孫新芬 王涌 駱肖群 嚴(yán)淑賢 方麗 廖康煌

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科,*超聲科,上海 200040)

結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis,TS)是一種少見的常染色體顯性遺傳神經(jīng)皮膚綜合征,發(fā)病率約為0.01%,可累及全身多個系統(tǒng)器官,如皮膚、腦、心、肺、肝、腎等[1],腹部臟器中最常發(fā)生病變的是腎臟,其次是肝臟。本研究通過總結(jié)112例結(jié)節(jié)性硬化癥患者的腹部超聲表現(xiàn)的特點,探討腹部超聲檢查在結(jié)節(jié)性硬化癥診斷和隨訪中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1995年1月—2009年10月明確診斷為TS并行腹部B超檢查的患者112例,所有患者符合美國國立衛(wèi)生研究院共識會議(National Institutes of Health Consensus Conference)關(guān)于結(jié)節(jié)性硬化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。病例來源于本院皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、頜面外科、泌尿科門診和住院患者。

1.2 臨床癥狀

1.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 112例患者中43例(38.4%)有癲癇,18例(16.1%)有智力低下,5例(4.5%)有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。

1.2.2 皮膚表現(xiàn) 112例患者105例(93.8%)有特征性的皮膚表現(xiàn),其中102例(91.1%)有面部血管纖維瘤、25例(22.3%)有前額纖維斑塊、70例(62.5%)有鯊革樣皮疹、26例(23.2%)有甲周纖維瘤。

1.2.3 腹部癥狀 2例有腰酸腹部腫塊表現(xiàn)。6例偶有腰腹部脹痛不適,但沒有引起注意。

1.2.4 其他癥狀 2例因腎臟錯構(gòu)瘤破裂出血導(dǎo)致失血性休克就診,2例有血尿,1例腎臟功能減退、高血壓引起頭暈、雙下肢浮腫。

1.3 方法 腹部B超檢查采用百勝AU5、SonolineG50、Toshiba550超聲診斷儀,凸陣探頭3～5 MHz。囑患者平臥位、側(cè)臥位、俯臥位,取到肝臟、腎臟最清晰的圖像,發(fā)現(xiàn)病灶即記錄位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、周邊及內(nèi)部回聲特征、有無聲暈。對病灶進(jìn)行多切面掃查,移動探頭直到最佳圖像。

2 結(jié) 果

2.1 腎臟病變 112例患者中,B超發(fā)現(xiàn)腎臟病變65例(58.0%),肝臟病變23例(20.5%),其中累及雙側(cè)腎臟46例,累及一側(cè)腎臟19例(右腎12例,左腎7例),腎錯構(gòu)瘤54例,腎囊腫20例,腎臟多發(fā)鈣化灶6例(其中3例和腎囊腫或腎臟錯構(gòu)瘤并發(fā))。15歲以上的年齡組腎臟病變的發(fā)生率(69.1%)高于15歲以下年齡組(47.4%),P＜0.05。

2.1.1 腎臟錯構(gòu)瘤 腎錯構(gòu)瘤54例中,雙腎累及38例,一側(cè)腎臟累及 16例(右腎 8例,左腎8例),單發(fā)7例,多發(fā) 47例。錯構(gòu)瘤最小的 5 mm×7 mm,最大的94 mm×65 mm。聲像圖表現(xiàn)：腎實質(zhì)內(nèi)探及圓形或橢圓形、邊界清晰、內(nèi)部均勻性高回聲區(qū)(圖1a),或呈結(jié)構(gòu)粗亂不清的高回聲區(qū)(圖1b)。10例內(nèi)部呈層狀分布似洋蔥切面狀改變(圖1c)。小的錯構(gòu)瘤腎臟外形無改變,腫瘤較大的患腎輪廓增大,局部隆起,腎臟外形變形,腎竇受壓偏移。腫瘤出血壞死時,內(nèi)顯示低回聲區(qū)(圖1d)。

2.1.2 腎囊腫 20例腎囊腫中,雙側(cè)腎臟累及11例,一側(cè)腎臟累及9例(右腎7例,左腎2例),12例是由腎錯構(gòu)瘤并發(fā)的,最小的腎囊腫直徑4mm。單發(fā)5例,多發(fā)15例,聲像圖表現(xiàn)：單個或多個圓球狀或橢圓球狀無回聲區(qū),后方回聲明顯,邊側(cè)聲影明顯增強(圖2a)。3例有多囊腎表現(xiàn),聲像圖表現(xiàn)：腎臟體積增大,外表欠光滑,多個大小不等、互不相通的無回聲區(qū),后方回聲增強。(圖2b)。

2.2 肝臟病變 23例肝臟病變中,單發(fā)結(jié)節(jié)11例,多發(fā)結(jié)節(jié)12例,結(jié)節(jié)最小的4 mm×5 mm,最大的32 mm×28 mm。其中21例伴有腎臟病變。聲像圖表現(xiàn)：圓形或橢圓形均質(zhì)高回聲區(qū),邊界清楚(圖3a、3b),B超診斷考慮血管瘤。2例有多發(fā)性鈣化灶,均伴有肝臟結(jié)節(jié)。

2.3 隨訪 6例患者1～2年隨訪1次,隨訪了3～8年,發(fā)現(xiàn)患者腎臟錯構(gòu)瘤大小隨年齡增加逐漸增大,其中1例有肝臟結(jié)節(jié)者,其大小無明顯變化。

圖3 肝臟結(jié)節(jié)超聲聲像圖 (a.肝臟單發(fā)結(jié)節(jié)：單個邊界清楚的均質(zhì)高回聲.b.肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)：多個圓形或橢圓形高回聲,邊界清楚。)

3 討 論

TS是錯構(gòu)瘤和組織構(gòu)成缺陷為特征的系統(tǒng)性疾病,可累及全身多個系統(tǒng)器官,如腦部室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、肝腎AML、腎囊腫、肺淋巴管平滑肌脂瘤、心臟橫紋肌瘤、皮膚結(jié)締組織的增生、視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤、錯構(gòu)瘤性直腸息肉、骨硬化和骨囊腫等,根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院共識會議(National Institutes of Health Consensus Conference)關(guān)于結(jié)節(jié)性硬化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),腎臟AML是1個主要癥狀,非腎性錯構(gòu)瘤和多發(fā)性腎囊腫是2個次要癥狀[3],而這些表現(xiàn)均可以通過B超檢查發(fā)現(xiàn),既有很高的敏感性也有一定的特異性,而且檢查費用低、無創(chuàng)傷、方便、快捷,對于可疑為 TS的患者可以作為一項輔助檢查,國外有報道[4]在患者懷孕時B超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟損害而確診TS的。

本組112例患者B超發(fā)現(xiàn)有腎臟病變65例,然而97例患者是在本科第1次進(jìn)行B超檢查。許多患者即使早已明確診斷為TS的,也沒有做過B超檢查。有些患者是癥狀出現(xiàn)后再檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤已經(jīng)很大,需部分腎臟或單側(cè)腎臟切除治療,影響了患者的預(yù)后。事實上,由于TS的皮膚損害發(fā)生早而且容易發(fā)現(xiàn),患者常常因為影響美容而就診,其皮膚表現(xiàn)在臨床上又很有特征性,使得很多TS患者在皮膚科得到確診。然而由于該病少見,容易誤診[5],加之許多醫(yī)師不了解該病的多系統(tǒng)的表現(xiàn),導(dǎo)致有些患者即使確診后也未作進(jìn)一步檢查,無法及時發(fā)現(xiàn)患者的內(nèi)臟病變。因此,腹部B超對于已經(jīng)確診為 TS的患者仍然很有價值,可以及早發(fā)現(xiàn)患者的腹部病變。鑒于15歲以上的年齡組腎臟病變的發(fā)生率高于15歲以下年齡組,對于15歲以上的TS患者更需要進(jìn)行腹部B超的檢查。

本組23例(20.5%)有肝臟病變,表現(xiàn)為肝臟單發(fā)或多發(fā)高回聲結(jié)節(jié),B超診斷考慮血管瘤,由于血管瘤不宜進(jìn)行穿刺,而且腫瘤較小,考慮良性病變無手術(shù)指征,無法取得病理來明確診斷,但這些結(jié)節(jié)往往和腎臟病變并發(fā),在B超上的回聲和腎臟錯構(gòu)瘤相似,其中2例CT檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)中有脂肪成分診斷為AML,同時基于本病多器官錯構(gòu)瘤的特征,考慮肝錯構(gòu)瘤可能更大。盡管B超在診斷的敏感性和特異性方面不及CT或磁共振成像(MRI),但由于B超具有價格便宜、無創(chuàng)、方便、快捷的優(yōu)點,可以成為TS患者的常規(guī)檢查方法,在B超診斷困難時可再進(jìn)一步作CT或MRI檢查。此外,值得注意的是,本組B超發(fā)現(xiàn)TS患者腎臟和肝臟多發(fā)鈣化灶往往和肝腎錯構(gòu)瘤合并,因此 TS的肝腎鈣化灶和肝腎錯構(gòu)瘤之間的關(guān)系也值得進(jìn)一步研究,而TS腦部的室管膜下多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)可以發(fā)展成室管膜下巨細(xì)胞星型細(xì)胞瘤[6]。

腎臟AML和腎囊腫會隨著患者年齡增長而體積增大,數(shù)目增多[2]。本組6例患者1～2年隨訪1次,腫瘤也是逐漸變大。此外,TS的腎臟血管平滑肌脂肪瘤和腎囊腫均有增加腎癌的危險,故早期發(fā)現(xiàn)TS的腎臟病變,定期隨訪,這對改善患者的預(yù)后有重要意義[1]。

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5 孫新芬,嚴(yán)淑賢,陳連軍,等.結(jié)節(jié)性硬化癥98例臨床表現(xiàn)對診斷的意義[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2009,23(5)：285-287.

6 Buccoliero AM,Franchi A,Castiglione F,et al.Subependy mal giant cell astrocytoma(SEGA)：Is it an astrocytoma?Morphological,immunohistochemical and ultrastructural study[J].Neuropathology,2008,29(1)：25-30.