孫加源 韓寶惠 張儉 趙珩 戚大江 沈潔 顧愛琴

超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA）是2002年開始研發(fā)的新技術(shù)[1]，2007年即已被美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）和美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians, ACCP）肺癌指南推薦為肺癌術(shù)前評(píng)估的重要工具[2,3]。EBUS-TBNA的主要適應(yīng)癥是：①肺癌患者淋巴結(jié)（lymph node, LN）分期；②診斷肺內(nèi)腫瘤；③診斷不明原因的肺門和/或縱隔LN腫大；④診斷縱隔腫瘤[1]。EBUS-TBNA在2008年引入中國并投入臨床使用，我院于2009年6月引進(jìn)該項(xiàng)設(shè)備和技術(shù)，研究者在完成5例學(xué)習(xí)曲線訓(xùn)練后，于2009年7月10日-2010年2月24日共行EBUSTBNA檢查95例，其中經(jīng)病理學(xué)檢查和臨床隨訪驗(yàn)證新發(fā)肺癌患者60例。我們對(duì)EBUS-TBNA在肺癌原發(fā)灶及LN轉(zhuǎn)移診斷的作用和安全性進(jìn)行了初步研究，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組患者60例，男46例，女14例；年齡36歲-84歲，平均60.03歲。其中門診患者18例，住院患者42例。病例選擇：患者胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔/肺門LN腫大（≥1 cm）和/或位于氣管或支氣管周圍的胸內(nèi)腫塊。患者同意進(jìn)行EBUS-TBNA檢查，無相關(guān)禁忌癥。

1.2 EBUS-TBNA操作 手術(shù)前至少6 h禁食禁水，操作前建立靜脈通路，杜冷丁25 mg-50 mg肌注，力月西2 mg-5 mg靜脈推注，2%利多卡因經(jīng)口滴注，加用7%利多卡因3噴-5噴。先經(jīng)口行普通支氣管鏡檢查，然后使用搭載電子凸陣掃描的超聲支氣管鏡（BF-UC260F-OL8, Olympus Ltd,Tokyo, Japan）檢查目標(biāo)LN和周圍血管，LN檢查根據(jù)國際分期系統(tǒng)[4]。超聲頂端安放水囊，掃描頻率7.5 MHz，超聲影像的加工通過超聲圖像處理裝置（EU-C60, Olympus Ltd），凍結(jié)超聲圖像的情況下記錄目標(biāo)LN直徑，使用22號(hào)穿刺吸引針（NA-201SX-4022, Olympus Ltd）在實(shí)時(shí)超聲指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺吸引，確認(rèn)穿刺針進(jìn)入靶區(qū)后，來回移動(dòng)穿刺針進(jìn)行抽吸。穿刺之前啟用多普勒功能排除穿刺針穿入血管。推薦目標(biāo)LN和腫塊進(jìn)行3次穿刺。如能拿到組織標(biāo)本，2次穿刺可滿足需要，并未采取現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)方法進(jìn)行檢測。細(xì)胞學(xué)涂片檢查由同一位有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生盲法完成，得到的組織學(xué)標(biāo)本固定在福爾馬林液中，石蠟包埋制成切片后行組織學(xué)檢查。

1.3 TBNA結(jié)果判斷 TBNA涂片中如果可見多個(gè)淋巴細(xì)胞團(tuán)，認(rèn)為TBNA穿刺到LN；如未見到淋巴細(xì)胞，認(rèn)為穿刺到腫塊；如果為大量紅細(xì)胞或有核細(xì)胞很少，則認(rèn)為TBNA穿刺失敗。TBNA涂片中見到明確的惡性腫瘤細(xì)胞，即使不能區(qū)別類型或分化程度，均認(rèn)為TBNA結(jié)果陽性；涂片中見到高度可疑的惡性腫瘤細(xì)胞時(shí)，如果患者臨床表現(xiàn)高度懷疑肺癌，或其它組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證明為肺癌，則也認(rèn)為TBNA結(jié)果陽性，否則判斷為陰性；每例患者任何一個(gè)部位TBNA結(jié)果陽性，則認(rèn)為TBNA結(jié)果總結(jié)果陽性；全部部位TBNA結(jié)果陰性，則認(rèn)為TBNA總結(jié)果陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 EBUS-TBNA的診斷結(jié)果通過開胸手術(shù)、縱隔鏡、胸腔鏡等其它病理學(xué)檢查或臨床隨訪驗(yàn)證，患者根據(jù)相應(yīng)的檢查結(jié)果進(jìn)行治療。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)定義計(jì)算敏感性、特異性。應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床診斷結(jié)果 60例肺癌患者中，非小細(xì)胞肺癌49例：低分化癌12例，鱗癌16例，腺癌21例；小細(xì)胞癌8例；低分化伴小細(xì)胞癌3例。

2.2 穿刺結(jié)果 60例患者共穿刺112組LN（2R組5例次，4R組28例次，4L組10例次，7組34例次，10L組5例次，10R組9例次，11L組4例次，11R組12例次，12R組4例次，12L組1例次），肺內(nèi)腫塊11例（右上肺腫塊8例次，右下肺腫塊3例次），每個(gè)部位共進(jìn)行1次-4次穿刺，平均1.98次（表1）。

表 1 60例實(shí)時(shí)EBUS-TBNA患者穿刺縱隔/肺門LN和肺內(nèi)腫塊的位置和結(jié)果Tab 1 Results of real-time EBUS-TBNA in 60 patients with mediastinal/hilar lymph nodes and intrapulmonary masses by location

圖 1 EBUS-TBNA診斷63歲患者右上葉低分化肺癌LN轉(zhuǎn)移。1-1-1-5：胸部CT示LN增大（從左至右依次為7、10R、11R、2R、4R組LN）；1-6-1-10：EBUS定位和測量LN（從左至右依次為7、10R、11R、2R、4R組LN）；1-11-1-15：EBUS-TBNA目標(biāo)LN（從左至右依次為7、10R、11R、2R、4R組LN），穿刺針（箭頭所指方向）在穿刺部位內(nèi)實(shí)時(shí)穿刺；1-16-1-20：目標(biāo)LN TBNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果證實(shí)為低分化癌（HE, ×20）（從左至右依次為7、10R、11R、2R、4R組LN）；1-20-1-25：目標(biāo)LN TBNA組織學(xué)結(jié)果證實(shí)為低分化癌（HE, ×20）（從左至右依次為7、10R、11R、2R、4R組LN）。Fig 1 Poorly differentiated lung cancer with LNs metastasis diagnosed by EBUS-TBNA in a 63-year-old patient with lung cancer of the right upper lobe. 1-1-1-5: Chest CT shows enlarged LNs (7,10R, 11R, 2R, 4 R from left to right); 1-6-1-10: Localization and measurement of LNs (7,10R, 11R, 2R, 4R from left to right) by EBUS; 1-11-1-15: EBUS-TBNA of LNs（7, 10R, 11R, 2R, 4R from left to right) with a needle (arrow) within the aspiration site; 1-16-1-20: TBNA cytological results of LNs（7, 10R, 11R, 2R, 4R from left to right) demonstrated poorly-differentiated cancer (HE, ×20); 1-20-1-25: TBNA tissue specimens of LNs（7, 10R, 11R, 2R, 4R from left to right) indicated poorly-differentiated cancer (HE,×20).

60例患者中54例（90%）通過TBNA獲得組織學(xué)證據(jù)，其中42例具有明確診斷的意義。60例肺癌患者通過EBUS-TBNA共診斷58例（其中非小細(xì)胞肺癌48例：低分化12例，鱗癌16例，腺癌20例；小細(xì)胞癌7例，低分化合并小細(xì)胞癌3例 （代表病例見圖1-圖4）。

2.3 結(jié)果分析 在60例患者中，58例肺癌患者中通過EBUSTBNA明確診斷，假陰性2例，敏感性為96.67%，特異性為100%。

2.4 并發(fā)癥觀察 患者均能很好耐受操作，除外3例患者因術(shù)中咳嗽難以控制，未能充分進(jìn)行檢查。操作過程中除內(nèi)窺鏡觀察到穿刺點(diǎn)少許出血外，未發(fā)現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、縱隔大血管破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

超聲支氣管鏡（endobronchail ultrasound, EBUS）是一種在支氣管鏡前端安裝超聲探頭的設(shè)備，結(jié)合專用的吸引活檢針，可以在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下行經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration, TBNA），搭載的電子凸陣掃描的彩色能量多普勒同時(shí)可以幫助確認(rèn)血管的位置，防止誤穿血管。穿刺吸引針的外徑為22 G，在部份病例可以獲得組織樣品，具有安全、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。

圖 2 EBUS-TBNA診斷 51歲患者右下葉鱗癌LN轉(zhuǎn)移。2-1-2-2：胸部CT示LN增大（從左至右依次為7、4R組LN)；2-3-2-4：EBUS定位和測量LN（從左至右依次為7、4R組LN)；2-5-2-6：EBUS-TBNA目標(biāo)LN（從左至右依次為7、4R組LN)，穿刺針在穿刺部位內(nèi)實(shí)時(shí)穿刺；2-7-2-8：目標(biāo)LN TBNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果證實(shí)為鱗癌（HE, ×20）（從左至右依次為7、4R組LN）；2-9-2-10：目標(biāo)LN TBNA組織學(xué)結(jié)果證實(shí)為鱗癌（HE, ×20）（從左至右依次為7、4R組LN）。SVC：上腔靜脈。Fig 2 Squamous cell lung carcinoma with LNs metastasis diagnosed by EBUS-TBNA in a 51-year-old patient with lung cancer of the right lower lobe. 2-1-2-2: Chest CT shows enlarged LNs (7, 4R from left to right); 2-3-2-4: Localization and measurement of LNs (7, 4R from left to right) by EBUS; 2-5-2-6: EBUS-TBNA of LNs (7, 4R from left to right)with a needle within the aspiration site; 2-7-2-8: TBNA cytological results of LNs (7, 4R from left to right) demonstrated squamous cell carcinoma (HE, ×20); 2-9-2-10: TBNA tissue specimens of LNs (7, 4R from left to right) indicated squamous cell carcinoma (HE, ×20). SVC :superior vena cava.

圖 3 EBUS-TBNA診斷56歲患者右肺腺癌。3-1-3-2：胸部CT示右上肺腫塊和11R LN融合；3-3：EBUS定位和測量右上肺腫塊；3-4：EBUS-TBNA右上肺腫塊，穿刺針在穿刺部位內(nèi)實(shí)時(shí)穿刺；3-5：右上肺腫塊TBNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果證實(shí)為腺癌（HE, ×20）；3-6：右上肺腫塊TBNA組織學(xué)結(jié)果證實(shí)為腺癌（HE, ×20）。Fig 3 Lung adenocarcinoma diagnosed by EBUS-TBNA in a 56-yearold patient with lung cancer of the right lung. 3-1-3-2: Chest CT shows a right-upper lung mass coalesced with 11R LN; 3-3:Localization and measurement of right-upper lung mass by EBUS;3-4: EBUS-TBNA of right-upper lung mass with a needle within the aspiration site; 3-5: TBNA cytologicl results of right upper lung mass demonsted adenocarcinoma (HE, ×20); 3-6: TBNA tissue specimens of right upper lung mass indicated adenocarcinoma (HE, ×20).

圖 4 EBUS-TBNA診斷69歲患者縱隔型小細(xì)胞肺癌。4-1-4-4：胸部CT示LN增大（從左至右依次為10L、7、4R、10R組LN）；4-5-4-8：EBUS定位和測量LN（從左至右依次為10L、7、4R、10R組LN）；4-9-4-12：EBUS-TBNA LN（從左至右依次為10L、7、4R、10R組LN），穿刺針在穿刺部位內(nèi)實(shí)時(shí)穿刺；4-13-4-16：目標(biāo)LN TBNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果證實(shí)為小細(xì)胞癌（HE, ×20）（從左至右依次為10L、7、4R、10R組LN）；4-16-4-20：目標(biāo)LNTBNA組織學(xué)結(jié)果證實(shí)為小細(xì)胞癌（HE, ×20）（從左至右依次為10L、7、4R、10R組LN）。Fig 4 Mediastinal small cell lung carcinoma with LNs involved diagnosed by EBUS-TBNA in a 69-year-old patient. 4-1-4-4: Chest CT shows enlarged LNs (10L, 7, 4R, 10R from left to right); 4-5-4-8: Localization and measurement of LNs (10L, 7, 4R, 10R from left to right) by EBUS; 4-9-4-12: EBUS-TBNA of LNs (10L, 7, 4 R,10R from left to right) with a needle within the aspiration site; 4-13-4-16: TBNA cytological results of LNs(10L, 7, 4R, 10R from left to right) demonstrated small cell lung carcinoma (HE, ×20); 4-16-4-20: TBNA tissue specimens of LNs (10L, 7, 4R, 10R from left to right) indicated small cell lung carcinoma (HE, ×20).

Yasufuku報(bào)道[5]應(yīng)用EBUS-TBNA對(duì)70例患者縱隔和肺門LN進(jìn)行穿刺，區(qū)分良惡性縱隔LN的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為95.7%、100%和97.1%；Herth報(bào)道[6]502例縱隔或肺門LN腫大患者，經(jīng)EBUS-TBNA穿刺572枚LN，診斷敏感性為94%、特異性為100%、陽性預(yù)測值為100%，無并發(fā)癥出現(xiàn)；有研究[7]表明EBUS-TBNA診斷肺癌的平均敏感性為90%、假陰性率為20%。傳統(tǒng)TBNA根據(jù)CT定位進(jìn)行盲穿，結(jié)果變動(dòng)較大，我們既往的一項(xiàng)回顧性研究[8]提示傳統(tǒng)TBNA診斷肺癌的敏感性為61.11%，而本研究中EBUS-TBNA診斷肺癌的敏感性為96.67%，高于傳統(tǒng)TBNA，相似的結(jié)果見于李等[9]的研究中。

本研究EBUS-TBNA對(duì)肺癌診斷敏感性為96.67%，結(jié)果類似采用快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)配合診斷的研究[5]。其中假陰性的2例患者中1例為LN較大，中央有壞死，僅穿刺1次獲得組織后即停止穿刺，假陰性的原因考慮主要為穿刺次數(shù)不夠，已有研究顯示在無快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)的配合下，在判斷LN轉(zhuǎn)移時(shí)，需要最少3次穿刺，除非得到足夠的組織，在這樣的病例中，2次穿刺亦可。采取上述原則，穿刺的敏感性可以達(dá)到91%-95%，陰性預(yù)測值為96%-97%[10]。另外1例患者可能與定位不準(zhǔn)、穿刺針并未準(zhǔn)確穿入轉(zhuǎn)移的LN或LN的轉(zhuǎn)移部位有關(guān)。

根據(jù)我們學(xué)習(xí)曲線的經(jīng)驗(yàn)，在最初的30例EBUSTBNA進(jìn)行檢查的患者中， EBUS-TBNA對(duì)肺癌診斷敏感性為86.96%，陰性預(yù)測率為70%，結(jié)果類似國外同類包括學(xué)習(xí)曲線過程的研究[11-14]。其中假陰性的3例患者全部在前5例行EBUS-TBNA操作的患者中，假陰性的病例原因考慮主要為穿刺次數(shù)不夠。我們認(rèn)為在操作5例之后應(yīng)該獲得不低于90%的診斷肺癌的陽性率。有研究[14]報(bào)道對(duì)胸外科醫(yī)生而言，在經(jīng)過10例的訓(xùn)練之后，敏感性可以從50%上升到96%。術(shù)者盡管為肺內(nèi)科醫(yī)生，但具有熟練使用常規(guī)氣管鏡并且進(jìn)行過30例左右的傳統(tǒng)TBNA操作經(jīng)驗(yàn)，所以可以獲得較高的陽性率。

EBUS-TBNA相對(duì)安全，能耐受纖支鏡檢查的患者基本能耐受該項(xiàng)檢查，并發(fā)癥較低。我們的一項(xiàng)薈萃分析研究[15]表明在總計(jì)11項(xiàng)研究入選的1 299例患者中，僅2例慢性阻塞性肺病患者出現(xiàn)了并發(fā)癥（0.15%），分別為氣胸和術(shù)中低氧，1例進(jìn)行了胸部置管引流排氣，1例術(shù)后很快從低氧血癥中恢復(fù)。我們的體會(huì)是術(shù)中主要并發(fā)癥為穿刺點(diǎn)少許出血，一般無需處理或局部應(yīng)用腎上腺素處理即可。較嚴(yán)重的潛在并發(fā)癥為氣胸、縱隔氣腫、大血管出血等，很少出現(xiàn)，輕者無需處理，重者胸腔積氣引流或請(qǐng)外科協(xié)同處理。

EBUS-TBNA微創(chuàng)、安全，可在局部麻醉下操作，在門診進(jìn)行，簡便經(jīng)濟(jì)，并發(fā)癥少，且對(duì)肺癌診斷符合率較高，是診斷氣管旁及縱隔病變安全、有效的方法， 同時(shí)對(duì)肺癌的準(zhǔn)確分期以及治療方案的制定有著非常重要的作用。