須義貞 姚 靜 趙 莉 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海 200437)

中醫(yī)辨證治療子宮肌瘤在臨床取得了較好的療效,上海市名老中醫(yī)沈仲理教授從 1978年開(kāi)始潛心子宮肌瘤的中醫(yī)臨床治療研究,在治療該病上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[1]。運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法,總結(jié)沈仲理教授對(duì)子宮肌瘤的診治規(guī)律,探索名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的方法,為沒(méi)有機(jī)會(huì)接觸到名老中醫(yī)診療過(guò)程的醫(yī)務(wù)工作者提供可以借鑒的臨床經(jīng)驗(yàn)。

臨床資料 本研究收集上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院沈仲理特需門診自 2000年至 2007年的子宮肌瘤病例 64例,共 100診次,64例患者的年齡為 29～52歲 ,平均年齡為43.00± 3.77歲。其中肌壁間肌瘤 49例,漿膜下肌瘤11例,粘膜下肌瘤 4例。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》(第2版)。有經(jīng)行量多,經(jīng)期延長(zhǎng),或伴腹脹腹痛,帶下異常等。婦科檢查宮體增大,形狀不規(guī)則,質(zhì)硬。B超檢查有助于診斷。

研究方法 采用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)和方劑智能分析程序,以原始病案為切入點(diǎn),根據(jù)中醫(yī)理論的特色和兩種數(shù)據(jù)的挖掘特點(diǎn),按照辨證論治的先后順序展開(kāi)研究,其中貝葉斯網(wǎng)絡(luò)用于研究辯證規(guī)律,方劑智能分析程序用于分析用藥規(guī)律。

辨證部分 采用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析癥狀-證素之間的關(guān)系。構(gòu)建癥狀-證素雙層 QMR網(wǎng)絡(luò),以證素作為上層隱節(jié)點(diǎn),癥狀作為下層顯節(jié)點(diǎn),處理方法如下。病例:64例共 100診次。證素:沈仲理教授根據(jù)多年中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn),將子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)概括為腫塊、崩漏、腹痛、帶下四癥。符合中醫(yī)學(xué)“石瘕”范疇,歷代對(duì)于石瘕的辨證不外乎氣滯、血瘀、痰凝[3]。本研究的 3個(gè)證素在貝葉斯程序中取數(shù)字編號(hào)如下:1=氣滯,2=血瘀,3=痰濕。

癥狀:根據(jù)對(duì)原始病案的分析從60個(gè)癥狀體征中篩選出常見(jiàn)者 25個(gè)。在貝葉斯程序中取數(shù)字編號(hào)如下:1=月經(jīng)先期,2=脘腹作脹,3=脘腹隱痛,4=舌紅,6=脈弦,8=便秘,9=口苦口干,10=舌苔膩,15=月經(jīng)量多,16=月經(jīng)夾有血塊,18=頭暈,22=苔黃,23=痛經(jīng),24=經(jīng)行不暢,32=經(jīng)期延長(zhǎng),33=經(jīng)間期出血,34=帶下黃,35=脈濡,36=帶下量多,37=經(jīng)期乳胸作脹,41=赤帶,44=月經(jīng)后期,46=舌黯,53=經(jīng)色黯。輸入過(guò)程中,設(shè)置刪除因子=0.15,得到癥狀-證素的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu) DAG圖如圖 1所示:痛,6=脈弦,2=脘腹作脹,4=舌紅,10=舌苔膩,35=脈濡,15=月經(jīng)量多,8=便秘。

論治部分 方劑智能分析程序(CPIAS)是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)知識(shí)作為推理規(guī)則介入中醫(yī)方劑進(jìn)行量化分析的支持系統(tǒng),該系統(tǒng)研發(fā)試驗(yàn)過(guò)程中通過(guò)對(duì)實(shí)時(shí)記錄醫(yī)案、文獻(xiàn)醫(yī)案、經(jīng)典方劑的測(cè)試與分析,結(jié)果表明對(duì)以上個(gè)案分析的吻合率達(dá)分別達(dá) 90%、97%、98%。[3]結(jié)合沈仲理教授經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)研究和貝葉斯網(wǎng)絡(luò)研究結(jié)果分類篩選病例,將原始病案依照表錄入方劑智能分析程序,批量處理數(shù)據(jù),以圖表形式直觀列出對(duì)治療子宮肌瘤用藥的研究。沈仲理教授用藥在 14～20味之間,所以研究者將方劑智能分析程序相對(duì)藥量批量處理后色生成的前14味藥以圖表形式列出,表示該20味藥在相應(yīng)分類下對(duì)方劑功效貢獻(xiàn)度最大。

氣滯型:本研究中,氣滯為主要證素的病例共有31診次,該型子宮肌瘤病例的所用藥物中,對(duì)方劑功效貢獻(xiàn)度最大的 14味中藥如下圖:

圖1 癥狀-證素的 DAG圖

血瘀型:本研究中,血瘀為主要證素的病例共有34診次,該型子宮肌瘤病例的所用藥物中,對(duì)方劑功效貢獻(xiàn)度最大的 14味中藥如下圖:

最后得到 3個(gè)證素的主要癥狀如下:

證素1=氣滯,主要癥狀:3=脘腹隱痛,1=月經(jīng)先期,6=脈弦,2=脘腹作脹,4=舌紅,10=舌苔膩,8=便秘,15=月經(jīng)量多,37=經(jīng)期乳胸作脹。

證素2=血瘀,主要癥狀:1=月經(jīng)先期,6=脈弦,3=脘腹隱痛,16=月經(jīng)夾有血塊,15=月經(jīng)量多,4=舌紅,2=脘腹作脹,23=痛經(jīng),35脈濡。

證素3=痰濕,主要癥狀:1=月經(jīng)先期,3=脘腹隱

痰濕型:本研究中,血瘀為主要證素的病例共有35診次,該型子宮肌瘤病例的所用藥物中,對(duì)方劑功效貢獻(xiàn)度最大的 14味中藥如下圖:

研究結(jié)果 1辨證 通過(guò)貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析癥狀-證素之間的關(guān)系,得出三型的主要證候如表1,所示:

表1 主要癥候表

2 論治 將 64例 100診次的用藥輸入方劑智能分析程序,得出三型的主要藥物如表2所示:

表2 主要藥物表

討 論 數(shù)據(jù)挖掘數(shù)據(jù)挖掘是人工智能和數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)交叉融合而興起的邊緣學(xué)科,將數(shù)據(jù)挖掘和中醫(yī)學(xué)兩種學(xué)科交叉,用于揭示中醫(yī)專家的辨證論治規(guī)律,探討名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承方法,具有十分廣闊的前景。貝葉斯網(wǎng)絡(luò)和方劑智能分析程序是其中引人注目的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)。將兩者用于中醫(yī)辨證論治模型的構(gòu)建,可以有效處理其中的不確定信息,把具有整體性、動(dòng)態(tài)性、復(fù)雜性、模糊性等特點(diǎn)的中醫(yī)辨證論治理論變成較易理解的圖形與數(shù)據(jù),便于總結(jié)歸納辨證論治規(guī)律[4]。其符合中醫(yī)辨證論治的思維原則,其推理判斷結(jié)果與專家經(jīng)驗(yàn)有很高的吻合性。通過(guò)本次研究,進(jìn)一步驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。可以說(shuō),數(shù)據(jù)挖掘方法的應(yīng)用是中醫(yī)自 19世紀(jì)初以來(lái)繼“廢醫(yī)存藥”思想、“回歸”思想、“中西醫(yī)結(jié)合”思想之后的第四條道路[5]。

沈仲理教授治療子宮肌瘤的診治規(guī)律注重正本清源,扶正以祛邪:子宮肌瘤的形成非一日之疾,治療子宮肌瘤難以立時(shí)收功,長(zhǎng)期服用化瘀之品,難免損傷脾胃之氣。如若不顧脾胃之氣,使其運(yùn)化無(wú)力,統(tǒng)血失司,從而使氣血瘀滯,痰濕阻滯之加重。因此,顧護(hù)脾胃之氣是取得消瘤成效的保證。研究結(jié)果顯示各型主要藥物中,均不乏和胃健脾之品,其中,氣滯型及痰濕型均以白術(shù)健脾化濕;血瘀型及痰濕型均以黃精和胃健脾;氣滯型另有黨參健脾益氣。在個(gè)案中,也常常加入山藥、竹茹、半夏、陳皮等健脾理氣之品以扶正。

擅用化瘀軟堅(jiān),立方側(cè)重清化:分析結(jié)果可知,脈弦、腹脹痛,以及月經(jīng)先期、舌紅是三證相同的主要證候,而前二者為瘀證的重要表現(xiàn),后二者為熱證的重要表現(xiàn)。由此可見(jiàn)在子宮肌瘤病例中,瘀、熱為比較常見(jiàn)的證素,沈仲理教授認(rèn)為瘕病久,血結(jié)化燥 ,必致化熱化火傷津,耗傷氣血而致氣血愈加虛弱的各種變化,如再用溫化,必致血去過(guò)多,故沈教授一改治療瘕用溫散化瘀的常用治法,其立方側(cè)重于清化,擅以活血化瘀、清熱軟堅(jiān)法。因此,在治療藥物中,都有三棱、莪術(shù)、丹參活血化瘀,半枝蓮、蚤休清熱解毒,恰對(duì)應(yīng)解決了辨證之中瘀、熱二證常見(jiàn)的現(xiàn)象。除此五味藥之外,氣滯證另有雞血藤、川芎活血;血瘀證另有生地、花蕊石、五靈脂活血,蛇莓、鬼箭羽清熱;痰濕證另有生地活血,海藻、蛇莓、鬼箭羽清熱。可見(jiàn)沈仲理從辨證到論治,清熱化瘀之法貫穿始終。

消瘤注重漸消緩散:子宮肌瘤臨床多用化瘀軟堅(jiān)法,而肌瘤往往臨床表現(xiàn)月經(jīng)量多,因此,沈教授在治療子宮肌瘤時(shí),提出了“止血不留瘀,化瘀不動(dòng)血”的原則,從方劑智能分析軟件分析得出,沈老師消瘤幾乎不用蟲(chóng)類藥,正是遵循了這一宗旨,他提出蟲(chóng)類藥物雖破血逐瘀、散結(jié)消癥功效較佳,但均有破血通經(jīng)、引起經(jīng)量增多,亦即化瘀動(dòng)血之弊。顯然和以經(jīng)行崩沖、經(jīng)期延長(zhǎng)為主癥的子宮肌瘤大相徑庭。故沈教授治療子宮肌瘤采用了漸消緩散的治法。正因?yàn)樽訉m肌瘤的形成是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,如用猛劑急攻,則積未消而正已傷,若一味攻伐,易犯虛虛之戒,故用漸消緩散之品,使之軟堅(jiān)散結(jié)而不傷正為上策。

[1] 須義貞.子宮肌瘤的診治 [J].岳陽(yáng)醫(yī)家風(fēng)采錄婦科名家沈仲理,2008:135.

[2] 劉曉峰.中醫(yī)處方智能分析系統(tǒng)的研究與實(shí)踐[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2007,14(10):97.

[3] 王 波,張 斌,魏偉杰,等.面向中醫(yī)規(guī)范的交互式數(shù)據(jù)挖掘框架 [J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2006,8(1):24-30.

[4] 曲 淼.貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型在中醫(yī)證候研究中的應(yīng)用[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊 2008,26(7):1497.

[5] 王瑞祥.芻議中醫(yī)發(fā)展的第四條道路 [J].中醫(yī)藥信息,2007,24(1):6-7.

[6] 梁玉英,黃月華.軟堅(jiān)散結(jié)沖劑治療子宮肌瘤 42例[J].陜西中醫(yī),2006,27(6):677-678.