敬小華 青海省中醫(yī)院肝膽科(西寧 810000)

肝性腦病(hepatic encephalopathy,HE)系嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙所致,以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)性綜合征。近年來(lái),我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上用中藥灌腸聯(lián)合醒腦靜的方法治療肝性腦病,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 所選 48例 HE患者均為我科住院病例,隨機(jī)分成兩組。治療組26例,其中男性20例,女性6例;年齡 31～67歲,平均 51.2歲;HE分級(jí):I級(jí) 12例,Ⅱ 級(jí)9例,Ⅲ 級(jí) 5例;HE病程為 1～3d,平均 1.46d;對(duì)照組 22例,其中男性 18例,女性 4例;年齡 30～64歲,平均 52.3歲;HE分級(jí):I級(jí) 10例,Ⅱ 級(jí) 8例,Ⅲ級(jí) 4例:HE病程為 0.5～2 d,平均 1.24 d。兩組患者在性別、年齡、HE程度、發(fā)病時(shí)間等方面均無(wú)顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝性腦病符合 HE I～Ⅲ級(jí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

治療方法 兩組均積極給予去除誘因、限制蛋白攝入、保肝、調(diào)整支鏈氨基酸及芳香氨基酸比例,糾正水、電解質(zhì)失衡及酸堿代謝紊亂、對(duì)癥等西醫(yī)綜合治療措施。治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥,組成:大黃、枳實(shí)各10g,石菖蒲、郁金、烏梅各 15g,赤芍 20g。 水煎取汁100mL保留灌腸,1次 /d,并予醒腦靜20mL靜滴1次 /d;對(duì)照組在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用乳果糖 20mL口服,3/d或60m L灌腸,1次 /d。觀察項(xiàng)目密切觀察患者神志的變化,治療前后分別查血氨和肝腎功能等及進(jìn)行數(shù)字連接試驗(yàn)(number connect test,NCT):在一頁(yè)紙上隨機(jī)排列 1～25個(gè)數(shù)字,記錄被試者按順序連接數(shù)字所用的時(shí)間,及發(fā)生錯(cuò)誤時(shí)糾正錯(cuò)誤所需時(shí)間的總和(正常值為 10～66s,大于 66s為異常,延長(zhǎng)者有診斷意義)。

療效標(biāo)準(zhǔn)[2]顯效:6h內(nèi)安靜、清醒,10d內(nèi)無(wú)肝性腦病發(fā)作;有效:48h內(nèi)安靜、清醒,但 10d內(nèi)再次肝性腦病發(fā)作;無(wú)效:48h后清醒或 48h內(nèi)轉(zhuǎn)清醒,但 10d內(nèi)多次發(fā)作、惡化。

統(tǒng)計(jì)方法 定量資料采用t檢驗(yàn),定性資料采用χ2檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 1清醒時(shí)間 治療組清醒時(shí)間(h)平均為18.5±11.2,對(duì)照組為25.3±12.5,兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

2 兩組血氨、NCT水平變化 兩組治療前后血氨、NCT均有顯著變化,治療組較對(duì)照組改善程度更顯著(P ＜0.05)見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療前后血氨、NCT變化的比較()

表1 兩組治療前后血氨、NCT變化的比較()

注:與本組治療前比較,△P ＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P ＜0.05。

組 別 n血氨 (μ mol/L)治療前 治療后NCT(s)治療前 治療后治療組 26108.6± 32.644.9± 26.9△▲ 74.4± 8.248.7± 16.9△▲對(duì)照組 22105.7± 23.361.5± 21.7△ 75.8± 7.359.8± 22.1△

3 臨床療效 治療組顯效9例,有效14例,無(wú)效3例,顯效率為 34.6%,總有效率為 88.4%;對(duì)照組顯效 5例,有效12例,無(wú)效 5例,顯效率為 22.7%,總有效率為77.2%。兩組患者顯效率和總有效率相比有顯著性差異(P ＜0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

討 論 肝性腦病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“閉證”、“厥證”等范疇。其病位在腦(心),與肝、脾關(guān)系密切。其病機(jī)以痰熱瘀血蒙竅,神明失用為主。肝主疏泄,可助脾胃升清降濁,若肝失調(diào)達(dá),氣機(jī)郁滯,橫逆乘脾,脾失升清,胃失降濁,腑氣不通,濕濁痰瘀內(nèi)生,瘀血內(nèi)郁而化熱,神明受擾,不能主事。治療應(yīng)以清熱解毒、通里攻下、活血化瘀、化痰開(kāi)竅為法。治療組所用灌腸中藥中大黃清熱解毒、通腑瀉熱、活血去瘀,《神農(nóng)本草經(jīng)》稱大黃“下瘀血、血閉、寒熱、破癥瘕積聚、留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安合五臟”。配以石菖蒲豁痰開(kāi)竅,理氣醒神;枳實(shí)行氣消滯、化痰散結(jié);郁金理氣活血;再加赤芍涼血活血,烏梅味酸生津、澀腸止瀉,可制大黃瀉下太過(guò)。諸藥合用,共奏清熱豁痰開(kāi)竅、通腑理氣活血之功?，F(xiàn)代研究顯示,烏梅含大量檸檬酸和超氧化物歧化酶,可酸化腸道,抑制腸道菌群,促進(jìn)腸蠕動(dòng),收縮腸壁保護(hù)腸黏膜,促進(jìn)藥物成分溶解,降低血液中氨的含量;大黃可具有對(duì)免疫功能雙向調(diào)節(jié)保肝抑菌得不及減輕腸源性內(nèi)毒血癥,穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境減少氨的產(chǎn)生并促進(jìn)氨的排泄,促進(jìn)肝細(xì)胞再生[3]。通過(guò)促進(jìn)腸蠕動(dòng)、致瀉、抗菌而發(fā)揮腸道去污作用,減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收,減少氨的產(chǎn)生并促進(jìn)氨的排泄;通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能,減輕肝臟損傷,使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而提高生存力。上述藥物保留灌腸能充分與腸道接觸,無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng),可以充分發(fā)揮藥物的作用;藥物可刺激直腸壁的自主神經(jīng),引起反射性腸蠕動(dòng),促進(jìn)腸腔內(nèi)的糞便排泄,可減輕患者的腹脹,促進(jìn)有毒物質(zhì)排出體外。

醒腦靜注射液是以安宮牛黃丸為基礎(chǔ)研制而成的中藥注射液,其主要成分為麝香、冰片、梔子、郁金、牛黃、牛角等,具有醒腦開(kāi)竅、行氣活血、清熱解毒等功效,用于治療氣血逆亂、神志昏迷、抽搐、酒毒攻心等重證。麝香氣味芬芳,善于走竄,具有良好的開(kāi)竅通閉性能;冰片也有辛香走通諸竅的功能,且有清熱解毒、止血功效,能協(xié)助麝香發(fā)揮興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能;郁金歸心、肝、肺三經(jīng),是行氣活血、化痰開(kāi)郁、清心寧神通竅的重要藥物,能協(xié)助以上兩味藥開(kāi)竅通絡(luò);山梔為清熱解毒藥,數(shù)藥相配,具有醒腦開(kāi)竅、清熱涼血、行氣活血和解毒止痛等功效。醒腦靜注射液為保護(hù)腦髓,促使神識(shí)恢復(fù)起到了極其重要的作用。藥理研究表明,醒腦靜中麝香有效成分麝香酮具有極強(qiáng)的醒腦開(kāi)竅功效;梔子具有脫水、利尿、降低腦水腫的作用,可與西藥脫水劑起協(xié)同作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明醒腦靜[5]具有興奮呼吸中樞,增加中樞對(duì)缺氧的耐受性,調(diào)節(jié)血管收縮,清除氧自由基,改善腦微循環(huán),干擾或減緩神經(jīng)細(xì)胞凋亡進(jìn)程及類似阿片受體拮抗劑作用,從而促進(jìn)患者清醒。綜上所述,我們運(yùn)用中藥灌腸聯(lián)合醒腦靜既可改善局部微循環(huán)、又可發(fā)揮整體調(diào)理之功,減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收、明顯降低血氨,縮短清醒時(shí)間,提高患者清醒率,從而有效治療肝性腦病。

[1]王宇明.肝性腦病的定義、命名和診斷 [S].中華肝臟病雜志,2004,12(5):305.

[2]賈 林,張美華.肝性腦病的定義命名診斷和定量標(biāo)準(zhǔn)修訂方案的新進(jìn)展 [J].世界華人消化雜志,2003,11(12):2008～2010.

[3]毛德文,龍富立,邱 華,等.大黃及其復(fù)方拮抗肝衰竭的研究概述 [J].陜西中醫(yī) ,2009,30(5):636.

[4]韓文剛.醒腦靜注射液治療中風(fēng)昏迷 36例 [J].陜西中醫(yī),2005,26(7):666.

[5]謝蔚玖.重癥病毒性肝炎并發(fā)肝性腦病的機(jī)理與治療 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,1993,22(8):451.