丁燕 南娟 翻譯 劉謙 校對

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉(zhuǎn)移與腫瘤微環(huán)境重點實驗室

前言

之前，可曲支氣管鏡的使用受到內(nèi)鏡視野范圍的限制。支氣管內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound,EBUS）是創(chuàng)新性的，它將內(nèi)鏡專家的視野延伸至氣道壁外，并使氣道旁及支氣管周圍結構的活檢成為可能?？v隔和肺門淋巴結以及中央型胸部腫瘤為該項技術的理想靶標。經(jīng)支氣管超聲引導針吸活檢（endobronchial ultrasound guided tranbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA）支氣管鏡是在專用可曲支氣管鏡上安置有一微型線性超聲探頭，以便實現(xiàn)實時的TBNA活檢。這一設計進一步提高了診斷率。

該綜述旨在描述EBUS-TBNA的技術現(xiàn)狀，并評價其在肺癌中作為診斷及分期方法的作用?？v隔淋巴結的取樣可進行組織學診斷并同時對疾病進行分期，而無需對原發(fā)腫瘤進行活檢。因此，很難將診斷從分期中分離出來?，F(xiàn)已發(fā)表的大多數(shù)資料聚焦非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC），而小細胞肺癌的數(shù)據(jù)相對較少。

EBUS-TBNA的技術現(xiàn)狀

EBUS支氣管鏡的插入端外徑為6.9 mm，頂端外徑為6.7 mm，明顯大于標準的可曲支氣管鏡。因此，需使用經(jīng)口腔插管法，而非經(jīng)鼻插管法。內(nèi)鏡的觀察視角為35度（斜角），移動支氣管鏡可使操作者的觀察視角得到補償。插管時應特別注意，當探頭到達聲門下區(qū)域時通常僅可看到聲帶前端。由于內(nèi)鏡視野有限且傾斜，通常支氣管檢查會受限。因此，為了完成對整個氣道的檢查，亦需要進行標準的支氣管鏡檢查。7.5 MHz超聲傳感器為凸型，具有與支氣管鏡長軸平行的50度的扇形視野，可探查深度為20 mm-50 mm。支氣管鏡具有一個可容納專用活檢針的內(nèi)徑為2.0 mm的操作通道。穿刺針大小為21 G或22 G。穿刺針的頂端具有多個小凹痕，以增強超聲回音。

支氣管插管后，EBUS-TBNA探頭被置于目標淋巴結或氣管旁腫瘤的適宜位置。探頭可彎曲以與氣道壁接觸，然后在旋轉(zhuǎn)過程中輕柔后退。通常，使用注入生理鹽水的氣囊以利于接觸（圖1）。然而，若氣道粘膜表面與探頭接觸良好，并非必須使用氣囊。淋巴結與腫瘤為等回聲（灰色），而血管無回聲（黑色；圖2）。亦可采用彩色多普勒進行區(qū)分。

Fig 1 A: EBUS-TBNA scope with balloon deflated. B: EBUS-TBNA scope with balloon inflated with 1-2 mL of saline.Reprinted with permission from the copyright holder ?Tianjin Lung Cancer Institute and Blackwell Publishing Asia Pty. Ltd圖 1 A: 氣囊內(nèi)未注入生理鹽水時的EBUS-TBNA支氣管鏡；B: 氣囊內(nèi)注入1 mL-2 mL生理鹽水時的EBUS-TBNA支氣管鏡。本圖得到版權所有者?天津市肺癌研究所和Wiley-Blackwell復制許可

Fig 2 Right paratracheal lymph node seen as a rounded isoechoic i.e.grey structure (white arrow) with the superior vena cava seen as a linear anechoic i.e. black structure deep to it (yellow arrow).Reprinted with permission from the copyright holder ?Tianjin Lung Cancer Institute and Blackwell Publishing Asia Pty. Ltd圖 2 右氣道旁淋巴結呈現(xiàn)圓形的等回聲，如，灰色結構（白色箭頭），上腔靜脈呈現(xiàn)線性無回聲，如，灰色結構（黃色箭頭）。本圖得到版權所有者?天津市肺癌研究所和Wiley-Blackwell復制許可

Fig 3 Real-time EBUS-TBNA with hyperechoic i.e. white needle (white arrow) within a lymph node Reprinted with permission from the copyright holder ?Tianjin Lung Cancer Institute and Blackwell Publishing Asia Pty. Ltd圖 3 淋巴結內(nèi)的實時EBUS-TBNA呈現(xiàn)高回聲，如，白色穿刺針（白色箭頭）本圖得到版權所有者?天津市肺癌研究所和Wiley-Blackwell復制許可

Fig 4 A: Safety catch on dedicated TBNA needle (white arrow). B: Needle in full extension with catch in place. C: Needle in full extension with catch released.Reprinted with permission from the copyright holder ?Tianjin Lung Cancer Institute and Blackwell Publishing Asia Pty. Ltd圖 4 A: 專用TBNA穿刺針（白色箭頭）的安全鉤扣；B：鉤扣在原位時完全展開的穿刺針；C：鉤扣釋放時完全展開的穿刺針。本圖得到版權所有者?天津市肺癌研究所和Wiley-Blackwell復制許可

應用多普勒測定淋巴結的血管抵抗性指標的初步資料亦已出現(xiàn)[1]。由于新生血管較多，惡性淋巴結的抵抗性指標似乎更高。提示淋巴結惡性另一些特征包括：體積增大、圓形、內(nèi)部的不均一性以及淋巴結結構的改變。當淋巴結結構改變時，正常情況下呈現(xiàn)高回聲中心陰影的肺門淋巴結消失。

目標淋巴結或腫瘤一經(jīng)確定，即可實施實時TBNA。實時指導下“猛刺術”（jabbing技術）用于TBNA之前，將針鞘向前推進以使其在內(nèi)鏡圖像中可被觀察到（圖3）?！懊痛绦g”為當操作者將穿刺針推進組織中時，助手應將支氣管鏡固定于患者口部。一旦TBNA穿刺針進入目標區(qū)內(nèi)，在移動穿刺針以針吸活檢之前，搖動穿刺針的口針以去除氣道內(nèi)的異物。在移動穿刺針約30 s后通過注射器進行抽吸。穿刺針的深度受位于一側(cè)的鉤扣的限制（圖4）。若不打開鉤扣，穿刺的深度為17 mm。然而，去除這一限制后，穿刺可達粘膜下36 mm，達到更深的病灶。

除主動脈-肺動脈（站5）、主動脈下（站6）、食管周圍（站8）以及肺韌帶（站9）淋巴結外，EBUSTBNA支氣管鏡可到達大多數(shù)的縱隔及肺門淋巴結。對于NSCLC的縱隔取樣，推薦每一站淋巴結做3次細胞學穿刺。若獲得了足夠的芯樣，2次取樣即可[2]。首先從最高站的對側(cè)淋巴結取樣，取樣順序為N3、N2，最后為N1淋巴結。這可防止由于先前取樣造成的穿刺針污染而使疾病分期增高。另外，在每一站淋巴結可使用新的針頭，但這會使成本增加。

NSCLC縱隔分期的現(xiàn)行指南

NSCLC的治療選擇由疾病的分期決定。轉(zhuǎn)移性N2或N3縱隔淋巴結腫大不宜選擇手術切除，而應選擇化放療[3]。無創(chuàng)分期通常是對這些患者進行評估的開始。

計算機斷層（computed tomography, CT）掃描可提供肺癌的解剖學情況。然而，其識別縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移的總敏感性和特異性分別為51%和85%[4]。正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography, PET）更為精確，其敏感性和特異性分別為74%和85%[4]。這些無創(chuàng)檢查的陽性預測值得不確定意味著明確治療前對縱隔異常的組織學檢查必須持謹慎態(tài)度。唯一的例外可能是X線檢查為廣泛性縱隔浸潤的患者，提示不可切除的疾病[4]。因此，美國胸科醫(yī)師協(xié)會循證臨床實踐指南推薦，不論PET掃描結果為陽性或陰性，伴有彌散性縱隔淋巴結的患者均應進行淋巴結轉(zhuǎn)移的組織學證實[5]。

縱隔鏡已被認為是組織學分期的參考標準。該方法的總的診斷敏感性為80%，假陰性率為10%[5]。盡管縱隔鏡易于對隆突前及氣管旁病灶進行取樣，但在對氣管后及縱隔下淋巴結站進行取樣時存在很多限制。其亦為一種需全身麻醉的有創(chuàng)方法，據(jù)報道其并發(fā)癥的發(fā)生率為2%-3%[6]。而且，2001年臨床實踐調(diào)查顯示僅27%的肺癌患者采用縱隔鏡檢查進行術前分期[7]。在采用縱隔鏡檢查的患者中，僅47%患者的淋巴組織為病理學診斷提供了證據(jù)，提示活檢標本并非淋巴結站的標本[7]。這些警示信息提示需要一種引導的且簡單易行的縱隔分期方法。因此，現(xiàn)行指南推薦，根據(jù)現(xiàn)有的設備和專家，縱隔鏡檢查或穿刺技術均可作為縱隔有創(chuàng)分期的合理方法[4]。穿刺技術包括傳統(tǒng)的TBNA、EBUS-TBNA、內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound, EUS）以及經(jīng)胸壁針吸活檢。

EBUS-TBNA在縱隔分期中的應用

EBUS-TBNA在肺癌中的總的診斷敏感性為88%-90%，特異性為100%。然而，其假陰性率較高，約為20%[5,8]。假陰性率由納入?yún)R總分析的各項研究所涉及的惡性腫瘤的高發(fā)病率引起。受試者工作特征曲線面積在0.99以下時，EBUS-TBNA測試效果較好[8]。其診斷率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)盲法TBNA[9]。研究表明，與無創(chuàng)方法如CT、PET或CT/PET相比，EBUS-TBNA可導致超過25%的患者的淋巴結分期升高或降低[10]。現(xiàn)有文獻共報道了2 500余例病例，其中多數(shù)文獻的目的是對腫大淋巴結進行病理分期（表1）。已有數(shù)據(jù)的聯(lián)合分析受惡性腫瘤不同的發(fā)病率、目標淋巴結的大小、術前顯像如PET的使用、穿刺的次數(shù)、內(nèi)鏡專家的水平以及現(xiàn)場細胞學檢查獲得情況的影響。而且，所列出的20項研究中的9項研究共涉及1 400余例患者，該9項研究由兩個專家合作組實施：來自海德堡/波士頓的Herth/Ernst等[11-15]以及來自日本的Yasafuku/Nakajima等[16-19]。

EBUS-TBNA得出確切診斷的能力與惡性腫瘤的發(fā)病率有關（表1）。陰性活檢須經(jīng)縱隔鏡、外科淋巴結取樣或臨床隨訪證實，以彌補該技術陰性預測值的局限。因此，NSCLC的有創(chuàng)分期指南推薦源自穿刺技術（包括EBUS）的陰性活檢結果須經(jīng)縱隔鏡進一步證實[5]。

一項以外科切除作為金標準的比較研究發(fā)現(xiàn)，實時EBUS-TBNA與經(jīng)頸縱隔鏡檢查在敏感性方面具有相同的診斷率[13]。這項“頭對頭”（head-to-head）研究受一事實的限制：所有活檢的淋巴結均腫大（10 mm-20 mm）。非腫大淋巴結是否可得到相似的數(shù)據(jù)仍需證實。對淋巴結腫大≤10 mm或PET檢查為陰性的影像學檢查正常的縱隔進行組織學分期是可行的，其敏感性接近90%[12,13]。這些數(shù)據(jù)可能提示，與目前廣泛開展的靶向取樣相比，系統(tǒng)分期是可行的。然而，鑒于EBUS-TBNA通常在中度鎮(zhèn)靜的情況下實施，而這兩項研究為專家在全身麻醉狀態(tài)下實施，故這些數(shù)據(jù)的廣泛適用性尚不明確。但EBUS可能會識別出CT未能顯像的腫大淋巴結[20]。

據(jù)報道，即使未進行快速的現(xiàn)場細胞學檢查，實時EBUS-TBNA的診斷率仍＞90%[11]。如可進行現(xiàn)場細胞學檢查，適量的淋巴細胞（＞40/每功率場）或黑色素巨噬細胞為淋巴結取樣充足的標志[21]。如疑似為淋巴瘤或肉芽腫，現(xiàn)場細胞學檢查也可指導TBNA針吸活檢后的進一步檢查，如流式細胞術或微生物培養(yǎng)[22]。

EBUS-TBNA在診斷鱗癌（敏感性為85.7%）與腺癌（敏感性為90%）方面無明顯差別[23]。專用22 G EBUSTBNA穿刺針獲取的樣本足以進行遺傳學及分子分析（如，表皮生長因子受體突變）[24,25]。該信息可指導制定生物制劑如吉非替尼的治療計劃。據(jù)報道，EBUSTBNA用于聯(lián)合化療后縱隔再分期的效果并不理想，診斷敏感性僅為76%，陰性預測值為20%[26]。因此，分期方案通常涉及用于初始分期的針吸活檢以及再分期的縱隔鏡檢查。

EBUS-TBNA與經(jīng)食管EUS引導的針吸活檢聯(lián)合可實現(xiàn)縱隔的完全分期，并可到達任一技術本身均不可到達的淋巴結站。EUS可到達主動脈肺動脈（站5）、食管周圍（站8）以及肺韌帶（站9）淋巴結站，而EBUS-TBNA均不可到達。EBUS更易于到達氣道旁和肺門淋巴結站，而EUS可靶向作用于下縱隔淋巴結以及腎上腺轉(zhuǎn)移灶。EUS在縱隔分期中的總診斷敏感性為84%[5]，而據(jù)報道，EBUS與EUS聯(lián)合的診斷敏感性為93%-94%[9,27]。然而，該聯(lián)合分期的主要缺點為胃腸病專家和肺臟專家需協(xié)同操作。熟練掌握這兩項技術的內(nèi)鏡專家極少。為了克服這一難題，目前通過使用EBUS支氣管鏡而開展經(jīng)食管針吸活檢實屬創(chuàng)舉[28]。通過單個探頭，先實施EBUS-TBNA而后實施經(jīng)食管EBUS-TBNA可完成分期。

EBUS-TBNA可成功獲取位于氣道旁及支氣管周圍區(qū)域的原發(fā)腫瘤的活檢標本，診斷敏感性為82%-94%[29,30]。若肺組織無充氣，超聲很容易將腫瘤識別為軟組織結構。該技術與淋巴結取樣相似，尤其有助于診斷未累及氣道的中央型腫瘤。

EBUS-TBNA在其它疾病診斷中的應用

一項單一回顧性研究顯示EBUS-TBNA對臨床疑似的淋巴瘤患者的診斷敏感性為91%[31]。在診斷非干酪性肉芽腫性炎癥時，EBUS-TBNA對結節(jié)病的診斷率為83%-94%[32-36]。一項隨機對照試驗顯示EBUS-TBNA較標準TBNA更為有效[35]。除肺癌外，如組織學分析需要更大的組織標本，可通過EBUS探頭插入一個1.5 mm的活檢鉗，經(jīng)由穿刺針穿刺使其穿過氣道壁。這樣可獲得縱隔病灶的實時活檢[35]。

表 1 EBUS-TBNA對疑似肺癌患者縱隔及肺門淋巴結取樣的診斷敏感性及明確的組織學診斷率Tab 1 Diagnostic sensitivity and definitive histological yield of EBUS-TBNA sampling of mediastinal and hilar lymph nodes in patients with suspected lung cancer

EBUS-TBNA服務的建立

EBUS相關的培訓包括圖像判讀、超聲處理控制按鈕的使用、內(nèi)鏡及超聲視野的定位以及TBNA技術。胸外科解剖學知識及基本可曲支氣管鏡的熟練應用為先決條件。目前尚無有關EBUS-TBNA練習的監(jiān)督次數(shù)的指南。然而，數(shù)據(jù)表明僅10次操作后，診斷的正確率可由50%提升至96%[38]。對于腫大縱隔淋巴結的靶向取樣來說，10次訓練即可，然而掌握非腫大淋巴結的完全分期和系統(tǒng)取樣可能需要更長時間。另一項研究顯示經(jīng)過僅50次操作后診斷正確率即達高峰[39]。

EBUS-TBNA直接相關的并發(fā)癥較為罕見。據(jù)報道，伴有潛在慢性阻塞性肺疾病的患者可發(fā)生氣胸，需植入胸管[40]。其它情況下僅會出現(xiàn)一些輕微的并發(fā)癥：焦慮、咳嗽以及穿刺部位的短暫出血[16,41]。由于可通過小心地穿過肺動脈進行活檢，所以不慎穿刺血管而導致出血的風險很小[42]。

當支氣管鏡經(jīng)過口咽部時，TBNA穿刺針可能會被共生物污染。這可能會引起肺、縱隔或心包的感染[43]。研究認為，當TBNA穿刺針被完全展開（36 mm）時，風險可能增加[43]。在這一深度，無法通過超聲清晰地看到穿刺針的頂端。然而，菌血癥的發(fā)生風險與常規(guī)支氣管鏡相似，且并無證據(jù)支持常規(guī)使用預防性抗生素[44]。

EBUS可為內(nèi)鏡檢查提供充分的時間，且可在中度鎮(zhèn)靜情況下進行操作。據(jù)報道，在熟練操作的情況下，利用EBUS-TBNA對靶向淋巴結的取樣平均需12.5 min（8 min-21 min）[11]。然而，進行完全縱隔分期可能會需要更長時間。

使用活檢穿刺針對經(jīng)導管進行穿刺時可能會損傷支氣管鏡。實施TBNA前通過內(nèi)鏡視野觀察針鞘可預防該損傷。需要強調(diào)的另外一些問題為，培訓內(nèi)鏡專業(yè)人員重新學習EBUS支氣管鏡并在操作過程中提供幫助。在移去氣囊時，尖銳的指甲很容易劃傷敏感的超聲傳感器。在服務建立之前，需權衡設備及一次性物品的補償與消耗。

結論

研究已證實，EBUS-TBNA在獲取肺癌患者的組織學標本方面具有較高的診斷率。作為診斷方法，其不失為中央型氣管周圍腫瘤及縱隔淋巴結腫大患者的理想選擇。無需電離輻射消毒即可“透過氣管壁探查病灶”的能力是EBUS發(fā)展的前提?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，在設備及專家條件具備的情況下，EBUS-TBNA為NSCLC有創(chuàng)分期診斷的一線手段之一。盡管在多數(shù)研究機構中EBUS-TBNA目前仍僅用于腫大淋巴結的靶向取樣，但也有可能實現(xiàn)影像學檢查正常的縱隔的完全分期。

EBUS的并發(fā)癥較少、診斷率的較高以及學習曲線較短使其有可能成為標準支氣管鏡檢查的一部分。EBUS-TBNA亦可通過幾種途徑節(jié)省費用[43]。較高的診斷率意味著很少需要重復檢查或采用另一種檢測方法。其可在門診中實施，患者僅需中度鎮(zhèn)靜，因此避免了住院花費。通過準確的縱隔分期，“不必要的”縱隔鏡檢查或外科切除亦可避免[9,40,41]。今后的研究應著重基于具有聲像學特點的特征化的淋巴結，以更好地靶向作用于病變淋巴結。在不久的將來，設備的改進及訓練機會的增加將會使該技術更為廣泛應用和接受。