)分泌醫(yī)生會(huì)診的意見確立血糖控制方案。每日監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2 h和晚10點(diǎn)血糖并記錄,為醫(yī)生調(diào)整治療劑量提供依據(jù)。根據(jù)血糖情況據(jù)醫(yī)囑給予餐前30 min皮下注射普通胰島素,注射前詢問患者進(jìn)食情況,注射后觀察患者的反應(yīng),并囑患者按時(shí)進(jìn)食,以防低血糖反應(yīng)[6-7]。在監(jiān)測(cè)血糖的同時(shí)測(cè)尿糖1次/d。

飲食護(hù)理:術(shù)前向患者宣傳飲食療法的重要性。每日飲食中三大營(yíng)養(yǎng)素所占總熱量比例為:蛋白質(zhì)12%～20%,脂肪<30%,碳水化合物50%～60%。嚴(yán)格按照營(yíng)養(yǎng)師的飲食處方中食物品種和量進(jìn)行配餐,一日三餐定時(shí)定量,以達(dá)到既能改善營(yíng)養(yǎng)狀況,又能控制血糖的目的[8]。

糖尿病足的護(hù)理:本組病例中有2例并發(fā)糖尿病足且足趾缺血壞死。行傷口換藥1次/d,用熱毛巾熱敷傷口周圍皮膚,2～3次/d,5～10 min/次,溫度不宜過高以防燙傷。熱敷后主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患肢,并按摩傷口周圍組織,10～15 min/次,以促進(jìn)血液循環(huán)[9]。

手術(shù)前準(zhǔn)備:協(xié)助患者做好心、肺、腎功能、眼底檢查,根據(jù)醫(yī)囑糾正患者水、電解質(zhì)紊亂情況,病室內(nèi)保持安靜、整齊、舒適。術(shù)前1 d備皮,晚飯后囑患者禁食、禁水,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑,以保證充足的睡眠。術(shù)晨留置胃管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管及導(dǎo)尿管。

3.2 術(shù)后護(hù)理

病情觀察:患者回病房后,護(hù)理人員與麻醉師詳細(xì)交接生命體征、術(shù)中用藥、出血、尿量等情況,立即給予低流量吸氧和心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律、呼吸及血氧飽和度的變化。保持各引流管引流通暢,注意觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)和顏色,準(zhǔn)確記錄24 h出入量,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

血糖監(jiān)測(cè)和控制:由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛等因素,引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),易導(dǎo)致高血糖。術(shù)后立即測(cè)血糖、尿糖,開始每2 h監(jiān)測(cè)1次,待血糖穩(wěn)定后再逐漸延長(zhǎng)測(cè)定時(shí)間。本組術(shù)后3～4 d,將短效胰島素60 U+生理鹽水60 mL,用微量注射泵1 mL/h持續(xù)注入,根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整每小時(shí)胰島素注入的劑量,使血糖控制在6.0～9.0 mmol/L,并做到床頭交接,補(bǔ)液時(shí)注意穩(wěn)定、緩慢的輸入,避免過多、過快,以免血糖波動(dòng)?；颊呷裟苓M(jìn)食,胰島素可改用皮下注射3次/d,根據(jù)血糖、尿糖水平調(diào)整胰島素用量,勿驟停。嚴(yán)密觀察患者有無低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒等臨床表現(xiàn),同時(shí)應(yīng)注意維持電解質(zhì)平衡,防止低鉀血癥發(fā)生。

胃腸減壓管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理:術(shù)后保持有效的胃腸減壓,可減少胃內(nèi)的積氣,促進(jìn)吻合口早日愈合。應(yīng)保持胃管固定通暢,防止受壓、脫落、扭曲,每天更換負(fù)壓引流器,密切觀察、記錄引流液的顏色、量及性質(zhì),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理;十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的留置,能保證供給機(jī)體營(yíng)養(yǎng),有效地預(yù)防胃癱的發(fā)生。因此,應(yīng)妥善固定并保持通暢,每次滴入食物前后均應(yīng)用溫開水沖洗。

營(yíng)養(yǎng)支持:2型糖尿病患者蛋白合成能力降低,常伴有負(fù)氮平衡,術(shù)后能量需求增加[10]。術(shù)后禁食期間,營(yíng)養(yǎng)液配比應(yīng)合理,葡萄糖用量不少于100～150g/d,胰島素與葡萄糖比例按1 U:(4～6)g計(jì)算,依血糖變化改變滴速,維持血糖在安全范圍;適當(dāng)補(bǔ)充脂肪1.0～1.5 g/(kg·d),氨基酸1.5 g/(kg·d),既要控制高血糖,更要防止發(fā)生低血糖。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后由于消化道重建改變了正常的解剖生理關(guān)系,因此,飲食要少量多餐,循序漸進(jìn)。本組病例均于術(shù)后24 h經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管注入溫開水,每4～6 h 1次,100 mL/次,以刺激腸蠕動(dòng),促進(jìn)腸功能恢復(fù)。第3天將能全力注射液500 mL與葡萄糖鹽水500 mL混合后經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管均勻滴入,以15滴/min速度滴入,一般在16 h左右滴完,在滴入此營(yíng)養(yǎng)液的過程中,要觀察患者有無腹瀉、腹痛等情況。術(shù)后1周左右如無胃癱發(fā)生既可拔除十二指腸營(yíng)養(yǎng)管,后逐漸過度到半流質(zhì) 普食。

并發(fā)癥的觀察與處理:①感染:各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,做好基礎(chǔ)護(hù)理,及時(shí)給予足量有效的抗生素治療。②出血:術(shù)后并發(fā)出血主要原因?yàn)槲改c吻合口止血不徹底,加上糖尿病患者組織水腫、血管彈性差,故易受損,滲血[11]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、腹部癥狀、體征的變化及胃腸減壓管、腹腔引流管引流液的量、顏色、性狀和轉(zhuǎn)歸,并遵醫(yī)囑給予止血、抑制胃酸治療,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。③吻合口漏:多發(fā)生于術(shù)后5～7 d。組織愈合不良、縫合不夠緊密、吻合處張力過大或低蛋白血癥、組織水腫等均可引起。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無腹膜炎和感染癥狀,注意糾正低蛋白血癥。同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)胃腸減壓管的護(hù)理,確保有效引流,以減輕吻合口水腫。④胃癱:由于高血糖對(duì)胃動(dòng)力有抑制作用[10],可造成胃排空障礙,加上手術(shù)改變了正常的解剖生理關(guān)系,部分神經(jīng)支配被阻斷及胃腸神經(jīng)激素調(diào)節(jié)紊亂等,是造成持續(xù)性功能紊亂的主要原因。癥狀多發(fā)生于術(shù)后數(shù)日,患者進(jìn)食后,出現(xiàn)上腹不適、飽脹、惡心、嘔吐等。本組病例因胃腸減壓管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的留置,并做好了相應(yīng)的護(hù)理,均未發(fā)生胃癱。

出院指導(dǎo)及隨訪:出院前應(yīng)教會(huì)患者使用血糖儀自測(cè)血糖的方法。特別強(qiáng)調(diào):①3個(gè)月內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖的變化。②3～4個(gè)月內(nèi),仍需糖尿病飲食,少量多餐,根據(jù)血糖控制情況,逐漸恢復(fù)至正常飲食。③逐步增加活動(dòng)量,運(yùn)動(dòng)量以不覺疲乏為宜。同時(shí),術(shù)后應(yīng)注重對(duì)患者的隨訪,告知患者隨訪日期,全面了解患者血糖恢復(fù)及飲食等全身情況。

4 討 論

近年來,2型糖尿病的患病率不斷升高,通過內(nèi)科治療,不能保證患者的血糖維持在正常水平,亦不能避免各種并發(fā)癥的發(fā)生與加重。胃轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì) 2型糖尿病的治療率可達(dá)83%～86%[12],其治愈糖尿病的機(jī)制可能是上消化道術(shù)前經(jīng)食物刺激產(chǎn)生的“胰島素拮抗因子”轉(zhuǎn)流后不再產(chǎn)生或較少產(chǎn)生,導(dǎo)致2型糖尿病的胰島素拮抗現(xiàn)象減少或消失[13]。在圍手術(shù)期,充分的術(shù)前準(zhǔn)備使得手術(shù)能順利進(jìn)行。術(shù)后的精心護(hù)理,特別是做好胃腸減壓管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理,保證了機(jī)體的營(yíng)養(yǎng),并有效地預(yù)防胃癱等并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)了患者康復(fù)。

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