陳正賢 李靜

支氣管內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound, EBUS）是將超聲探頭通過纖維支氣管鏡進(jìn)入氣道進(jìn)行掃描成像，研究氣道壁及周圍組織、縱隔、肺內(nèi)組織的微細(xì)結(jié)構(gòu)，分析病變性質(zhì)的診斷工具，由于探頭外徑＜2 mm，可以到達(dá)段以外的小氣道，更接近病變，縮短聲波路徑而降低聲波能量的衰減，故可采用高頻技術(shù)，明顯提高圖像分辨力，使組織結(jié)構(gòu)的成像微細(xì)化，與組織的顯微結(jié)構(gòu)相對(duì)應(yīng)，極大地提高超聲的診斷水平。故支氣管內(nèi)超聲有“顯微結(jié)構(gòu)掃描”的能力，能夠?qū)χ夤鼙诤袜徑s4 cm范圍內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)（包括縱隔）進(jìn)行高清晰度成像。將內(nèi)鏡的視野范圍從氣道腔內(nèi)擴(kuò)展到腔外、從大氣道擴(kuò)展到外周直徑1.4 mm-2 mm的小氣道，大大擴(kuò)充了內(nèi)鏡醫(yī)生的視野和工作范圍。

基于EBUS技術(shù)的上述特點(diǎn)，我們對(duì)其良惡性病變的鑒別診斷進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)不同的圖像結(jié)構(gòu)對(duì)良惡性病變的鑒別有不同的意義，其中一個(gè)重要的指標(biāo)是EBUS圖像的邊緣形態(tài)，我們統(tǒng)計(jì)了78例患者，對(duì)其邊緣形態(tài)的圖像做一分析。

1 材料和方法

1.1 臨床病例 從2005年6月1日-2006年6月30日期間，廣東省人民醫(yī)院支氣管鏡室連續(xù)就診的門診和住院患者，經(jīng)胸部X線、CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部周圍型病變，經(jīng)常規(guī)可曲支氣管鏡（以下簡稱“支氣管鏡” ）檢查，明確病變位于段支氣管開口以下者。全部病例最后均由病理學(xué)確診，確診所使用的方法包括支氣管鏡肺活檢及細(xì)胞學(xué)檢查、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡活檢、開胸探查、手術(shù)切除等。所有病理學(xué)結(jié)果由兩位有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師獨(dú)立做出診斷。

1.2 設(shè)備 支氣管鏡（BF-1T30、BF-1T240或BF-1T260，日本，奧林巴斯）；腔內(nèi)超聲主機(jī)（ENDOECHO EU-M2000，日本，奧林巴斯），超聲探頭驅(qū)動(dòng)器（MAJ-935，日本，奧林巴斯）；腔內(nèi)超聲探頭（UM-BS20-26R，外徑2.0 mm；UMDP20-25R，外徑2.5 mm，日本，奧林巴斯）。

1.3 支氣管內(nèi)超聲檢查方法[1]術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)支氣管鏡檢查。先在影像資料上確定病變的所在部位，常規(guī)局部麻醉后，支氣管鏡進(jìn)入病變所在的段支氣管，通過支氣管鏡活檢通道在管壁上注入普魯卡因凝膠，然后經(jīng)活檢通道送入超聲探頭，直至術(shù)者感覺有阻力。如探頭貼壁不佳，出現(xiàn)空氣干擾的偽像，可注入生理鹽水，或在探頭外加上水囊（MH-246R，日本，奧林巴斯）。連接支氣管內(nèi)超聲主機(jī)、探頭驅(qū)動(dòng)器和超聲探頭。驅(qū)動(dòng)器旋轉(zhuǎn)探頭產(chǎn)生360o實(shí)時(shí)垂直圖像。開始超聲掃描，同時(shí)術(shù)者緩慢、勻速將探頭往外拉出，觀察超聲圖像。所得圖像存于主機(jī)內(nèi)，完成掃描后即可進(jìn)行三維圖像重建和顯示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件分析。計(jì)量資料以Mean±SD表示，計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn)，如四格表內(nèi)期望頻數(shù)＜1，或者＞1/5格子的理論頻數(shù)＜5時(shí)，采用Fisher精確概率檢驗(yàn)法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶最后診斷及例數(shù)情況 我們共確診了47例惡性病變，另外還確診了31例良性病變，共78例病灶良惡性診斷明確者，男56例，女22例，年齡21歲-80歲，平均（58.01±13.20）歲，病灶最后診斷及例數(shù)見表1。

2.2 患者的病灶部位和病變的邊緣情況 考慮到超聲的距離和角度可能對(duì)圖像的影響，我們把共計(jì)78例患者的病灶部位和病變的邊緣作統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)情況見表2，結(jié)果顯示不同部位和角度對(duì)超聲的邊緣形態(tài)無影響。

2.3 病灶的大小和病灶的邊緣形態(tài)的關(guān)系 表3顯示了全部病例的病灶大小和病灶邊緣的關(guān)系，顯示病灶的大小與病灶的邊緣形態(tài)無影響。

2.4 病變性質(zhì)和邊緣形態(tài)的關(guān)系 通過惡性病變與良性病變邊緣形態(tài)的比較顯示，邊緣清晰是惡性病變的重要表現(xiàn)，同時(shí)顯示一定的診斷價(jià)值（表4）。

2.5 病灶性質(zhì)與外形關(guān)系 根據(jù)病灶的外形與病變的性質(zhì)比較，未發(fā)現(xiàn)超聲圖像的外形與病變性質(zhì)的相關(guān)關(guān)系（表5）。

2.6 EBUS相關(guān)的不良反應(yīng) 與正常的支氣管鏡操作相比，EBUS的操作約進(jìn)行10 min左右，未發(fā)現(xiàn)有關(guān)的并發(fā)癥，普魯卡因凝膠的使用可以達(dá)到良好的麻醉作用，同時(shí)有助提高影像的清晰度，可以推廣使用。

3 討論

支氣管內(nèi)超聲應(yīng)用的一個(gè)重要條件是圖像的分辨率明顯提高，可以把不同的組織形態(tài)清楚的和其微細(xì)結(jié)構(gòu)相對(duì)應(yīng)。惡性病變常有的一個(gè)清晰的邊緣圖像，與病變的高細(xì)胞密度有關(guān)[2]，盡管47例惡性病變中30例邊界清晰（63.8%），但也有17例邊界不清（36.2%），而良性病變也有邊緣清晰的病例，兩者有一定的重疊，但統(tǒng)計(jì)顯示清楚的EBUS圖像邊緣仍是獨(dú)立的診斷依據(jù)。

支氣管內(nèi)超聲圖像中病灶邊界的病理學(xué)基礎(chǔ)：良性腫瘤為膨脹性生長，惡性腫瘤多以膨脹性向周圍快速生長[3]，或?yàn)楦脖冢[瘤細(xì)胞覆蓋肺泡上皮細(xì)胞）生長、填充性（肺泡腔被腫瘤細(xì)胞填滿）生長。 周圍肺組織受壓產(chǎn)生薄層的肺萎陷帶，可能是瘤體與周圍肺組織界限清晰的原因之一，在超聲圖像上，低回聲的腫瘤與含氣的肺組織之間顯示清晰、整齊的邊界（圖1），術(shù)后大體標(biāo)本也可見假包膜形成，另外腫瘤組織密度明顯大于周圍的肺組織，使腫瘤組織與肺組織的聲阻抗差別明顯，這可能也是造成邊界清晰的另一原因[4]。

17例惡性病變邊界不清（36.2%），有報(bào)道[5]表明肺泡癌界限不清晰，同時(shí)病灶內(nèi)多可見支氣管氣相而漏診為良性病變或誤診。

表 1 病灶最后診斷及例數(shù)Tab 1 Final diagnosis of the lesions and No. of cases

表 2 病灶邊界與部位的關(guān)系Tab 2 Relationship between edge and position of the lesion

表 3 直徑≤3 cm和直徑＞3 cm病灶與邊界的關(guān)系Tab 3 Relationship between edge and lesion size of dia.≤3 cm and ＞3 cm

感染灶邊緣為正常含氣肺實(shí)質(zhì)與滲出液、炎癥細(xì)胞及其碎片、肺泡萎陷、肺泡間隔機(jī)化、纖維化組織對(duì)比形成[6]，炎性病灶累及肺間質(zhì)及肺泡壁，在擴(kuò)大的過程中，由于其周圍空間結(jié)構(gòu)給予的阻力不同，導(dǎo)致向外伸展的速度不一，邊界顯示呈“波浪狀”、“階梯樣”、“鋸齒狀”、“星芒狀”等征象（圖2）為其特點(diǎn)。良性病變大多表現(xiàn)為邊界不清。炎性假瘤多顯示為邊界欠清晰，肺膿瘍、結(jié)核瘤等良性病變多顯示為邊界清晰。經(jīng)活檢及手術(shù)證實(shí)周圍有纖維組織被膜，應(yīng)引起重視。

病灶大小和部位對(duì)邊界的影響，從表3可見，邊界顯示是否清晰不受病灶大小的影響，能否顯示邊界與病灶本身是否有邊界及探頭所在位置相關(guān)，當(dāng)探頭位于病灶內(nèi)時(shí)更能清晰顯示病灶邊界[7]，有些病灶邊界顯示不完整，可能與20 MHz的高頻探頭穿透力有限有關(guān)，在條件好的情況下最大深度為5 cm，但由于聲波的衰減或偽影的干擾，病灶遠(yuǎn)離探頭部分往往顯示不清。從表2可見，病變部位不同對(duì)能否清晰顯示病灶邊界無影響。

表 4 病灶性質(zhì)與邊界關(guān)系（例/百分比）Tab 4 Relationship between lesion property and edge (n/%)

圖 1 男，74歲，右B3占位，小細(xì)胞肺癌，邊界清晰Fig 1 Male, 74Y, Right B3 lesion, small cell lung cancer, edge was clear

表5 病灶性質(zhì)與外形關(guān)系（例/百分比）Tab 5 Relationship between lesion property and shape (n/%)

圖 2 肺炎，邊界不清，星芒征Fig 2 Pneumonia, edge was unclear, demonstrated star sign

惡性腫瘤多顯示為類圓形，但肺膿瘍、肺曲菌病、肺炎亦可顯示為類圓型，病灶外形良惡性無明顯差異。雖然形態(tài)特征對(duì)肺部周圍型結(jié)節(jié)性病灶性質(zhì)的判斷有一定的意義，但良、惡性結(jié)節(jié)性病變的形態(tài)及邊緣輪廓的特征相互交叉重疊，僅依據(jù)形態(tài)特征推斷肺周圍型結(jié)節(jié)性病灶的性質(zhì)尚存有一定的局限性，可能與良性病變侵及肺間質(zhì)向外伸展速度不均一、周圍組織牽拉等存在因素有關(guān)，尤應(yīng)注意結(jié)合超聲影像的其它征象，綜合評(píng)價(jià)診斷意義[8]。

盡管我們的研究顯示EBUS圖像邊緣清晰是惡性病變的一個(gè)特征，對(duì)惡性病變有一定的診斷價(jià)值，但應(yīng)用單一指標(biāo)進(jìn)行診斷確實(shí)存在一定的局限性，而根據(jù)多個(gè)圖像特征進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)無疑有較大的意義，我科現(xiàn)探索使用多個(gè)指標(biāo)的綜合模擬診斷，與病理的符合率大大提高，如增加研究的深度，的確有望達(dá)到“顯微超聲掃描”的診斷目的[9]。