俞立英 李鳳波 盛乾斌 張珂

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院口腔科,上海 200040)

后牙冠根完全縱折是一種危害嚴(yán)重的非齲性疾病,它同時累及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙髓腔、牙骨質(zhì),可引起劇烈疼痛、牙齦腫脹、牙松動,形成局部較深的牙周袋導(dǎo)致無法咀嚼,就診時縱折牙多被建議拔除。近幾年,隨著材料學(xué)的發(fā)展、臨床醫(yī)師技術(shù)的提高,以及縱折牙黏結(jié)再植治療方法的不斷完善,很多原來建議拔除的患牙得以保存,這對恢復(fù)咀嚼功能、維持牙列完整,保持患者良好的生活質(zhì)量都有一定的積極意義[1-2]。

我科自2001年以來,采用黏結(jié)再植術(shù)治療縱折后牙249顆,經(jīng)7年的隨訪,其中術(shù)后脫落牙36顆。本研究分別從脫落時間、生活習(xí)慣、X線檢查結(jié)果及綜合因素等方面進(jìn)行分析,總結(jié)縱折牙再植后脫落的原因,以提高縱折后牙黏結(jié)再植的治療效果,延長再植牙的保存和使用時間。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集249例2001—2007年在我院口腔科門診完成縱折后牙黏結(jié)再植術(shù)患者的臨床資料。患者入選條件：完全縱折后牙;牙根牙體完整;牙槽骨吸收≤根長1/2,松動度≤Ⅱ°;全身情況良好并能定期隨訪者。

1.2 材料和設(shè)備 0.9%氯化鈉液、Clearfil SE Bond牙本質(zhì)黏結(jié)劑和處理劑、Clearfil復(fù)合樹脂、根管治療材料設(shè)備、牙周塞治劑等。

1.3 治療方法 常規(guī)消毒麻醉術(shù)后,完整拔出縱折后牙。經(jīng)Clearfil SE Bond牙本質(zhì)黏結(jié)劑復(fù)合樹脂黏結(jié)折裂牙體降低咬合后,浸泡在0.9%氯化鈉液中備用。牙槽窩處理后將牙再植入牙槽窩,從頰側(cè)牙齦經(jīng)牙冠與舌側(cè)牙齦縫合,上牙周塞治劑。術(shù)后2周拆線。2個月后復(fù)查、經(jīng)檢查無牙體和牙周炎癥、無叩痛、松動度＜1度、咀嚼功能良好的再植牙,常規(guī)全冠修復(fù)。術(shù)后定期隨訪,每年1次作臨床檢查、X線牙片、資料存檔,評價患牙保存效果。

1.4 隨訪資料 到2007年共隨訪到200顆再植牙,隨訪率為80.3%。36顆縱折后牙脫落,其中前磨牙12顆,磨牙24顆。半年脫落6顆,1年脫落1顆,2年脫落6顆,3年脫落7顆,4年脫落8顆,5年脫落3顆,6年脫落4顆,7年脫落1顆。

2 結(jié) 果

我科于2001～2007年采用黏結(jié)再植術(shù)治療冠根縱折牙共249顆,共隨訪到黏結(jié)再植后脫落牙36顆。牙脫落的時間平均為2.5年,最短保存時間為0.5年,最長為7年。

隨訪至第4年脫落牙數(shù)最多,為8顆;其次為第3年,為7顆,其脫落的牙數(shù)占脫落總數(shù)的41.7%,牙脫落時間見表1。牙脫落可能的影響因素為：咬硬物(11%),吸煙(22%),口腔衛(wèi)生不良(17%),夜磨牙(6%),咬合關(guān)系不良(11%),冠折(22%),或冠根折(11%)。再植牙在第3年受到這些因素的影響最大。脫落牙中有16顆牙發(fā)生牙槽骨廣泛吸收,第1磨牙的牙槽骨廣泛骨吸收尤為顯著。垂直型吸收尤其多見,脫落牙與骨吸收類型見圖1。

表1 36顆牙脫落的時間與牙位

圖1 脫落牙X線檢查結(jié)果分析

3 討 論

黏結(jié)再植術(shù)后牙脫落的原因主要有兩方面：(1)牙再植后,最理想的愈合方式為牙周膜愈合[3],有些牙再植后無牙周膜愈合,它是以骨性或纖維性愈合,再植牙無臨床癥狀,因此患牙再植后短時間內(nèi)可以正常進(jìn)行咀嚼。但是從影像學(xué)和組織學(xué)上來講,患牙并未達(dá)到真正的痊愈,牙周骨組織改建并未完全完成。因此對患牙來講,正常的咀嚼就變成過度使用,受到咀嚼壓力和口腔環(huán)境的影響,很容易再發(fā)生炎癥反應(yīng),因此會在再植幾年后發(fā)生問題,導(dǎo)致脫落[4]。(2)造成牙齒脫落的因素對再植牙第3年脫落的影響最大。因為這些因素作用效果與時間有關(guān),隨著時間延長逐漸積累,達(dá)到一定程度后才產(chǎn)生破壞效果,短期內(nèi)很難觀察到它們對再植牙的影響。

咬硬物、吸煙、口腔衛(wèi)生等生活習(xí)慣、及咬合習(xí)慣也會影響縱折后牙黏結(jié)再植的預(yù)后[5]。吸煙和咬合不良等造成冠折是牙脫落的主要原因。在隨訪病例中有吸煙史患者的8顆牙,平均3.5年脫落,這些患者均有多年的吸煙史,吸煙平均每天1包以上,最多者1天 2包。吸煙對牙周組織的破環(huán)非常明顯[6],縱折后牙黏結(jié)再植術(shù)對此類患牙療效不佳,患者有牙周病,反復(fù)牙齦紅腫,最終導(dǎo)致牙松動,自行脫落。在體外黏結(jié)過程中,牙冠破壞過大,有繼發(fā)齲;在行全冠修復(fù)中,由于牙備時過多磨削牙體組織或冠修復(fù)齦緣欠密合或牙齦萎縮,造成頸部繼發(fā)齲,本身牙體組織磨削過度,牙冠大面積樹脂充填,牙齒本身很脆弱,加上咬合力的影響很容易造成冠折,這些是造成縱折后牙黏結(jié)再植術(shù)后脫落的重要原因。脫落的36顆牙中,口腔衛(wèi)生不良引起6顆牙脫落,占16.7%。對醫(yī)護(hù)工作者來講,在適應(yīng)證的選擇方面要注意患者的吸煙病史、吸煙量等,口腔衛(wèi)生情況等各方面因素,以提高縱折后牙黏結(jié)再植的保存率。

通過對縱折后牙黏結(jié)再植牙的牙片等資料的分析,我們發(fā)現(xiàn)牙脫落與骨吸收及牙位的關(guān)系。有16顆牙發(fā)生牙槽骨廣泛吸收,第1磨牙的牙槽骨廣泛骨吸收尤為顯著。牙槽骨廣泛吸收,尤其垂直型吸收較多見,分析其原因,為拔出縱折磨牙時,拔牙有一定的困難,使用牙挺位于近遠(yuǎn)中牙槽骨的支點用力不當(dāng),在拔牙后,損傷近遠(yuǎn)中邊緣的骨組織,破壞結(jié)構(gòu),食物嵌塞引起牙槽骨的垂直性吸收,導(dǎo)致松動脫落[7]。后牙根吸收有13例,其中,根內(nèi)吸收6例,根尖吸收7例。根內(nèi)吸收原因不清楚;根尖吸收的原因可能為牙的根尖本身有吸收,在行根管治療術(shù)后未行根面處理,根尖端未封閉或封閉不良,在根尖本身有微吸收的情況下,導(dǎo)致吸收加重,肉芽組織堆積最終導(dǎo)致脫落[8]。

綜上所述,后牙縱折黏結(jié)再植術(shù)后,再植牙在第3年和第4年是牙再植成功的關(guān)鍵。在這段時間,應(yīng)養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣,定期復(fù)查可以及早發(fā)現(xiàn)問題、延長再植牙保存時間。吸煙、喜食硬物及口腔衛(wèi)生不良是造成再植牙脫落的主要影響因素,及時采取預(yù)防措施,有助于再植牙的保存。

1 吳斌,俞立英,常青,等.110例縱折后牙粘結(jié)再植治療的臨床分析及療效觀察[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2006,13(2)：312-313.

2 Hayashi M,Kinomoto Y,Takeshige F.Prognosis of intentional replantation of vertically fractured roots reconstructed with dentin-bonded resin[J].J Endod,2004,30(3)：145-148.

3 Panzarini SR,Gulinelli JL,Poi WR,et al.Treatment of root surface in delayed tooth replantation：a review of literature[J].Dent Traumatol,2008,24(3)：277-282.

4 Stewart M L,McClanahan SB.Cemental tear：a case report[J].Int Endod J,2006,39(1)：81-86.

5 Andreasen JO,A ndreasen FM,M eja＇re I,et al.Healing of 400 intra-alveolar root fractures.2.Effect of treatment factors such as treatment delay,repositioning,splinting type and period and antibiotics[J].Dent Traumatol,2004,20：203-211.

6 Kibay ashi M,Tanaka M,Nishida N,et al.Longitudinal study of the association between smoking as a periodontitis risk and salivary biomarkers related to periodontitis[J].J Periodontol,2007,78(5)：859-867.

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8 Aichelman IZ,Reidy ME,Reynolds M A.Predictability of clinical outcomes following regenerative therapy in intrabony defects[J].J Periodontol,2008,79(3)：387-393.