吳齊 吳楠 翻譯 南娟 丁燕 校對

1北京腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科；2天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉(zhuǎn)移與腫瘤微環(huán)境重點實驗室

前言

目前，經(jīng)支氣管鏡引導針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA）是胸科醫(yī)生認可的診斷方法[1,2]。最初，支氣管鏡常用于診斷支氣管內(nèi)病變，現(xiàn)在，我們可借助一些手段將視野延伸至支氣管外。通過纖維支氣管鏡使用可彎曲細針的盲法TBNA始于20世紀80年代早期[3,4]。盡管許多研究表明其安全有效，但其僅為部分胸科醫(yī)生接受，且大量調(diào)查顯示僅10%-30%的胸科醫(yī)生采用了該項技術(shù)[5]。即使在應(yīng)用該技術(shù)的30余年間未見嚴重出血報道，但低成功率和擔心穿透血管仍是其未得到廣泛應(yīng)用的主要原因。EBUS-TBNA直接針對這些難點。在大多數(shù)方面，與標準的TBNA相比，EBUS方法有助于更好地穿透支氣管壁（由于存在活檢管道，TBNA穿刺針形成向前的成角），可以顯示淋巴結(jié)內(nèi)穿刺針的確切位置，并可見周圍血管，特別是肺門和低位氣管旁區(qū)域的血管。其學習曲線相對較短，在20例-30例（或更少）操作后可獲得持續(xù)良好的細胞學診斷率[6]。

已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于EBUS-TBNA的大量優(yōu)秀綜述涵蓋了方法、結(jié)果和適應(yīng)征[7,8]。本綜述將呈現(xiàn)代表其最常見適應(yīng)征的5個病例并討論相關(guān)文獻。其中4例出現(xiàn)于一個月內(nèi)。在本院，每月行20例-25例EBUS-TBNA，已有近600例操作經(jīng)驗。

EBUS-TBNA的解剖學和方法學

最新的國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）肺癌分期指南更好地闡明了淋巴結(jié)位置分區(qū)，這是一個重要的起點[9]。熟悉一些與支氣管相關(guān)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的位置十分必要。右側(cè)包括：上腔靜脈（SVC）、奇靜脈、右肺動脈和右下葉肺動脈。左側(cè)包括：升主動脈、左肺動脈、左下葉肺動脈和食管。學習這些的有效方法是上下滾動數(shù)字化CT片，查看上述結(jié)構(gòu)在何處與支氣管接觸（如圖1a，圖1b）。更有效的是水平方向旋轉(zhuǎn)CT片，這種影像相當于站在患者后方進行支氣管鏡檢查。Wang的支氣管鏡下淋巴結(jié)位點表面標記[3,4]和Ko關(guān)于CT下淋巴結(jié)定位的文章也十分有用[10]。針對每一個站點的“解剖方位識別技術(shù)”是這些方法中最好的[7]。我們建議從隆突下穿刺開始操作，隨經(jīng)驗的積累擴展至其它位置。

大量優(yōu)秀的出版物描述了EBUS-TBNA方法的要點[11-14]。操作可在局部麻醉聯(lián)合持續(xù)鎮(zhèn)靜或全身麻醉面罩吸氧下成功進行。初學者往往采用后一種麻醉方法。簡而言之，專用的EBUS-TBNA支氣管鏡須配套使用專用的EBUS-TBNA穿刺針。準備好穿刺針及超聲探頭頂端安裝的小氣囊后，常規(guī)進鏡，經(jīng)支氣管樹將內(nèi)鏡放置于穿刺結(jié)節(jié)鄰近點。氣囊內(nèi)充入少量生理鹽水以改善超聲圖像質(zhì)量。在將穿刺針插入活檢通道過程中，當發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)并觀察到其與鄰近血管分離時，助手持鏡并將其固定在適當位置，操作者在直接超聲引導下輕柔進針至淋巴結(jié)內(nèi)。空心針用于將針頂端雜物撥離并吸入組織。通過多次進出淋巴結(jié)不同區(qū)域獲得樣本。取出穿刺針后將樣本置于玻片或生理鹽水中處理。通?，F(xiàn)場有一位細胞學技師評價樣本質(zhì)量以及用以診斷的組織量是否足夠。

病例報道及文獻綜述

例1 肺癌分期

78歲，男性，支氣管灌洗細胞學診斷為左下肺4 cm腺癌，胸部CT顯示隆突下（7L）、左側(cè)氣管旁（4L）、右側(cè)氣管旁（4R）區(qū)域淋巴結(jié)腫大（直徑10 mm-13 mm），PET掃查上述區(qū)域淋巴結(jié)陽性（圖2a）。通過EBUS-TBNA對4R區(qū)域淋巴結(jié)進行取樣?，F(xiàn)場細胞學診斷第一次穿刺結(jié)果陽性（圖2b，圖2c）。分期為N3，共用時20 min。

肺癌分期是EBUS-TBNA最常見適應(yīng)征之一[15]。其能夠到達肺門和葉間區(qū)域，而縱隔鏡僅能到達氣管旁，偶爾到達隆突下區(qū)域[7]。對于淋巴結(jié)而言，PET和CT診斷均存在假陽性和假陰性結(jié)果。如果淋巴結(jié)的準確診斷可改變治療策略，尤其是根據(jù)一個單發(fā)腫大淋巴結(jié)可決定是否應(yīng)該行手術(shù)治療時，需要獲取淋巴結(jié)組織。

Yasufuku的文章是EBUS-TBNA用于肺癌分期發(fā)展上的里程碑[16]。102例可切除肺癌患者在開胸外科手術(shù)分期前行CT、PET和EBUS-TBNA檢查。三種方法的相對敏感性和特異性分別為77%、80%和92%。診斷準確性分別為61%、73%和98%。EBUS-TBNA除可到達更廣泛的淋巴結(jié)區(qū)域外，還可以從直徑5 mm的淋巴結(jié)中取樣。一項涉及1 299例患者的EBUS-TBNA用于肺癌分期的meta分析顯示其總的敏感性為93%，特異性為100%[17]。Rintoul等發(fā)表了PET陽性淋巴結(jié)的EBUS-TBNA檢測結(jié)果[18]。在曾接受EBUS-TBNA和外科分期的109例患者中，77例患者的惡性淋巴結(jié)得到確診。7例EBUS-TBNA陰性而外科活檢惡性（TBNA假陰性），其中4例取樣錯誤，3例檢測錯誤。因此，他們建議PET陽性而EBUS-TBNA陰性的淋巴結(jié)應(yīng)行外科活檢（大多數(shù)與根治性切除術(shù)同時進行）。

Fig 1 Main relevant anatomical structures for transbronchial needle aspiration on computerized tomography at the (a) carina and (b) lower hilar regions. SVC, Superior vena cava.Reprinted with permission from the copyright holder ?Tianjin Lung Cancer Institute and Blackwell Publishing Asia Pty. Ltd圖 1 TBNA相關(guān)主要解剖結(jié)構(gòu)的隆突（a）和肺門（b）CT圖像。SVC：上腔靜脈。本圖得到版權(quán)所有者?天津市肺癌研究所和Wiley-Blackwell復制許可

Fig 2 Case 1. (a) Positron emission tomography scan. (b) Endobronchial ultrasound appearance of 4R lymph node. (c) Cytology smear of transbronchial needle aspiration material showing a clump of malignant cells among erythrocytes (Pap), 10x. A.Reprinted with permission from the copyright holder ?Tianjin Lung Cancer Institute and Blackwell Publishing Asia Pty. Ltd圖 2 例1。（a）：PET圖像；（b）：4R區(qū)淋巴結(jié)的支氣管內(nèi)超聲圖像；（c）：支氣管針吸活檢組織的細胞學涂片，10倍視野，在紅細胞中可見一簇惡性細胞。本圖得到版權(quán)所有者?天津市肺癌研究所和Wiley-Blackwell復制許可

Herth等提供了影像學及PET正?？v隔的EBUS-TBNA分期資料[19]。對97例可切除肺癌患者的156枚淋巴結(jié)（5 mm-10 mm）取樣，9例檢出惡性，1例漏診（經(jīng)切除淋巴結(jié)組織學證實）。盡管如此，但目前大多數(shù)醫(yī)學中心認為可切除肺癌患者CT顯示無縱隔淋巴結(jié)腫大，并且PET掃描陰性，無需在外科切除前優(yōu)先行EBUS-TBNA分期。

2005年，Rintoul等和Vilmann等報告EBUS可聯(lián)合EUS用于縱隔分期[20,21]。在Vilmann的研究中，33例患者行EUS和EBUS分期，EUS取樣59枚淋巴結(jié)，EBUS取樣60枚，EUS發(fā)現(xiàn)26例惡性，EBUS發(fā)現(xiàn)28例惡性。EBUS比EUS-FNA（1區(qū)、氣管前、2R、4L、4R、7區(qū)和10L）多發(fā)現(xiàn)11枚陽性淋巴結(jié)。EUS（2R、4R、4L、7區(qū)和左腎上腺）比EBUS多發(fā)現(xiàn)12枚惡性淋巴結(jié)。提示EBUS是獲取氣管前、10區(qū)和11區(qū)淋巴結(jié)的唯一方式；反之，EUS是獲取8區(qū)（2例）、9區(qū)（1例）和腎上腺區(qū)域淋巴結(jié)的唯一方式。據(jù)此，他們推斷兩種方法具有疊加效應(yīng)。盡管全球許多醫(yī)學中心具備聯(lián)合使用兩種檢查方法的條件，但如何將其轉(zhuǎn)化為臨床實踐尚不清楚，關(guān)鍵問題在于，對于患者個體而言，檢測的個體淋巴結(jié)數(shù)目的增加是否會改變分期？許多患者最終必須明確這一問題。

在分期過程中，穿刺取樣一般從N3區(qū)域淋巴結(jié)到遠端N2、近端N2、再到N1區(qū)域淋巴結(jié)。最好行現(xiàn)場細胞學檢查，一旦細胞學檢查呈陽性即可停止操作。如果在分期的臨床研究中不能進行現(xiàn)場細胞學檢查，因生理鹽水沖洗針腔無法清除上一部位穿刺造成的污染，故穿刺每一區(qū)域均應(yīng)更換穿刺針。在日常檢查中，人們公認其檢查費用昂貴。但只要嚴格按照順序取樣，每一位患者的分期診斷均不會被升級。

例2 淋巴結(jié)活檢診斷肺癌

76歲，老年男性，伴右側(cè)胸痛癥狀。既往石棉接觸史和35包年的吸煙史；5年前因腎癌行腎切除術(shù)。CT顯示右下葉胸膜處可疑腫塊，伴胸腔積液（圖2a）。此外，右下肺門（R11i）和隆突下（7R）淋巴結(jié)腫大。既往支氣管鏡檢查管腔內(nèi)未見占位，支氣管灌洗結(jié)果陰性。PET掃查顯示腫塊低攝取，但右肺門及隆突下淋巴結(jié)高攝取（圖3a）。我們對右下肺門（R11i）區(qū)域淋巴結(jié)行EBUS-TBNA并取樣，第一針穿刺組織的現(xiàn)場細胞學檢查即符合非小細胞肺癌，隨后免疫組化染色TTF1呈陽性。因原發(fā)病灶無法切除，未行隆突下淋巴結(jié)取樣，整個過程用時15 min。

一般而言，在診斷縱隔淋巴結(jié)腫大時，大量前瞻性研究顯示EBUS-TBNA具有高敏感性（85%-96%）、高特異性（100%）以及高診斷準確性（89%-97%）[1]。本病例中，高度可疑的N1和N2期淋巴結(jié)位于易于到達的區(qū)域，因此對其取樣，而不對更難以到達的周圍型腫塊取樣。如果是腎癌轉(zhuǎn)移病灶，TBLB后可能發(fā)生出血。同時，如果其為間皮瘤，TBLB可能無法到達。我們發(fā)表了幾篇關(guān)于疑似周圍型肺癌患者首先行EBUS-TBNA的文章[22]。因周圍型腫塊未被取樣，其可能與淋巴結(jié)細胞的來源不同，這一觀點尚存爭議。但我們認為兩處陰影（腫塊和淋巴結(jié)）不太可能僅為影像學異常，尤其當PET顯示身體其它部位無明顯攝取時。這一方法并且可以免除CT FNA等其它操作。

例3 原發(fā)肺癌腫塊的活檢

40歲，女性，出現(xiàn)胸背中上部疼痛，既往吸煙史40包年。CT顯示左上葉高位腫物，與氣管左后外側(cè)緊鄰（圖4a）。無區(qū)域淋巴結(jié)腫大。支氣管鏡顯示聲帶下3 cm氣管外壓性改變，質(zhì)軟，無氣管腔內(nèi)病變，行EBUSTBNA于聲帶下3 cm氣管7點處進針穿刺（圖4b）?，F(xiàn)場細胞學檢查第一針穿刺組織確診為非小細胞肺癌。整個過程用時10 min。

許多學者指出支氣管腔內(nèi)無病灶時，采用EBUSTBNA診斷原發(fā)肺腫塊具有優(yōu)勢[23,24]。腫塊正對著大氣道時，可避免行CT FNA和TBLB或外科前縱隔切開等其它更難的操作。當腫塊鄰近段支氣管，如EBUS-TBNA探頭可以到達腫塊，其較之TBLB更容易。顯然，這一方法的限制因素為相應(yīng)支氣管的管徑。EBUS-TBNA探頭最大外徑為6.9 mm。一般認為如果CT掃查顯示通向腫塊的支氣管口徑約4 mm，探頭即可通過并行EBUS-TBNA。因雙肺上葉亞段開口銳角較多，該探頭無法通過而導致穿刺活檢困難。

例4 結(jié)節(jié)病

48歲，男性，可見持續(xù)性淋巴結(jié)腫大，合并輕度持續(xù)性胸壁疼痛，在無病理診斷情況下已開始3個月的針對結(jié)節(jié)病的激素治療，胸部CT顯示雙側(cè)肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，肺實質(zhì)無病變。激素治療后CT無變化，行隆突下及右下肺門（11i）淋巴結(jié)EBUS-TBNA取樣（圖5a）。EBUS顯示淋巴結(jié)內(nèi)大量整齊的隔膜，多普勒顯示內(nèi)部有小血管。抽吸活檢組織現(xiàn)場組織細胞學顯示無干酪性肉芽腫，感染性有機體染色陰性。另1例結(jié)節(jié)病病理如圖（圖5b，圖5C）所示，氣管內(nèi)活檢陰性。對此解釋為，該患者確實罹患結(jié)節(jié)病，持續(xù)治療且癥狀緩解。

Fig 3 Case 2. Positron emission tomography scan.Reprinted with permission from the copyright holder ?Tianjin Lung Cancer Institute and Blackwell Publishing Asia Pty. Ltd圖 3 例2。PET圖像。本圖得到版權(quán)所有者?天津市肺癌研究所和Wiley-Blackwell復制許可

此病例之后，我們常規(guī)要求對疑似結(jié)節(jié)病例行現(xiàn)場病理檢查，如果吸取物顯示肉芽腫則停止操作。此外，我們常將活檢組織置于浸泡于福爾馬林中的小方形濾紙上以便行組織學切片。22 G TBNA穿刺針可獲得陽性結(jié)果，現(xiàn)在更粗的（21 G）穿刺針的出現(xiàn)將提高診斷率。

肉芽腫為上皮樣巨噬細胞聚集成團[25]，細胞核呈圓形或橢圓形，可見一些足跡樣或鞋印樣延伸，即使是多形性細胞核，其核膜光滑，含有細粒狀染色質(zhì)，胞漿淡色、豐富，細胞邊界不清。與結(jié)核性肉芽腫不同，肺結(jié)節(jié)病玻片干凈，僅殘留血跡，無壞死碎屑出現(xiàn)[26]。

Fig 4 Case 3. (a) Chest computerized tomography. (b) EBUS appearance showing the large mass occupying most of the ultrasound view,with EBUS-TBNA needle inserted for sampling.Reprinted with permission from the copyright holder ?Tianjin Lung Cancer Institute and Blackwell Publishing Asia Pty. Ltd圖 4 例3。（a）：胸部CT圖像；（b）：超聲圖像，腫塊占據(jù)圖像大部，可見針吸活檢通道。本圖得到版權(quán)所有者?天津市肺癌研究所和Wiley-Blackwell復制許可

Fig 5 Case 4. (a) EBUS appearance of sarcoid lymph node showing typical septations. (b) Cytology smear of TBNA material(Pap), 10x.showing a granuloma. (c) Histology of TBNA material (H&E, 40x) detail of granuloma showing histiocytes.Reprinted with permission from the copyright holder ?Tianjin Lung Cancer Institute and Blackwell Publishing Asia Pty. Ltd圖 5 例4。（a）：肺結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)特異性超聲圖像；（b）：穿刺組織細胞學涂片，10倍視野，顯示一個肉芽腫；（c）：穿刺組織（HE染色，40倍視野）。本圖得到版權(quán)所有者?天津市肺癌研究所和Wiley-Blackwell復制許可

很多醫(yī)師描述結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)EBUS特征性表現(xiàn)為：結(jié)節(jié)分隔或平直的血管，這種現(xiàn)象支持結(jié)節(jié)病診斷。（Kurimoto N, World Congress Bronchology, Tokyo March 2008）。另一方面，惡性結(jié)節(jié)增生血管為卷曲狀。

大量研究報道了EBUS-TBNA在診斷結(jié)節(jié)病時的有效率，其對肉芽腫的診斷率為80%-90%[27-29]。其中大多數(shù)病例像Nakajima等前瞻性研究所示，為1期結(jié)節(jié)病，患者同時行EBUS-TBNA和TBLB。EBUS-TBNA敏感性明顯高于TBLB，在2期和3期結(jié)節(jié)病中EBUS-TBNA是否取代TBLB仍在研究中。已在進行中的隨機研究將回答這一問題。

Tremblay等報道了一項對比EBUS-TBNA（22 G）和盲法TBNA（19 G）對結(jié)節(jié)性淋巴結(jié)的研究結(jié)果，其敏感性分別為96%和73%，存在統(tǒng)計學差異，支持EBUSTBNA[30]。這些作者質(zhì)疑1期結(jié)節(jié)病患者行TBLB的必要性，因其增加了氣胸和出血的危險性。

例5 良性淋巴結(jié)的活檢

65歲，老年男性，偶然發(fā)現(xiàn)左下葉（圖6a）3 cm×2 cm病變，痰細胞學顯示為鱗狀細胞癌。在丙型肝炎隨訪過程中曾行胸部X線檢查。吸煙史90包年，肺功能正常，胸部CT檢查顯示隆突下及雙側(cè)肺門大量小淋巴結(jié)。因此行PET掃查，顯示（圖5b）左下葉肺癌原發(fā)病灶高攝取，而在肺門及縱隔區(qū)域為大量中等攝取的多發(fā)對稱淋巴結(jié)，PET顯示淋巴結(jié)征象為良性病變，但肺葉切除前須明確其組織學診斷。于11L、7L和4R區(qū)行EBUSTBNA取樣，所有淋巴結(jié)最大徑小于1 cm，所有標本顯示僅有充滿碳末的巨噬細胞和一些淋巴細胞，未見惡性細胞。其隨后行肺葉切除術(shù)，并確診為3 cm大小的鱗癌，肺門及9區(qū)淋巴結(jié)活檢良性，這些淋巴結(jié)顯示碳末沉著和纖維化。

EBUS-TBNA在此類病例中顯示了巨大優(yōu)勢。若盲法TBNA穿刺標本為陰性時，存在未活檢到指定淋巴結(jié)的可能性。但EBUS-TBNA圖像可確定穿刺針的部位，大大減少了不確定性，隨后，若活檢組織中含有中到大量淋巴細胞，即可認定該結(jié)節(jié)為良性。惡性結(jié)節(jié)總的假陰性率為4%-8%，稍高于小淋巴結(jié)分期的病例[7,11]。有時（如本例）陰性結(jié)果通過外科切除得以確認。支持良性診斷的其它因素包括大量含碳或二氧化硅物質(zhì)，如果可行PET檢查，看到包括肺門的雙側(cè)對稱的低至中等陽性淋巴結(jié)有助于診斷，我們經(jīng)常見到此類有粉塵和二氧化硅職業(yè)接觸史的患者須行異常肺門或縱隔淋巴結(jié)的組織學診斷，對于這些患者，如果外科手術(shù)未確診為良性病變，根據(jù)情況6個月-12個月內(nèi)必須復查CT。

并發(fā)癥

Fig 6 Case 5. (a) CT chest. (b) Case 5 PET scan showing peripheral mass as well as multiple symmetrical hilar and mediastinal lymph node positivity.Reprinted with permission from the copyright holder ?Tianjin Lung Cancer Institute and Blackwell Publishing Asia Pty. Ltd圖 6 例5。（a）：胸部CT圖像；（b）：PET圖像顯示外周腫塊、多方肺門、縱膈淋巴結(jié)陽性。本圖得到版權(quán)所有者?天津市肺癌研究所和Wiley-Blackwell復制許可

EBUS-TBNA是一項安全的技術(shù)，未見嚴重的不良反應(yīng)報道，與盲法TBNA一樣，主要不良反應(yīng)是對支氣管鏡活檢通道的破壞。這常發(fā)生于穿刺針前進時，其針鞘并未伸出活檢通道外。正確地學習使用穿刺針是十分重要的。最近有2例類似支氣管囊腫或甲狀腺囊腫的EBUSTBNA后囊性結(jié)構(gòu)感染的報道[31,32]，如果穿刺后仍有殘留液體將導致感染。此類病例最好術(shù)后給予抗炎治療。如果液體完全吸出即不會發(fā)生感染[33]。當EBUS圖像可確定為液性暗區(qū)，最好不要穿刺這些淋巴結(jié)腫塊。另一不良反應(yīng)來自于作者早期經(jīng)歷。40歲男性PET掃查多發(fā)淋巴結(jié)陽性，行4R及隆突下淋巴結(jié)穿刺，局部麻醉下行穿刺，患者劇烈咳嗽，在一次采用豬背法穿刺時，患者咳嗽加劇，導致TBNA針頭折斷，針尖殘留于支氣管壁，馬上使用支氣管活檢鉗將其完全取出，無持續(xù)不良反應(yīng)。自此我們改良方法，避免使用豬背法，并在患者劇烈咳嗽時縮短操作過程。還有1例EBUS-TBNA后氣胸報道。

結(jié)論

EBUS-TBNA有廣泛適應(yīng)征，它已經(jīng)成為支氣管鏡技術(shù)必要的組成部分，并在肺癌分期中占據(jù)重要地位，常取代縱隔鏡。所有經(jīng)驗豐富的支氣管鏡醫(yī)師在20例-30例練習后可掌握這一技術(shù)。