李梅嶺 何洪芹 王文進 王健莉

作者單位：061000 滄州，河北省滄州市人民醫(yī)院腫瘤科二區(qū)（通訊作者：李梅嶺，E-mail: limeiling1962@126.com）

目前，臨床上常采用肺葉切除或全肺切除術(shù)治療肺癌，但術(shù)中會發(fā)生瘤栓彌散至大腦形成腦組織大面積、彌散性栓塞，可給患者帶來不可逆的、永久的、致命的并發(fā)癥，預后惡劣，在臨床上少見。我院腫瘤科在臨床上遇到1例，在此，特報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，38歲。主因干咳伴右胸背疼痛20天入院?；颊哂?0天前，無明顯誘因地出現(xiàn)干咳，無痰，偶有少許白色粘痰不易咳出，無咳血。同時伴有右胸背疼痛。無其它不適。當?shù)蒯t(yī)院胸透發(fā)現(xiàn)右肺占位后，未行進一步診治而來我院治療。既往體健。入院查體： T 36.5oC，P 86次/分，R 19次/分，BP 120 mmHg/75 mmHg。神清合作，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸動度一致，右下肺語顫略增強，雙上肺叩清音，右下肺叩實音，肺肝濁音界不清，兩上肺呼吸音清晰，右下肺呼吸音微弱，未聞及干濕性羅音；心臟未觸及震顫，未聞及病理性雜音，腹平坦，無胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛，未觸及腫塊，全腹叩鼓音，腸鳴音正常。四肢活動正常。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能等均未見異常。胸大片示右肺中下葉占位，考慮為右側(cè)中心型肺癌。胸部CT提示右肺中下葉巨大腫物并肺不張，侵犯心包，考慮為右側(cè)中心型肺癌，建議穿刺活檢（圖1）。經(jīng)皮肺穿活檢病理報告考慮良性病變的可能性大，但不能徹底除外惡性。腦CT未見異常。未行心臟超聲及造影檢查。入院診斷：右肺中下葉巨大腫物并肺不張，右側(cè)中心型肺癌不除外。經(jīng)積極的術(shù)前準備，擇期在全麻下行開胸探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)巨大腫物，約20 cm×15 cm×10 cm，位于右肺中下葉，已侵犯上葉和心包，腫瘤包繞右肺門血管，特別是肺門有多枚淋巴結(jié)腫大，崁頓與右肺門部肺動、靜脈及右支氣管處，且有融合現(xiàn)象。但未發(fā)現(xiàn)肺靜脈內(nèi)有癌栓。速凍活檢病理報告右肺腺鱗混合癌。決定行心包內(nèi)處理肺血管右全肺切除術(shù)。小心地解剖，暴露右肺門，清除多枚淋巴結(jié)，打開心包，小心地游離右肺動脈并雙重結(jié)扎和縫扎，離斷右肺動脈；小心地游離右肺靜脈并雙重結(jié)扎和縫扎，離斷右肺靜脈；進一步處理右肺支氣管，離斷并縫扎。移除標本送檢。手術(shù)過程順利。術(shù)后患者不能如期醒來，且發(fā)現(xiàn)患者高熱，T 39.3oC，P 136次/分，規(guī)整，BP 120 mmHg/70 mmHg。雙側(cè)瞳孔擴大，右側(cè)直徑4.5 mm，左側(cè)直徑4.5 mm，對光反射遲鈍。但呼吸平穩(wěn)，R 24次/分，指端脈搏氧97%-99%。立即行頭顱CT掃描，發(fā)現(xiàn)腦組織大面積、彌散性栓塞?？紤]術(shù)中瘤栓彌散至大腦（圖1）。立即轉(zhuǎn)ICU重癥監(jiān)護病房進行搶救性治療。術(shù)后4天拔除胸腔引流管，10天傷口拆線。至術(shù)后17天，患者仍不能清醒，家屬放棄治療自動出院。術(shù)后20天死亡。術(shù)后病理報告：肉眼觀：標本為右肺上、中、下葉，腫物位于右肺中下葉近肺門處，侵犯上葉，大小為：18.5 cm×16 cm×13.8 cm。未發(fā)現(xiàn)支氣管及肺動、靜脈斷端有瘤破壞或栓樣物。鏡下檢查提示：右肺上、中、下葉低分化鱗癌，侵犯脈管，可見脈管內(nèi)瘤栓；局部區(qū)域有腺癌樣分化；支氣管斷端（-）；縱隔組織（+）；心包組織（-）；淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/26）：隆突下淋巴結(jié)（0/5），右肺門淋巴結(jié)（0/8），肺段淋巴結(jié)（0/1），支氣管周圍淋巴結(jié)（0/12）；肺門血管受累，肺動脈及靜脈內(nèi)可見瘤栓（圖2）。

圖 1 典型的術(shù)前肺部CT掃描片和典型的術(shù)后頭部CT掃描片。A：肺窗顯示右肺中下葉肺門處巨大腫物；B：縱隔窗顯示右肺中下葉巨大團塊狀軟組織影，侵犯心包；C：顯示阻塞的基底動脈末端引起基底動脈尖綜合征；D：顯示左側(cè)大腦中動脈分支閉塞引起頂葉腦栓塞。Fig 1 The classical CT scan of lung before operation and cephalosome after operation. A: Chest CT scan of lung shows huge tumor of the right lung;B: Chest CT scan of mediastinum shows huge conglomeration of parenchyma in the right lung.It encroach pericardium; C: It shows that obstructed basilar artery lead to TOBS; D: It shows cerebral embolism of parietal lobe because the ramus of the left middle cerebra, artery is obturated.

圖 2 術(shù)后病理常規(guī)石蠟切片（HE，×400）。A：顯示低分化鱗狀細胞癌；B：顯示鱗狀細胞癌伴有腺樣分化；C：顯示脈管內(nèi)瘤栓。Fig 2 Pathological paraffin section after operation (HE, ×400). A: It shows pooly differentiated squamous cell carcinoma;B: It shows that squamous cell carcinoma have glandulose differentiation; C: It shows embolism of tumor in the vessel.

2 討論

到目前為止，肺癌的早期診斷手段尚不完善，大部分肺癌患者來院診治已屬中、晚期，95%的未經(jīng)治療的患者在1年內(nèi)死亡[1]。1933年Graham首次用全肺切除術(shù)治療肺癌成功，至今已76年，由于全肺切除術(shù)后并發(fā)癥較多，所以多年來肺癌的全肺切除術(shù)已逐漸減少，但在臨床上仍有其應(yīng)用價值[2,3]。特別是一些晚期肺癌、病變比較廣泛的患者，全肺切除術(shù)是其減輕或消除腫瘤負荷，為患者的續(xù)后綜合治療創(chuàng)造有利條件、延長患者壽命、提高生活質(zhì)量的有效措施。心包內(nèi)處理血管切除全肺在擴大肺癌手術(shù)范圍中的應(yīng)用價值已為臨床充分肯定，其遠期預后與心包外標準全肺切除術(shù)相近[4]，對于那些由于腫瘤侵及肺門大血管或周圍重要臟器而呈“凍結(jié)”狀態(tài)、常規(guī)肺切除技術(shù)難以切除病變，采用心包內(nèi)處理肺血管行肺切除以及心房部分切除術(shù)，可使一部分患者獲得手術(shù)機會，并且可以使一些過去不能被完全切除的肺癌達到完全性切除，為下一步放、化療及免疫治療打下基礎(chǔ)[5]，所以，臨床醫(yī)生可以大膽地選擇。但是，最近我們遇到的這例患者，在術(shù)中發(fā)生腦組織大面積、彌散性栓塞，雖未能尸檢證實，但從分析看，以肺癌癌栓脫落致腦組織大面積、彌散性栓塞的可能性最大。給患者帶來不可逆的、永久的、致命的并發(fā)癥，預后惡劣。這值得我們臨床醫(yī)師注意。

惡性腫瘤在手術(shù)過程中，不可避免地會出現(xiàn)瘤栓進入血液循環(huán)系統(tǒng)，從而造成手術(shù)中的醫(yī)源性的擴散，這也是腫瘤外科醫(yī)師注重手術(shù)中無瘤原則的根據(jù)。復習有關(guān)這方面的醫(yī)學文獻發(fā)現(xiàn)，因為肺癌手術(shù)過程中出現(xiàn)瘤栓性大面積腦栓塞給患者造成不可逆的致命的并發(fā)癥相關(guān)報道很少。林惠民等[6]曾報道過1例肺癌術(shù)中腦轉(zhuǎn)移并發(fā)術(shù)后膿胸死亡；李鎮(zhèn)維[7]報道過1例肺癌術(shù)中并發(fā)腦梗塞；藍之源等[8]報道過1例因肺癌術(shù)中癌栓被夾碎，次日死于急性腦栓塞；梁小平等[9]曾報道過1例右肺中葉肺癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)有右上肢血栓（或瘤栓）形成；林鏈風等[10]報道過術(shù)后第1天發(fā)生腦栓塞、右髂動脈癌栓栓塞最后致右足干性壞疽發(fā)生。

肺癌手術(shù)中出現(xiàn)瘤栓性大面積腦栓塞，這與術(shù)中術(shù)者操作過程中擠壓腫瘤造成瘤栓脫落有關(guān)。其教訓是：①術(shù)中先行處理肺靜脈。有人曾觀察肺靜脈注入心房血流中可因手術(shù)操作而有“陣雨樣瘤細胞群”?？梢娤刃刑幚矸戊o脈是非常重要的。②術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺靜脈內(nèi)異常，先行切開肺靜脈取出瘤栓后再處理肺靜脈是正確的。術(shù)中行B超檢查，證明有肺靜脈瘤栓形成后，立即改為心包內(nèi)肺血管解剖控制切除術(shù)[11]，以預防術(shù)中瘤栓因擠壓脫落引起的相關(guān)并發(fā)癥。③如不能先行處理肺靜脈而必須先行處理肺動脈時，可向肺動脈內(nèi)注入抗癌藥（如：順鉑），或采取肺門阻斷術(shù)。④術(shù)前反復進行經(jīng)皮肺穿，取得病理學的確診后，行新輔助放化療，使瘤體在一定程度上縮小，然后再行手術(shù)。⑤手術(shù)在體外循環(huán)下進行。腫瘤醫(yī)學網(wǎng)于2009年1月15日文章《體外循環(huán)技術(shù)用于晚期肺癌手術(shù)》中提到，將體外循環(huán)技術(shù)用于肺癌的外科治療是肺癌外科治療的重要進展。近10余年來，對于局限性進展期肺癌，國內(nèi)外學者嘗試將體外循環(huán)技術(shù)應(yīng)用到了肺癌的外科治療，得到了非常好的治療效果。其優(yōu)點是：首先，由于術(shù)中心臟和肺均無血流，避免了常規(guī)手術(shù)方法容易導致的意外性大出血，從而使常規(guī)手術(shù)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除；其次，手術(shù)無需換氣，可將氣管、支氣管任意開放，從而有利于施行較復雜的氣管、支氣管和隆凸重建手術(shù)；最后一點，它還可以減少術(shù)中因剝離壓迫腫瘤而導致的腫瘤細胞血行播散的機會。對于肺癌侵及肺靜脈根部或肺靜脈內(nèi)有癌栓形成的患者，國外學者早就提倡在體外循環(huán)下手術(shù)[12]。本例患者如術(shù)前行心臟超聲或心臟造影，可能發(fā)現(xiàn)異常，如在體外循環(huán)下進行手術(shù)，會避免術(shù)中瘤栓播散。

臧德安等[13]提出肺癌手術(shù)無瘤操作技術(shù)共30項，值得胸外科醫(yī)師在臨床工作中借鑒。