王斌梁 曾昭沖 劉娟 張宏偉 陳君雪

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放療科,*普外科,上海 200032)

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 保乳手術(shù)組 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：臨床I～I(xiàn)IIa期原發(fā)性乳腺癌;經(jīng)B超及鉬靶X線攝片檢查為單發(fā)腫瘤病灶、邊界清楚、乳房?jī)?nèi)無(wú)鈣化灶;腫瘤和乳房比例適當(dāng);手術(shù)切緣陰性;無(wú)胸部放射治療史;無(wú)膠原疾病病史;非妊娠期乳腺癌;估計(jì)能順利完成放射治療;有完整隨訪資料;患者同意保乳治療。

1.1.2 非保乳組(改良根治術(shù)組) 行改良根治術(shù)后患者作為非保乳組(選擇病例者事前不知隨訪結(jié)果)。根據(jù)腫塊大小、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、雌激素孕激素受體狀態(tài)、發(fā)病年齡、腫瘤位置、HER-2蛋白表達(dá)水平、病理分型、治療模式8個(gè)變量對(duì)保乳手術(shù)患者和改良根治術(shù)的患者進(jìn)行匹配分組,兩組齊同可比。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：臨床I～I(xiàn)IIa期原發(fā)性乳腺癌;B超及鉬靶X線攝片檢查診斷為單發(fā)腫瘤病灶或雖為多原發(fā)腫瘤但局限于乳腺同一象限;非妊娠期乳腺癌;有完整隨訪資料。

1.2 患者一般情況

1.2.1 保乳組139例均為女性,年齡29～79歲,中位年齡 48歲。按 2002年美國(guó)癌癥研究聯(lián)合會(huì)(AJCC)乳腺癌 TNM 分期 ：I期 57例,占 41.0%;II期66例,占47.5%;IIIa期 16例,占11.5%。其他一般資料見(jiàn)表1。

1.2.2 非保乳組為有一定的保乳條件,但由于患者拒絕保乳手術(shù),或其有保乳手術(shù)的內(nèi)科禁忌證等原因而改行改良根治術(shù)的女性病例,共88例,年齡29～80歲,中位年齡52歲。按2002年AJCC乳腺癌TNM 分期：I期患者 18例,占 20.5%;II期 57例,占64.7%;IIIa期13例,占14.8%。其他一般資料見(jiàn)表1。兩組患者的一般情況均無(wú)顯著的差異。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù) 139例保乳手術(shù)患者中,行局部切除術(shù)84例,占60.4%;1/4象限切除55例,占39.6%。患側(cè)腋淋巴結(jié)均行清掃術(shù)。所有患者術(shù)后均進(jìn)行放療。

該運(yùn)營(yíng)模式的缺點(diǎn)是：①增加乘客的換乘次數(shù)、換乘距離和換乘時(shí)間，換乘客流服務(wù)水平較低；②需要增加換乘車(chē)站，即增加占用道路資源；③對(duì)客流的變化適應(yīng)性不高；④資源共享性差，配屬車(chē)輛增多。

另選擇尚有一定的保乳條件,但由于患者拒絕保乳手術(shù),或其有保乳手術(shù)的內(nèi)科禁忌證等原因而改行改良根治術(shù)的88例患者作為對(duì)照,兩組患者的一般情況均無(wú)顯著差異(表1)。

接受改良根治術(shù)的88例患者中,因腫塊較大或位于內(nèi)側(cè)象限、腋窩淋巴結(jié)術(shù)后檢測(cè)陽(yáng)性等原因,有36例術(shù)后接受放射治療。

1.3.2 化療及內(nèi)分泌治療 保乳組中有129例患者術(shù)后應(yīng)用化療。I期、II期患者應(yīng)用CEF化療方案,III期采用紫杉醇+表阿霉素化療方案。而非保乳組中有77例患者接受化療(方案同上)。CEF方案為：環(huán)磷酰胺500 mg?m2IV,d1;表阿霉素75 mg?m2IV,d1;5-氟尿嘧啶 500 mg?m2IV,d1。21 d為1個(gè)周期,共計(jì)6個(gè)周期。紫杉醇+表阿霉素方案為：表阿霉素100 mg?m2IV,d1;紫杉醇175 mg?m2IV,dl。21 d為1個(gè)周期,共計(jì)6個(gè)周期。

表1 保乳組與非保乳組一般情況比較(例)

ER(+)和(或)PR(+)的患者接受內(nèi)分泌治療。一般絕經(jīng)后患者大多口服芳香化酶抑制劑(來(lái)曲唑2.5 mg或阿那曲唑1 mg,每日1次);其余患者口服雌激素受體拮抗劑(三苯氧胺10 mg,每日2次或托瑞米芬60 mg,每日1次)。共用5年。

1.3.3 術(shù)后放療 保乳組在保乳手術(shù)后2～20周開(kāi)始放射治療。使用MED-T EC乳房托架,患者仰臥,患側(cè)上肢上舉,頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。照射野的設(shè)置：(1)患側(cè)乳房 使用雙側(cè)切線野等中心照射,SAD=100 cm。正中線與患側(cè)腋中線各放置鉛條,轉(zhuǎn)動(dòng)模擬機(jī)機(jī)架,使照射野中線(半野切線照射)與二鉛條重合以減少肺的照射,此時(shí)的機(jī)架角即為切線野照射時(shí)的內(nèi)外入射角。如腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限,行正中線偏健側(cè)2 cm與患側(cè)腋中線連線平面以上之胸壁及乳房的切線照射;如腫瘤位于乳頭,則取正中線偏健側(cè)1 cm與患側(cè)腋中線連線平面;如腫瘤位于外側(cè)象限,取正中線與患側(cè)腋中線連線平面。照射野上界為患側(cè)鎖骨頭下緣,下達(dá)乳房皺襞下2 cm,大小為17 cm×5.0 cm至22 cm×8.5 cm。雙側(cè)切線野各加15°楔形濾片使照射區(qū)內(nèi)劑量分布均勻。(2)患側(cè)鎖骨上野 下接乳房切線野上界,內(nèi)達(dá)胸鎖乳突肌內(nèi)緣,上界為環(huán)甲膜水平,外界避開(kāi)肱骨頭。采用半束照射以減少其與乳房切線野的重疊,源皮距SSD=100 cm。如腫瘤位于乳房上極,手術(shù)切口上不予分野,或劃入鎖骨上野,或歸乳房切線野。除所有導(dǎo)管原位癌及10例浸潤(rùn)癌未照射鎖骨上外,其他患者皆進(jìn)行了此野的照射。直線加速器放療劑量：乳房切線野給6MV X線46～50 Gy/23～25次(平均劑量49.4 Gy)后,再在手術(shù)瘢痕區(qū)域,即原發(fā)腫瘤的瘤床部位追加電子束照射,9MeV電子束 10 Gy/5次。鎖骨上野給6MV X線30 Gy/15次后,改為相同位置及大小照射野的電子束照射,給9MeV 20 Gy/10次。照射靶區(qū)劑量為200 cGy/次,常規(guī)分割5次/周,共照射38～54 d。全部患者均順利完成放療計(jì)劃。

改良根治術(shù)后行放療的36例患者中,有20例行常規(guī)患側(cè)鎖骨上野(大小為7 cm×10 cm至12 cm×12 cm,表面置1 cm蠟塊)及內(nèi)乳野照射(大小為11 cm×5 cm至17.5 cm×6 cm),源皮距SSD=100 cm,給6MV X線30 Gy/15次后改電子束照射,給9MeV 20 Gy/10次。另外16例行患側(cè)胸壁及鎖骨上野照射,照射技術(shù)同保乳術(shù)后放療(同樣不單獨(dú)設(shè)內(nèi)乳野照射),但原發(fā)腫瘤部位不補(bǔ)充電子束劑量。36例患者亦順利完成放療計(jì)劃。

1.4 療效評(píng)價(jià) 以手術(shù)日期為隨訪的起始時(shí)點(diǎn)。放療結(jié)束后,每3個(gè)月門(mén)診隨訪,內(nèi)容包括體格檢查、輔助檢查(例如B 超、胸X 線片、CT、ECT等)以了解患者的放療不良反應(yīng)(根據(jù)RTOG標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定并分級(jí))、有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、病死及病死原因。2年后,每半年隨訪1次。

美觀效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照Rose的方法來(lái)評(píng)定。優(yōu)：患側(cè)乳房與對(duì)側(cè)乳房基本一致;良：患側(cè)乳房與對(duì)側(cè)乳房基本對(duì)稱,但略呈厚韌感;一般：患側(cè)乳房大小明顯不同于對(duì)側(cè),但無(wú)明顯水腫攣縮及變硬;差：患側(cè)乳房攣縮變硬。

1.5 結(jié)果分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用Kaplan-Meier方法進(jìn)行生存率的計(jì)算,Log-rank法進(jìn)行差異檢驗(yàn)。各指標(biāo)的相關(guān)性分析采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 保乳組與非保乳組(改良根治組)療效對(duì)比至2008年9月,無(wú)失訪患者,隨訪期8～90個(gè)月(中位隨訪期48個(gè)月)。保乳組有1例出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及多發(fā)骨轉(zhuǎn)移,因多發(fā)骨轉(zhuǎn)移死亡(隨訪期14個(gè)月),另有1例出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)(非原腫瘤部位),2例出現(xiàn)內(nèi)乳復(fù)發(fā),另有1例鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。改良根治術(shù)組88例患者中,有2例因多發(fā)骨轉(zhuǎn)移而死亡(隨訪期23～25個(gè)月),1例內(nèi)乳復(fù)發(fā),3例胸壁復(fù)發(fā),1例出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(均經(jīng)CT、ECT證實(shí))。保乳組局部復(fù)發(fā)率為2.2%(3/139),非保乳組局部復(fù)發(fā)率為4.5%(4/88),兩組無(wú)顯著差異(χ2值=1.03,P=0.29)。兩組的生存時(shí)間及無(wú)病生存時(shí)間見(jiàn)圖 1、圖2。

2.2 保乳組美容效果及2組的不良反應(yīng) 保乳組139例患者中,美容效果達(dá)到優(yōu)有 118例(占84.9%),良有 8例(占 5.8%),一般有 13例(占9.4%,主要為手術(shù)切除較多引起)。滿意率(優(yōu)+良)達(dá)90.6%。保乳組放療期間及放療后的不良反應(yīng)見(jiàn)表2、表3。不良反應(yīng)經(jīng)放療時(shí)及放療后對(duì)癥處理均治愈或好轉(zhuǎn),未影響放療計(jì)劃的順利進(jìn)行。放療結(jié)束1個(gè)月后,有2例出現(xiàn)放射性肺炎(I級(jí)),表現(xiàn)為輕度干咳,未用藥物治療,2～4個(gè)月后癥狀消失。隨訪至今無(wú)皮膚和軟組織壞死、乳房及上肢水腫、心臟損害、肺纖維化等并發(fā)癥。非保乳組的皮膚不良反應(yīng)與保乳組無(wú)明顯差別(P＞0.05),見(jiàn)表4。但在非保乳組中,2例發(fā)生患側(cè)上肢水腫(均預(yù)防性照射過(guò)腋下),3例出現(xiàn)放射性肺炎(I級(jí)),1例出現(xiàn)心臟不良反應(yīng),7例出現(xiàn)放射性食管炎(I級(jí))。

表2 保乳術(shù)后放療組的急性不良反應(yīng)[例(%)]

表3 保乳術(shù)后放療組的遲發(fā)性不良反應(yīng)[例(%)]

表4 保乳組與非保乳組皮膚不良反應(yīng)比較(例)

3 討 論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7%～10%[1]。自20世紀(jì)70年代末起,其發(fā)病率一直位居女性惡性腫瘤的首位,并以每年2%的速度遞增。人們逐漸認(rèn)識(shí)到,單純擴(kuò)大手術(shù)切除范圍并不能取得更好的療效。同時(shí),許多婦女在接受治療的同時(shí)希望在治療后能盡可能的保持乳房的外形和功能,對(duì)治療提出了更高的要求,隨著放療設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)步,逐漸形成乳腺癌保乳治療(breast-conserving therapy,BCT)模式,即保乳手術(shù)(區(qū)段、象限或腫物切除伴腋窩淋巴結(jié)清掃)和術(shù)后放療(全乳照射加瘤床增量照射)。國(guó)外多中心隨機(jī)研究結(jié)果顯示,經(jīng)長(zhǎng)期隨訪觀察,保留乳房手術(shù)配合術(shù)后放療與傳統(tǒng)根治性乳房切除手術(shù)比較,無(wú)論是無(wú)病生存率還是總生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2-4]。在不影響生存率和復(fù)發(fā)率的前提下,保乳手術(shù)縮小了手術(shù)范圍,改善了形體效果,保持了上肢功能,提高了生活質(zhì)量。保留乳房的綜合治療已成為目前治療早期乳腺癌的主要方法之一。

我科實(shí)踐證明,全乳放療50 Gy后,在包括瘢痕外2 cm的瘤床區(qū)域予電子束照射10 Gy即可達(dá)到滿意的療效。

我們隨訪的保乳組患者,放療后均未出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)域復(fù)發(fā),亦未出現(xiàn)放療引起的心血管病變和遲發(fā)性肺損傷。說(shuō)明保乳術(shù)后放療不單獨(dú)設(shè)內(nèi)乳野照射是可行的,同時(shí)對(duì)減少放療的并發(fā)癥也有好處。

本研究結(jié)果顯示,保乳組患者的美容效果滿意率達(dá)90.6%,55.4%的放療不良反應(yīng)為皮膚紅斑或干性脫落,17.3%為皮膚濕性脫落,僅2例出現(xiàn)放射性肺炎。

總之,早期乳腺癌患者行保乳綜合療法安全、可靠,并發(fā)癥發(fā)生率低,美容效果滿意,可保全患者的生理功能和社會(huì)心理狀態(tài),提高其生活質(zhì)量。目前,保乳術(shù)的障礙主要來(lái)自醫(yī)患的心理,故在有相應(yīng)放療設(shè)備及技術(shù)條件的醫(yī)院,應(yīng)予以大力推廣。同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)其他治療(化療,內(nèi)分泌治療等),以減少腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

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